Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático




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SINCOPE

Ver algoritmo (pág. 177)
La causa más frecuente de síncope en la población general es el síncope vasovagal

o neurocardiogénico (NCG). El primer paso luego del diagnóstico de un síncope es

diferenciar las causas cardíacas de las no cardíacas. La mayor edad, cardiopatía

subyacente y el traumatismo asociado son factores de peor pronóstico. Si se

sospecha una causa cardíaca de síncope, o si ha habido un síncope luego de un

traumatismo importante, debe indicarse la internación.

Manejo del síncope vasovagal

Un único episodio de síncope vasovagal no requiere ningún tratamiento. Se pueden

proponer medidas no farmacológicas, como el aumento de la ingesta de sal, el uso

de medias elásticas y evitar situaciones desencadenantes como el ayuno, la

bipedestación prolongada, etc.

Manejo de la recurrencia de síncope vasovagal

Las drogas de elección en los pacientes con síncope previamente inexplicado y tilt

test positivo (síncope vasovagal) son los beta bloqueantes: atenolol 25 a 100mg

por día, o propranolol 40 a 240mg por día (ver más datos acerca de estas drogas en

Hipertensión arterial). Otros agentes posibles son los inihibidores selectivos de la

recaptación de serotonina como la fluoxetina, la paroxetina (20mg por día) y la

sertralina. El etiladrianol (efortyl ) no mostró ser efectivo.

Manejo del síncope por hipotensión ortostática

No levantarse bruscamente de la cama, usar medias elásticas, evitar estar mucho

tiempo parado, contraer los gemelos para aumentar el retorno venoso, revisar el uso

de drogas depletoras de volumen y vasodilatadores, tratar la patología subyacente

(diabetes, alcoholismo, Parkinson, drogas, etc.). Si es necesario: indicar

fludrocortisona (0.1 a 1mg por día).

Manejo del síncope de causa cardíaca

Se indica un marcapaso para los bloqueos auriculoventriculares de alto grado, las

bradicardias severas y, en raras ocasiones, los síncopes de origen vasovagal con

pausas sinusales prolongadas.

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ASMA

Definición

El asma es una enfermedad crónica con exacerbaciones agudas que se caracteriza

por presentar hiperreactividad bronquial e inflamación crónica de la mucosa

respiratoria, con crisis de obstrucción reversible de la vía aérea.

Clasificación

- Asma leve intermitente: menos de dos episodios de síntomas leves por semana,

asintomático entre los episodios de crisis, exacerbaciones leves y de corta duración,

menos de dos episodios de síntomas nocturnos por mes, no hay alteración del

crecimiento en los niños.

- Asma leve persistente: hasta dos episodios de síntomas por semana,

exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad física, menos de dos

episodios de síntomas nocturnos en el mes, no hay alteración del crecimiento en los

niños.

- Asma moderada: síntomas diarios y uso diario de beta 2 adrenérgicos, limitación

de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones, más de dos exacerbaciones

por semana, más de un episodio de síntomas nocturnos por semana, no hay

alteración del crecimiento en los niños.

- Asma severa: síntomas continuos, actividad física y cotidiana limitada,

exacerbaciones muy frecuentes, síntomas nocturnos muy frecuentes, puede haber

alteración del crecimiento en los niños.

Objetivos terapéuticos

1) Mantener al paciente asintomático y sin crisis la mayor cantidad de tiempo, y con

los menores efectos adversos, 2) Prevenir las exacerbaciones, 3) Estabilizar lo

antes posible la función pulmonar en los episodios de crisis y 4) Evitar la muerte del

paciente.

El paciente asmático y la familia deben estar educados acerca de: 1) Técnica de

administración de fármacos inhalatorios (ver al final), 2) Reconocimiento temprano

de la sintomatología y de una crisis, 3) Conductas a seguir ante el agravamiento de

la sintomatología, 4) Conductas a seguir ante cuadros infecciosos respiratorios, 5)

Conocimiento de factores desencadenantes y agravantes de los síntomas, 6)

Conocimiento básico de la función y de los efectos adversos más frecuentes de las

distintas drogas que utiliza y 7) Control de los factores desencadenantes: tabaco,

alergenos e irritantes inhalatorios, drogas, factores psicológicos personales y

familiares.

Ver algoritmo de manejo del paciente con asma estable (pág. 169)

Siempre indicar beta 2 reglados (4 a 6 veces por día) con las infecciones

respiratorias altas y considerar el uso de corticoides sistémicos si las

exacerbaciones son severas.

Medidas terapéuticas generales
Esquema de manejo farmacológico escalonado del asma estable en los niños

Es igual al del adulto, con las siguientes diferencias: a) Los beta 2 se utilizan

siempre con aerocámara con adaptador facial o nebulizador; b) En el asma leve

persistente puede usarse tanto CI como cromoglicato; c) En el asma moderada

pueden usarse CI a dosis medias solos o CI a dosis medias más un beta 2 de

acción prolongada en los niños mayores de 3 años o aminofilina y d) Aún no está

estudiado muy bien el efecto de los IRL en los niños menores de 6 años, por lo que

no se recomienda utilizarlos antes de esta edad.

