Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático




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toda disminución de la densidad ósea medida por densitometría ósea (DMO)

de -2.5 desvíos estándares por debajo de la densidad ósea de una mujer

normal premenopáusica (T score). Los valores entre -1 y -2.5 se definen como

osteopenia.

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Indicaciones de la densitometría (DMO)

a) Pacientes con factores de riesgo para osteoporosis: menopausia precoz

(antes de los 45 años), amenorrea secundaria prolongada, hipogonadismo primario,

terapia con corticoides (más de 5 a 7.5mg de deltisona por día, durante un año o

más), anorexia nerviosa, síndrome de mala absorción, hiperparatiroidismo,

insuficiencia renal crónica, mieloma múltiple, hipertiroidismo, inmovilización

prolongada, artritis reumatoidea, trasplantes, etc.; b) Pacientes con evidencia

radiológica de osteopenia, deformidad vertebral o ambas; c) Pacientes con

fracturas previas de muñeca, de cadera o de columna; d) Monitoreo del

tratamiento: toda pacientes tratada con drogas específicas para la osteoporosis

(bifosfonatos, vitamina D, calcitonina o fluoruros) o pacientes tratadas con terapia de

reemplazo hormonal (TRH) a causa de una osteoporosis secundaria y e) Toda

paciente que se quiera realizar una DMO y que su decisión de realizar

tratamiento o no esté sólo determinada por su riesgo de fractura.

Se recomienda solicitar DMO de la columna lumbar (un área) en los primeros años

luego de la menopausia y de la columna lumbar y el cuello del fémur (dos áreas)

luego de los 65 años.

Ver algoritmo (pág. 178)

Medidas generales preventivas

1) Generales: reducir el consumo de tabaco y de alcohol. Recomendar la actividad

física, 2) Prevención de las caídas: la disminución de la visión, la alteración del

balance y el uso de psicofármacos, especialmente las benzodiacepinas, predisponen

a las caídas. Alternativas válidas son la visita al hogar para mejorar la seguridad, la

fisioterapia para mejorar el balance, verificar el correcto uso de fármacos y el control

de las causas mejorables de la visión como las cataratas, uso de lentes, tratamiento

del glaucoma, etc., 3) TRH: es el tratamiento farmacológico preventivo de

elección, 4) Calcio: aumentar el calcio de la dieta (es la mejor forma de que el

calcio se absorba). Un vaso de leche o un yoghurt o una porción de queso (50g)

aportan 300mg de calcio cada uno. Si la paciente no consume calcio, deben

indicarse 1.5g por día en una o dos tomas diarias. Las tabletas masticables son las

que mejor se toleran. Se indican entre las comidas, excepto en los gerontes, en

quienes se indican con las comidas. Puede producir sensación de pesadez y dolor

abdominal, 5) Vitamina D: los requerimientos se logran con una buena exposición al

sol y con la ingesta de lácteos. Cuando ésta es insuficiente, puede suplementarse

con 400 a 800 UI de vitamina D por día.

La evidencia a favor del uso de vitamina D y del calcio (como suplementos no

dietario) en forma preventiva es contradictoria. Debería ser una indicación formal en

los gerontes institucionalizados donde hay déficit de aporte. Se debe insistir en

aportar calcio y vitamina D mediante la dieta y la exposición al sol. Cuando el aporte

es insuficiente, se debe suplementar en forma farmacológica, independientemente

del uso de TRH.

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Tratamiento farmacológico de la osteoporosis

1) TRH: es el tratamiento de elección, 2) Alendronato: es un bifosfonato que

actúa inhibiendo la resorción ósea. La dosis es de 10mg por día, en una única toma

diaria. Debe ingerirse en ayunas, acompañado de abundante agua, por lo menos 30

minutos antes de ingerir cualquier alimento. Después de la toma del medicamento se

DESACONSEJA recostarse para evitar la esofagitis; 3) Vitamina D: la evidencia es

muy contradictoria. La dosis es la misma que arriba, la vitamina D3 (calcitriol) a

dosis de 0.25 a 0.50ug/día, con suplemento de calcio es eficaz, principalmente en

gerontes o en pacientes con osteoporosis secundaria al uso de corticoides, 4)

Calcitonina: es un antirresortivo. Es una buena opción terapéutica en pacientes

con dolor ya que tiene un efecto analgésico. El más importante elemento en contra

es su elevado costo y su falta de eficacia a largo plazo. La dosis es de 100UI por

día.

Seguimiento: DMO para evaluar la respuesta al tratamiento.

Conductas recomendadas para la prevención y el tratamiento de la

osteoporosis

- Prevención primaria a todas las mujeres: ver antes en medidas generales

- Pacientes con osteopenia diagnosticada por DMO (T entre -1 y -2.5): reforzar

los tratamientos preventivos y recomendar TRH.

