Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático




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MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EAZ)

Rastreo: No esta indicado en pacientes asintomáticos.

Manejo no farmacológico: objetivos: disminuir el estrés familiar y de los

cuidadores, prevenir complicaciones, posponer institucionalización y preservar la

calidad de vida del paciente y de su familia. Recursos comunitarios: Grupos de

autoayuda, Asociaciones de voluntarios, Centros de capacitación de cuidadores,

ALMA: Asociación de Ayuda para las personas con el Mal de Alzheimer.

Manejo farmacológico: hasta el momento no existen drogas que hayan

demostrado que logran "frenar" o "curar" la demencia. Esto no significa que no haya

nada para hacer o que no se usen drogas en esta enfermedad, lo que sucede es

que el uso de las mismas es sintomático o experimental

Inhibidores de la colinesterasa: a) Tacrina: podría retrasar o modificar el curso de

la EAZ. La dosis inicial es de 40mg por día en 4 tomas de 10mg durante 6 semanas.

Luego debe ser elevada a 80mg por día (si no hubo aumento de las transaminasas

hepáticas). Si el paciente tolera el tratamiento se sube la dosis hasta 120-160mg por

día; b) Donepezil: ha demostrado ser eficaz y segura para tratar la EAZ. Mejora el

estado de alerta y el comportamiento en el 5% de los pacientes tratados. La dosis es

de 5mg/día. Se administra como una única dosis diaria, preferiblemente por la

noche, por lo menos por un mes, hasta comprobar la tolerancia. Si es bien tolerado

se eleva la dosis a 10mg/día (también en una única dosis por la noche). Se puede

esperar hasta tres meses para ver si hay respuesta; c) Vitamina E: en algunos

estudios ha presentado algunos efectos beneficiosos. La dosis recomendada es de

2.000 UI por día, en dos tomas repartidas, cada 12 horas.

Drogas para el manejo sintomático (trastornos de la conducta, etc.)

Se indican ante: 1) Alteraciones de la conducta que producen un daño potencial

para el paciente y/o los cuidadores (paciente agresivo) y 2) Interferencia en las

funciones del cuidador en la atención del paciente (sólo en el caso de que el

cuidador sea uno solo y sea necesario que el paciente duerma toda la noche para

que el cuidador pueda descansar).

Drogas que se postulan como útiles para la prevención o el retraso de la progresión

de la EAZ

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Se utilizan antipsicóticos, tranquilizantes y antidepresivos con dosis e intervalos

menores que para los trastornos psiquiátricos. Los vasodilatadores cerebrales

(dihidroergotoxina, etc.) y los complejos vitamínicos no tienen ninguna utilidad

comprobada en el manejo de estos pacientes.

ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP)

Definición

La EP se caracteriza por temblor, rigidez, bradiquinesia e inestabilidad postural.

Otras manifestaciones clínicas de la enfermedad son: incoordinación, micrografia,

disartria, disfagia, visión alterada, deterioro de la mirada hacia arriba,

blefaroespasmo, reflejo glabelar, pérdida del olfato, facies amímica, seborrea,

constipación, deformidad de manos y pies, distonías, cifoescoliosis, dolor y síntomas

sensoriales, urgencia miccional, disminución de la libido, disfunción sexual eréctil,

congelamiento, depresión y demencia.

Diagnóstico: 1) Presencia durante un año o más de dos de los tres síntomas

cardinales motores (temblor, rigidez y bradiquinesia). La inestabilidad postural no se

incluye porque aparece tardíamente en la EP y 2) Respuesta al tratamiento con

levodopa (hasta 1 gramo por día durante al menos un mes) con un grado de mejoría

de moderado a marcado. La duración de la mejoría debe ser de un año o más.

La importancia del diagnóstico temprano de la EP es controvertida. Hay

estudios que sugieren que el comienzo del tratamiento con levodopa en los primeros

tres años del comienzo de la EP disminuye la mortalidad por esta enfermedad. Por

otro lado, otros especialistas sugieren que es mejor retardar el comienzo de la

levodopa (hasta tres años) para que los efectos adversos de la misma aparezcan

más tardíamente. La levodopa mejora funcionalmente a estos pacientes por lo que,

en general, una vez hecho el diagnóstico no se retarda el comienzo de la droga a

baja dosis.