Beta 2 adrenérgicos de acción corta

Indicaciones: se usan para el alivio de los síntomas. Son la droga de primera

elección en la fase aguda, por su rápido comienzo de acción y por ser los

broncodilatadores más potentes. En el asma crónica siempre deben administrarse a

demanda, según la sintomatología y la necesidad del paciente, y no en forma

reglada a intervalos fijos. En los pacientes con asma leve pueden usarse como

única droga para el control de la enfermedad. En el asma por ejercicio pueden

usarse 30 minutos antes de realizar la actividad física.

Drogas: salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol, isoetarina. Todas tienen

eficacia clínica similar a dosis equivalentes, con iguales efectos terapéuticos y

adversos. La vía inhalatoria es siempre de elección. La vía oral no se recomienda

por su absorción errática. Se pueden administrar con aerosol (con o sin

aerocámara) o con nebulizador.

Beta 2 adrenérgicos de acción prolongada

A diferencia de los beta 2 de acción corta, los beta 2 de acción prolongada se

utilizan en forma regalada: cada 12 horas para la sintomatología persistente en el

asma moderada cuando con dosis moderadas de corticoides inhalatorios no se

logró controlar la enfermedad, antes de dormir para el manejo de los síntomas

nocturnos en la fase estable o 30 minutos antes de realizar actividad física para

controlar el asma por ejercicio. No se recomienda usar beta 2 de acción prolongada

en pacientes que no utilizan corticoides inhalatorios en forma reglada. Las drogas

son salmeterol y formoterol, ambas de igual eficacia a dosis recomendadas. La

duración del efecto es de aproximadamente 12 horas.

Corticoides inhalatorios (CI)

Indicaciones: 1) Asma leve persistente (dosis bajas), 2) Asma moderada (dosis

medias) y 3) Asma severa (altas dosis). Los CI se utilizan en forma reglada. Se

utilizan por lo general dos veces al día, aunque también pueden utilizarse una vez al

dia para meh’jorar la adherencia


Corticoides sistémicos (CS)

Indicaciones: 1) Para el manejo de la crisis asmática aguda moderada y severa, 2)

Para evitar la recaída en pacientes dados de alta de la guardia, 3) Asma severa

(asociado a CI en altas dosis y a inhibidores de los leucotrienos.

Cromoglicato

Indicaciones: 1) Droga alternativa en el asma por el ejercicio, 2) Droga de

mantenimiento de primera elección (junto con los CI) en los niños ya que,

prácticamente, carece de efectos adversos.

Inhibidores de los receptores de los leucotrienos (IRL)

Estas drogas están llamadas a reemplazar a los corticoides inhalatorios y tendrían

las mismas indicaciones que ellos, aunque son ligeramente menos efectivos. La

ventaja es que se utilizan por vía oral y la desventaja es que aún no se conoce su

seguridad a largo plazo porque se usan hace muy poco tiempo. Las drogas que

están en el mercado son: montelukast, zafirlukast y pranlukast. La posología del

montelukast: adultos y mayores de 15 años: un comprimido de 10mg antes de

acostarse en una única toma diaria. Niños entre 6 y 14 años: 1 comprimido

masticable de 5mg antes de acostarse en una única toma diaria.

Técnica de administración de fármacos inhalatorios sin aerocámara: 1) Agitar

el aerosol, 2) Tomarlo entre los dedos pulgar e índice con la boquilla hacia abajo, 3)

Colocar el aerosol a 3 ó 4cm de distancia de la boca, con la boca abierta, 4) Exhalar

antes de disparar como mínimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 5)

Comenzar a inspirar por la boca y disparar coordinadamente con el inicio de la

Con el objeto de ganar control, en cualquier momento y fase de la enfermedad

se puede indicar un curso de 7 días de corticoides por vía oral. Sin embargo,

debido a los efectos adversos del uso prolongado de corticoides, hay que

utilizarlos el menor tiempo posible y a la menor dosis efectiva para controlar la

sintomatología, monitorizando las utilidades terapéuticas.
inspiración, 6) La inspiración debe ser lenta, profunda y máxima ( por lo menos 5 a 6

segundos), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiración 10

segundos, 11) Exhalar lentamente, 12) Enjuagar la boca.

Técnica de administración de fármacos inhalatorios con aerocámara: 1) Agitar

el aerosol, 2) Colocarlo en el extremo de la cámara para el aerosol, 3) Exhalar antes

de disparar como mínimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 4) Rodear

la boquilla con la boca, 5) Accionar el aerosol dentro de la aerocámara, 6) Inspirar

por la boca en forma lenta, profunda y máxima durante 5-6 segundos (1 inspiración

con aerocámara sin válvulas), 7) Llegar hasta capacidad pulmonar total, 8) Retener

la respiración 10 segundos. Exhalar lentamente, 9) Enjuagar la boca. Ventajas de la

aerocámara: aumenta la disponibilidad de droga en los que no logran coordinar el

disparo con la inhalación (ancianos o niños), disminuye la incidencia de candidiasis

oral, ronquera, tos y efectos adversos sistémicos. Se debe utilizar una cámara

espaciadora siempre que sea posible ya que simplifica y mejora la técnica de

administración. En los niños menores de 10 años no deben usarse aerosoles

inhalatorios sin cámara espaciadora.

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