- Pacientes con osteoporosis diagnosticada por DMO (T menor a -2.5), sin

evidencias de fractura: reforzar los tratamientos preventivos. Estas pacientes

deben recibir tratamiento para osteoporosis. Siempre que se pueda, se prefiere

TRH, si está contraindicada o la paciente no la acepta, puede utilizarse

alendronato. En ambos casos se recomienda agregar calcio y vitamina D.

- Pacientes con evidencias clínicas (dolor) o radiográficas de fractura vertebral:

reforzar los tratamientos preventivos. La paciente con dolor deberá hacer reposo y

tomar analgésicos (AINE y, eventualmente, opiáceos). Una opción para el

tratamiento del dolor es el uso de calcitonina. Se recomienda la terapia física

(caminatas o natación) y la rehabilitación kinesiológica. Puede ser necesario el uso

de un soporte para la columna (corset), evitando mantenerlo más de 15 a 30 días

porque la inmovilización puede empeorar la osteoporosis. El tratamiento

farmacológico es indispensable: calcio (1.5 a 2g por día) y vitamina D (400 a 800 UI

por día). Si se puede, y la paciente lo acepta, se recomienda TRH. También se

puede usar alendronato.

- Pacientes con fractura de cadera: cirugía (recordar utilizar heparina de bajo peso

molecular en forma profiláctica). Luego de la cirugía los pacientes deberían recibir

TRH más calcio a dosis de 1.5 a 2g por día más vitamina D. El alendronato es una

alternativa. Reforzar los tratamientos preventivos y profundizar particularmente en la

prevención de caídas. Es recomendable realizar visitas al hogar para prevenir

accidentes. Recomendar el uso de lentes, de asientos para baño y evitar drogas que

produzcan hipotensión ortostática o ansiolíticos. En pacientes inmovilizados es

importante colocar protección en forma de almohadillas en la región de la cadera.

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Bibliografía

- Primary care medicine. Goroll-May-Mulley. 3ra edicion.

Stanford JL, Weiss NS, Voigt LF,et al . Combinede Estrogen and Progestin Hormone

Replacement therapy in relatio to risk of breast cáncer in middle -aged women. JAMA

1995; 274:137-42

The Writing Group of the PEPI TRIal. Effects of hormone Therapy on Bone Mineral

Density. Results from The Postmenopausal Estogen /Progestin Intervention Trial (

PEPI trial) Jama 1996;276:1389-1396

Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ,et al. The use of estrogens and progestins and

risk of breast cáncer in postmenopausal womwn . NEJM 1995;332:1589-93

Grodstein F, Stampfer MJ, Manson Je, et al. Postmenopausal estrogen and

progestin use and the risk of cardiovascular disease . NEJM 1996;335:453-61

Newcomb Pa, Longnecker MP, Storer BE, et al. Long term hormone replacement

therapy and risk of breast cáncer in postmenopausal women. Am J Epidemiol

1995;142:788-95

Col NF , Eckman MH, Karas RH, et al. Patient -specific decisions about hormone

relacement therapy in pos menopausal women. JAMA 1997;277:1140-7

Schneider DL, Barret- Connor EL, Morton Dj, Timing of menopausal estrogen for

optimal bone mineral density: The Rancho Bernardo Study. JAMA 1997;277543-7

- The prevention and treatment of osteoporosis. NEJM vol327:620-27

- Strategies for prevention of osteoporosis and hip fracture. BMJ vol 303:453-59.

- Prevention of menopausal osteoporosis. NEJM vol325:1189-95.

- Screening for osteoporosis. Ann Int Med. Vol 112:515-28

- Vtamine D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. NEJM

1992:327;1637-42

- Osteoporosis: Who should be treated?. Proceeding of a symposium. The American

Journal of Medicine. 1995. Vol98 (2A).

- Consensus developement conference: Diagnosis, profilaxis and treatment of

osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50

-Bone Densitometry in clinical practice. BMJ 1995;310:1507-10.

Khosla S, Riggs L. Concise review for primary care physicians. Tratment options for

osteoporosis . Mayo Clinics Proc 1995; 70:978-982

Dargent Molina P, Favier F, Grandjean H, et al. Fall -related factors and risk of hip

fracture : the EPIDOS prospective study. Lancet 1996: 348:145-49

Black D , Cummings S , Karpf D, et al . Randomised trial of effect of alendronate on

risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348:1535-41

Karpf D, Shapiro D, Seeman E,et al. Prevention of vertebral fracures by alendronate.

A meta - analysis. JAMA 1997; 277:1159-1164

DIABETES

Criterios diagnósticos de diabetes (DBT)

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1) Presencia de síntomas clínicos como poliuria, polidipsia y pérdida de peso

inexplicada más una glucemia 200mg/dl (11.1mmol/L) en cualquier momento, 2)

Aumento de la glucemia en ayunas (GA) con un valor 126mg/dl (7mmol/L) (“en

ayunas” se refiere a 8 horas luego de la última ingesta de alimentos) o 3) Glucemia

200 mg/dl luego de 2 horas de una carga oral con 75 gramos de glucosa disuelta

en agua (PTOG 2hs). Los resultados anormales deben repetirse en un día

diferente con cualquier método, a menos que el paciente tenga

descompensación metabólica aguda y glucemia ³200mg/dl.