Manejo del paciente con EP

El tratamiento de la EP se basa en tres aspectos principales: la rehabilitación, el

tratamiento farmacológico y el apoyo psicosocial.

1) Rehabilitación: en los estadios tempranos, los ejercicios de elongación y la

estimulación neurosensorial suelen ser el primer peldaño del tratamiento preventivo

y a veces también terapéutico. También es importante educar al paciente y a sus

cuidadores sobre las actividades físicas que deberán realizar para mejorar los

síntomas y retrasar la progresión de las discapacidades. Las estrategias de

rehabilitación no farmacológicas juegan un rol importante.

2) Tratamiento farmacológico: los principales determinantes para decidir cuándo

iniciar el tratamiento y con qué droga comenzar son la capacidad funcional del

paciente y la extensión de la discapacidad. El tratamiento con drogas

antiparkinsonianas es el primer método de control de los síntomas. Las drogas

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actúan reemplazando o manteniendo la dopamina del cerebro o estimulando los

receptores.

a) Levodopa

Indicación: es la droga de primera elección para la EP, aunque no necesariamente

la primera en usarse. El comienzo temprano de la levodopa (primeros tres años)

disminuye la mortalidad de los enfermos de Parkinson y mejora mucho la calidad de

vida. La controversia de comenzar inmediatamente con levodopa es por el efecto de

acumulación que tiene esta droga.

Eficacia: es eficaz para el control del temblor, la rigidez y la bradiquinesia. Dosis:

los pacientes que comenzaban con dosis altas desarrollaban rápidamente los

efectos adversos más incapacitantes, por eso, se recomienda comenzar con dosis

bajas (200 a 400 mg/día) divididas en varias tomas para que la absorción de la

droga sea lo más homogénea posible (1/4 comprimido cada 6 horas). Si el paciente

responde bien, puede continuar así hasta que clínicamente haya que aumentar la

medicación, o agregar otra. De esta manera, se retarda la aparición de fluctuaciones

del tratamiento y los fenómenos de pico de dosis. Además, este esquema retrasa el

periodo de mayor discapacidad funcional.

b) Anticolinérgicos

Los más utilizados son el trihexifenidilo y el biperideno. Se los indica para el

temblor y la rigidez. En los casos en que el síntoma más importante es el temblor,

se recomienda comenzar con anticolinérgicos hasta que la rigidez o la bradiquinesia

se hagan más pronunciadas y se deba comenzar con levodopa. Dosis: iniciar dosis

bajas, y aumentar gradualmente hasta que ocurra el beneficio, o hasta que

aparezcan efectos adversos. Para el trihexifenidilo, la dosis es de 5 a 10mg/día

(máxima 20mg/día). Comenzar con 5mg, dividido en dos tomas diarias (por ejemplo,

medio comprimido de 5mg cada 12 horas). La dosis del biperideno es de 2 a

12mg/día. Si es inefectiva se suspende lentamente.

c) Antihistamínicos

El más utilizado es la difenhidramina. Indicaciones: temblor y rigidez. Efectos

adversos: boca seca, confusión y letargo. Dosis: 25 a 50mg por día, puede

aumentarse hasta 100mg. En los ancianos, el jarabe es más fácil de usar.

d) Agonistas dopaminérgicos

Los más utilizados son la bromocriptina y la pergolida. Indicaciones: se puede

utilizar antes del inicio de levodopa, o una vez iniciada, para retrasar el uso de dosis

más altas. Su asociación ayuda a una menor incidencia de disquinesias y

fluctuaciones. Dosis: para bromocriptina la dosis inicial es de 1.25mg cada 12

horas. Luego se aumenta 2.5mg cada 2 semanas hasta el beneficio o la aparición de

efectos adversos. La dosis de mantenimiento es de 10 a 30mg/día. La dosis inicial

de pergolida es de 0.05mg por día, durante dos días. Luego se aumenta 0.10 a

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0.15mg cada tres días, hasta obtener resultado óptimo. La dosis media se ubica en

