Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático




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PROBLEMAS FRECUENTES EN COLOPROCTOLOGÍA
Principales diagnósticos diferenciales de los problemas

anorectales

50

Hemorroides

Clasificación: I) solamente sangran, II) prolapsan ante el esfuerzo pero pueden

reducirse, III) prolapso permanente.

Tratamiento

Sólo es necesario tratar las hemorroides que provoquen molestias al paciente. En la

mayoría de los casos no es necesaria la remoción de las hemorroides.

Medidas locales para alivio sintomático: a) Baños de asiento: agua caliente o tibia

*-o anestésicos tópicos: supositorios y/o cremas con hidrocortisona al 1%-2.5%.

Se recomienda utilizar pramoxina como anestésico local y evitar la benzocaína y la

lidocaína porque son muy sensibilizantes. Evitar los corticoides fluorados y c)

Cambios de la dieta: aumentar el volumen y ablandar la materia fecal, aumentando

el contenido en fibras de la dieta o con laxantes de volumen (para ver más datos ver

el capítulo de constipación). Recordar que los laxantes irritantes deben evitarse.

Educación para prevenir la recurrencia de los síntomas: aumentar el contenido

en fibras de la dieta, tomarse el tiempo necesario para evacuar el intestino, evitar el

uso de laxantes irritantes, comenzar con baños de asiento al primer indicio de

recurrencia, higienizar la zona anal y perianal sin frotar vigorosamente.

Indicaciones quirúrgicas: sangrado recurrente, prolapso, dolor intratable,

trombosis o, simplemente, si no responden a las medidas anteriores. Hay varios

métodos, dependen de la experiencia del cirujano y de los recursos disponibles en la

comunidad: ligadura con banda de goma, fotocoagulación con infrarrojo, criocirugía,

hemorroidectomía.

Manejo del ataque de dolor

Aplicar hielo en las primeras horas. Una vez pasado el dolor, se recomienda

continuar con baños calientes, tres veces al día.

Manejo de la trombosis hemorroidal

Mantenerse recostado, aplicar hielo local, analgésicos sistémicos (pueden requerirse

opiáceos) y laxantes de volumen. El tratamiento conservador puede ser exitoso al

cabo de 3 a 5 días. De todos modos, hay que derivar al cirujano para la eventual

remoción del trombo. Las hemorroides que se trombosan y producen agudísimo e

inmanejable dolor deben tratarse con escisión y remoción del trombo con anestesia

local.

Fisura anal

Las fisuras anales se manifiestan con dolor, sangrado menor, constipación e

irritación. La inspección de la zona suele bastar para el diagnóstico.

51

Tratamiento

En principio, es conservador: baños de asiento tibios, ablandar y dar volumen a la

materia fecal con laxantes de volumen (fibras, salvado), uso de analgésicos tópicos

(con precaución porque pueden sensibilizar la piel) o sistémicos (pacientes con

mucho dolor que no cede con las medidas locales). Si se requieren opiáceos hay

que reforzar las medidas para evitar la constipación. No se recomienda usar

supositorios. Una opción para el manejo de la fisura anal crónica es el uso de

nitroglicerina tópica al 0.2%: funciona como un relajante del esfínter anal externo.

La eficacia es >60%. Se coloca 1cm2 de crema en la región perianal, 3 veces por día

(es mejor aplicarla antes de evacuar así el esfinter se encuentra relajado). Las

cremas con nitroglicerina tópica aún no están a la venta en nuestro país y hay que

mandarlas a preparar.

Tratamiento quirúrgico: deben derivarse al especialista los pacientes cuyos

síntomas no resuelven en un mes o los que presentan intenso dolor desde el

comienzo.

Absceso perianal y fístulas

Los abscesos perianales son la complicación aguda de la infección de una

glándula anal. La propagación vertical y distal hacia el margen anal es la más

frecuente. Los síntomas habituales son el dolor anal y el disconfort rectal sumados a

la presencia de una masa evidente o descubierta por el tacto rectal. Las fístulas son

la secuela crónica de la infección de una glándula anal. La queja principal de los

pacientes es el drenaje de secreción persistente o recurrentemente.

Tratamiento: es siempre quirúrgico.

Prurito anal

El 25% de los casos está relacionado con una patología anorectal (fisuras, fístulas,

hemorroides o papilomas). Otro 25% se relaciona con dermopatías (psoriasis, liquen

plano o candidiasis). En este grupo de etiologías incluimos los oxiurius. En el 50%

de los casos el prurito anal es de causa idiopática.

Tratamiento

Primero: descartar dermopatías y hemorroides, Segundo: tratamiento empírico de

la oxiuriasis: la droga de elección es el pamoato de pirantel, 11mg/Kg, en una dosis

única, sin exceder el gramo. Forma práctica en adultos: 3 comprimidos juntos, en

niños menores de 8 años: ½ frasco (5 ml) de suspensión y en niños de 8 a 15 años:

1 frasco entero. Otras: pamoato de pirvinio. Forma práctica en adultos y niños

mayores de 8 años: 4 comprimidos o un frasco de jarabe, en los menores: medio

frasco. Mebendazol en dosis única de 100mg en adultos. Los niños deben recibir

5ml de suspensión (una cucharadita). Contraindicación: embarazo.