Cabe destacar que, en los últimos años, existe una tendencia a asociar una segunda

droga antes de llegar a las dosis máximas de la primera. La probabilidad de control

adecuado con monoterapia es aproximadamente la mitad que con la asociación de

drogas, y disminuye con el tiempo de duración de la DBT, con la obesidad y con la

inadecuada adherencia del paciente al tratamiento.

Metas del tratamiento de la DBT


Tratamiento

Medidas generales

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Pese a que la terapia insulínica es imprescindible para el tratamiento de la DBT tipo

1, y a que muchos DBT tipo 2 requerirán tratamiento farmacológico con medicación

oral o insulina, la actividad física y la dieta, conjuntamente con la educación

continua del DBT, son los pilares fundamentales del tratamiento de la DBT.

a) Actividad física: mejora la sensibilidad periférica a la insulina, mejora la

tolerancia a la glucosa en algunos individuos, se suma a la dieta para promover la

pérdida de peso y mantenerlo, disminuye los factores de riesgo coronarios, puede

disminuir la dosis de insulina y de medicación oral, aumenta la capacidad de trabajo,

enriquece la calidad de vida y mejora la autopercepción de salud y bienestar.

Indicación: se les debe aconsejar actividad física a todos los pacientes DBT, a

aquellos con mayor riesgo de padecerla, a pacientes con otros factores de riesgo

coronario como HTA, dislipidemia, obesidad. Tipo de ejercicio: bicicleta o natación

para pacientes con neuropatía, y caminatas, jogging o bicicleta para los hipertensos.

b) Dieta: Prácticamente no existe una dieta específica para los diabéticos. La

mayoría de las recomendaciones dietéticas son las mismas que para la población

general. Objetivo: lograr un peso adecuado según la interpretación que haga el

médico y el paciente de la posibilidad de ese paciente de alcanzarlo y mantenerlo a

largo plazo. Tipo de dieta: la alimentación debe ser balanceada en hidratos de

carbono, grasas, proteínas y fibras. Se deben evitar los carbohidratos de rápida

absorción como los dulces (muy poca evidencia lo avala). Número de ingestas: es

importante el fraccionamiento en 4 comidas para el DBT tipo 2 y en 4 comidas y 2

colaciones para el tipo 1. Recordar: “COLAMI” (coma la mitad o, sírvase en plato

de postre).

Tratamiento farmacológico

Sulfonilureas (SU)

Indicaciones: DBT tipo 2 cuando, luego de 3 meses de tratamiento con un plan de

alimentación y de actividad física, no se consigue un control adecuado. Las

sulfonilureas son más apropiadas para los DBT tipo 2 leves, de comienzo en la

madurez, que no son obesos ni insulinopénicos.

Todas las SU se indican 30 minutos antes de las comidas y es muy importante

recordarle al paciente que no debe olvidarse de comer después de tomar la

pastilla porque si no come puede sentirse mal (hipoglucemia). La duración del

efecto alcanza las 24 horas con todas las SU, por lo que pueden darse en una sola

dosis diaria cuando ésta es pequeña (hasta 10mg para glibenclamida y glipizida y

hasta 4mg para glimepirida). Si se usa una sola dosis diaria, ésta puede indicarse

antes del almuerzo o antes de la cena (esto queda a elección del paciente en base a

cuál es la comida más importante). Habitualmente, se comienza con una dosis baja

(dosis inicial) una vez por día y se va aumentando cada 1 a 4 semanas, hasta que

se alcanza la meta de glucemia, o hasta dosis máximas divididas en 2 a 3 tomas

diarias (siempre 30 minutos antes de las comidas).

Glibenclamida: Dosis inicial: 2.5 a 5mg. Dosis promedio: 10mg por día. Dosis

máxima: 20mg por día. Glipizida: Dosis inicial: 2.5mg. Dosis promedio: 15mg por

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día. Dosis máxima: 40mg por día( es la aprobada por la FDA pero la máxima efectiva

se considera 20 mg/día)(máximo 15mg por toma) Está particularmente indicada en

los pacientes con alteraciones renales). Glicazida: Dosis inicial: 80mg. Dosis

promedio: 160mg por día. Dosis máxima: 320mg por día. Está particularmente

indicada en los pacientes con alteraciones renales. Glimepirida: Dosis inicial: 1 a

4mg. Dosis promedio: 4mg. Dosis máxima: 8 mg por día.

Efecto adverso más importante

Hipoglucemia (ver síntomas en insulina): es el efecto adverso más frecuente de

las SU y se presenta en el 6% de los tratados. Según la droga, en orden creciente
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