Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático




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HIPERCOLESTEROLEMIA

Rastreo

Se debe realizar a: 1) Hombres entre 40 a 70 años y mujeres entre 50 a 70 años:

cada 5 años; 2) Según el juicio clínico, a personas de alto riesgo, de diferente edad o

sexo, que se aproximan a estas edades; 3) Pacientes con xantomas, o con historia

familiar de enfermedad coronaria (EC) precoz o de dislipidemia genética: una vez

durante la juventud, repetir a los 30 años y, si no hay dislipidemia, repetir cada 5

años desde los 40 años en los hombres y desde los 50 en las mujeres; 4) Diabéticos

adultos: cada 1 a 3 años, según indicación clínica y 5) A todos los pacientes con

enfermedad coronaria (EC), enfermedad arterial carotídea o vascular periférica:

anualmente.

El rastreo debe hacerse con: el dosaje del colesterol total (CT), triglicéridos (TG) y

HDL colesterol (HDL), con 12 a 14 horas de ayuno. Con estos datos puede

calcularse el valor de la lipoproteína de baja densidad o LDL = CT – (HDL - TG/5) ,

siempre que el valor de los TG sea <400mg%.

Metas terapéuticas

Dependen de la valoración del riesgo cardiovascular. Para calcular el riesgo de

desarrollar EC a 10 años se debe tener en cuenta los factores de riesgo coronario

(ver tabla).

Factores de riesgo coronario (FRC): 1) Edad: hombres 45 años, mujeres 55

años o postmenopáusicas sin tratamiento de reemplazo hormonal; 2) Historia

familiar de EC precoz en un familiar de 1° grado (hombres 55 años, mujeres 65

años); 3) Tabaquismo: fumar 1 o más cigarrillos por día en la actualidad; 4)

Hipertensión arterial: al menos 140/90 en 2 oportunidades, o tomar medicación

antihipertensiva. No incluye pacientes con terapia no farmacológica y presión

normalizada; 5) Diabetes mellitus con los siguientes criterios en 2 oportunidades:

glucemia al azar 200mg% más síntomas clínicos, glucemia en ayunas en plasma

venoso 126mg% o test de tolerancia con 2hs post 75g de glucosa 200mg%; 6)

Hipertrofia ventricular izquierda: no es considerados por todos los grupos de

expertos (sólo el TWG). Mientras la obesidad y el estilo de vida sedentaria son FRC,

su inclusión puede sobrestimar el riesgo, por lo que ningún grupo los incluye.

Quedan a criterio clínico.


Manejo

Se establecen las metas en base al riesgo y luego se indica tratamiento no

farmacológico. Si luego de un tiempo (6 meses), el paciente tiene valores de LDL o

de CT/HDL por encima del valor indicado para iniciar tratamiento farmacológico, éste

estaría indicado. Igualmente, aunque se indiquen drogas, el tratamiento no

farmacológico debe continuarse.

30


Algoritmo de manejo de la hipercolesterolemia (TWG’98)







Referencias: E.Conj: estrógenos conjugados, MPA: medroxiprogesterona, AD:

antes del desayuno, AA: antes del almuerzo, AC: antes de la cena, DA y DC:

después del almuerzo y cena respectivamente, ´ : minutos.

Efectos adversos: todos los grupos tienen efectos adversos gastrointestinales. Se

puede observar hepatitis con cualquier droga. Si las transaminasas se elevan por

encima de 3 veces el valor normal se debe suspender la medicación. La miositis es

muy infrecuente y se puede ver con fibratos y estatinas. La hipersensibilidad puede

presentarse con cualquiera.

Seguimiento

Repetir el perfil lipídico en pacientes con medicación cada 6 a 12 meses y evaluar

los efectos de una nueva droga a las 6 semanas. Si no hay respuesta con la

medicación consultar a un especialista en lípidos.

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EVALUACION PREQUIRURGICA

Ver algoritmo (pág. 184)

36

Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP)

Esquemas terapéuticos para la profilaxis de TVP/TEP

a) Método con heparina de bajo peso molecular

Indicamos un esquema con nadroparina aplicada en inyecciones subcutáneas. En

los pacientes de alto riesgo debe indicarse una inyección 12 horas antes de la

cirugía ortopédica o 2 horas antes de la cirugía general, y luego otra inyección a las

12 horas de terminada la cirugía, otra a las 24 horas de terminada la cirugía, y luego

se continúa con una inyección diaria, durante todo el período de riesgo

(habitualmente 10 días y nunca menos de 7 días), o hasta tanto se establezca la

deambulación activa del paciente. La dosis depende del peso del paciente. Para

pacientes de 51 a 70Kg, se utilizan inyecciones de 0.3ml (7.500 UI) en el

preoperatorio y hasta el tercer día, y de 0.4ml a partir del cuarto día. Para los

pacientes que pesan menos de 51Kg, se utilizan 0.2ml y 0.3ml respectivamente y

para aquellos que pesan más de 70Kg se utilizan 0.4ml y 0.6ml respectivamente. En

los pacientes de riesgo moderado puede simplificarse el esquema indicando 7.500

UI por día.

Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular, comparándola con la heparina

sódica, es que demostró ser más efectiva para disminuir el riesgo relativo de

TVP/TEP y que no requiere monitoreo de KPTT. La principal desventaja es que es

mucho más cara.

b) Método con heparina sódica.

Es menos efectivo que el método anterior, más barato y requiere control con KPTT

(hay que llevarlo a 1.5 del valor basal) . La dosis recomendada es comenzar con

5.000 UI, 2 horas antes de la cirugía y luego continuar cada 12 horas hasta la

deambulación del paciente.

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Indicaciones: todos los pacientes mayores de 40 años que son operados de una

cirugía ortopédica de los miembros inferiores, o de una cirugía pelviana, o de una

cirugía tumoral en el abdomen, y que la anestesia dure más de 30 minutos,

corresponden al grupo de alto riesgo de complicaciones trombóticas postquirúrgicas

(TVP/TEP) y deben recibir profilaxis pre y postquirúrgica.

Los pacientes mayores de 40 años, operados de cualquier otra cirugía que las

mencionadas, que duren más de 30 minutos, y que tengan factores de riesgo como

obesidad, inmovilización prolongada, cáncer, venas varicosas, estrogenoterapia o

parálisis, corresponden al grupo de riesgo moderado y la decisión de hacer profilaxis

dependerá del juicio clínico.

37

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OSTEOPOROSIS

Definición

Es una enfermedad definida por la disminución de la masa ósea que determina

que se produzcan fracturas frente al mínimo trauma. Se considera osteoporosis a
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