Los antioxiurius son casi 100% efectivos y el alivio de los síntomas se logra en 2

días. Debe recomendarse la higiene de las manos luego de evacuar el intestino y

antes de comer. El día en que se realiza el tratamiento es aconsejable lavar la ropa

de cama y la ropa personal con detergente y agua caliente. Es necesario el

tratamiento de todos los convivientes debido a la ruta fecal-oral de infestación. Esta

causa de prurito anal es poco probable en los adultos, pero el tratamiento es

prácticamente inocuo y puede curar el prurito.

Tercero: utilizar medidas que actúan interrumpiendo el círculo vicioso y permitiendo

la cicatrización de la piel dañada: mantener la región anal limpia lavándola (de ser

posible) luego de defecar, evitar jabones medicinales y talcos perfumados que

pueden sensibilizar la piel, secar la región suavemente y sin frotarla, es aconsejable

el uso de papeles humedecidos para bebés, evitar la ropa interior de fibras sintéticas

ya que mantienen la zona húmeda, evitar las comidas muy condimentadas o

picantes, usar guantes de algodón para dormir con el fin de reducir el daño por el

rascado inconsciente, pueden indicarse lociones tópicas con calamina. Los

corticoides locales deben usarse por periodos breves para evitar la atrofia cutánea.

Conducta ante el paciente con proctorragia

La mayoría de los pacientes que consultan por proctorragia en el consultorio, no han

tenido una pérdida hemática severa y tienen signos vitales normales. Una vez

descartada la gravedad del caso, se debe proceder a la evaluación del sitio y de la

causa del sangrado. Si el paciente es joven (menor de 50 años), no tiene

antecedentes familiares de cáncer colorectal y la causa del sangrado es obvia (se

evidencia por el examen físico, como en el caso de las hemorroides o de la fisura),

no es necesario realizar otros estudios complementarios. El manejo será sintomático

tal cual se describió en los contenidos anteriores. Si el paciente es joven pero la

causa de sangrado no se evidencia por el examen físico, deberá estudiarse hasta

evidenciar la causa de sangrado. Todos los pacientes mayores de 50 años con

proctorragia deben ser estudiados con lo que llamaremos evaluación completa del

colon: a) RSC + colon por enema o b) fibrocolonoscopía. Los pacientes

mayores de 50 años con proctorragia, que refieren antecedentes de hemorroides o a

los que se les encuentra patología anorectal banal deben ser igualmente estudiados

con la evaluación completa ya que en casi la mitad de ellos se encuentra otra causa

responsable del sangrado.

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Cáncer colorectal

Rastreo

En los pacientes de riesgo habitual (población general), se recomienda una

aproximación personalizada desde los 50 años. Los esquemas deben adaptarse a

los recursos locales y a las preferencias del paciente. El American College of

Physicians recomienda realizar screening entre los 50 y 70 años mediante

rectosigmoideoscopía flexible, colonoscopía o colon por enema cada 10 años.

También puede ofrecerse sangre oculta en materia fecal anual a los pacientes que

no acepten estas intervenciones. La Fuerza de tareas americana (USPTF) y la

mayoría de las autoridades (Sociedad Americana de Cáncer, Asociación de

Gastroenterólogos Americanos, la Sociedad Americana de Endoscopía Digestiva y

el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos) recomienda SOMF anual,

acoplado o no a RSC cada 3 a 5 años.

Tratamiento

Siempre quirúrgico. En el cáncer de colon, la quimioterapia adyuvante es útil en el

estadio 3. La evidencia de su eficacia es menos concluyente en el estadio 2 y el rol

de la radioterapia aún no está clara. Todos los pacientes con cáncer de recto (en

cualquier estadio) parecen beneficiarse con la radioterapia preoperatoria y los

pacientes con estadios 2 y 3 de alto riesgo (T3, T4, obstruidos o perforados) se

benefician, además, con la terapia adyuvante combinada (cirugía más quimioterapia

más radioterapia).

Seguimiento

Examen físico, hemograma, FAL, antígeno carcinoembrionario (CEA) y Rx de tórax

un mes luego de la cirugía curativa. Si la FAL es normal no estaría indicada la

ecografía hepática. En los pacientes asintomáticos, el seguimiento se puede realizar

cada 6 meses. La colonoscopía debe realizarse a los 6 meses, y luego cada 2 años

para la detección de cánceres metacrónicos. La conducta a seguir depende de los

hallazgos (pólipos, nuevo tumor o mucosa normal). La determinación del CEA debe

hacerse cada 6 meses los dos primeros años. Si en la determinación preoperatoria

estaba elevado, debe confirmarse su descenso 2 a 4 semanas luego de la misma. Si

el CEA aumenta 30% o más por mes del nivel postoperatorio, debe investigarse la

recurrencia o metástasis. No hay aún buena evidencia que el monitoreo con CEA

salve vidas. En el seguimiento hay que estar alerta a los síntomas abdominales, de

anemia o pérdida de peso.

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55

PROBLEMAS FRECUENTES EN GERIATRÍA

Demencia: es un síndrome caracterizado por el deterioro progresivo de las

funciones intelectuales, comparado con un nivel previo. Este deterioro incluye la

memoria así como también otras funciones cognitivas (lenguaje, orientación,

praxias, pensamiento abstracto, visuoconstrucción, resolución de problemas) y debe

ser lo suficientemente severo como para producir un deterioro funcional (social,

ocupacional, actividades de la vida diaria). La demencia más frecuente y más

estudiada es la enfermedad de Alzheimer (EAZ).
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