3mg por día.

e) Tolcapone

Es un potente inhibidor selectivo de la catecolmetiltransferasa que, al administrarlo

junto con levodopa, mantiene la concentración de la misma más estable y hace que

se requiera menos dosis. Dosis: 1 comprimido de 100g, tres veces al día, por vía

oral. La primera dosis se toma junto con la levodopa y las otras dos a las 6 y 12

horas después.

f) L- Deprenyl o Selegilina: fue retirada del mercado ya que existe evidencia que

aumenta la mortalidad al combinarse con levodopa sin conferir beneficios clínicos.

Otras drogas como la idebenona, el bifemelano y las vitaminas no han mostrado

efectos beneficiosos en el tratamiento de la enfermedad. Las benzodiacepinas

deben usarse con cautela y sólo por períodos breves.

En el paciente sintomático se aconseja comenzar con levodopa a dosis bajas más

un agonista dopaminérgico o tolcapone, para retardar la aparición de la

discapacidad y los efectos adversos importantes (pico de dosis, fluctuaciones),

además de disminuir la mortalidad a largo plazo. El manejo farmacológico de la EP

es, en gran medida, artesanal, y exige cierta experiencia clínica. Es recomendable

que el médico de familia maneje a los pacientes con EP en forma conjunta con el

neurólogo. Es importante que el médico de familia conozca el tratamiento para no

perder contacto con el paciente y así poder ayudarlo en áreas tan importantes como

la depresión asociada a la enfermedad, el consejo a la familia y el seguimiento

horizontal.

INCONTINENCIA DE ORINA (IO)

Definición

1) IO transitoria: aparece en forma súbita y se debe a una causa fácilmente

corregible. El tratamiento depende de la causa: si es secundaria a una infección

urinaria, se trata con antibióticos; si es por una vaginitis atrófica, se trata con óvulos

de estrógenos (la falta de los mismos suele producir ardor y molestias que producen

incontinencia); si es por un bolo fecal, se evacua, y si es secundaria a un fármaco

(diuréticos) se intenta cambiarlo por otro medicamento.

2) IO permanente: en general, las causas de la IO permanente son más difíciles de

solucionar que las de la IO transitoria.

IO de urgencia (IOU): el paciente no logra llegar al baño cuando siente deseos de

orinar. El volumen de orina es de moderado a importante, y el residuo post

miccional es pequeño.

Medidas no farmacológicas: 1) Orinar a intervalos cortos (cada 2 horas); 2)

Colocar un orinal debajo de la cama.

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Medidas farmacológicas: se puede reforzar la inhibición cerebral del detrusor,

"planchar" el músculo, o ambas si el paciente está muy sintomático o no responde a

una sola droga.

Imipramina o amitriptilina: actúan reforzando la inhibición de los núcleos pontinos

cerebrales sobre el detrusor. Dosis: 10 a 25mg por día (bajas dosis) en una sola

toma diaria por la noche. Para más datos ver capítulo de ansiedad y depresión.

Oxibutinina: es una amina terciaria que inhibe la acción de la acetilcolina en los

puntos colinérgicos postganglionares aumentando la capacidad vesical y retrasando

el deseo inicial de orinar al reducir el número de impulsos motores que llegan al

músculo. No bloquea los efectos de la acetilcolina en las uniones neuromusculares

esqueléticas ni en los ganglios autonómicos. La dosis diaria es de 2.5 a 20mg. Se

puede indicar en dos tomas diarias, aunque es preferible una sola toma por la noche

(por el efecto sedante).

La elección de la droga depende de las características del paciente (intentándose

aprovechar otras utilidades de las drogas). Si, por ejemplo, el paciente tiene

insomnio o fibromialgia aprovechamos la amitriptilina o la imipramina. Si su estado

funcional no es bueno, se prefiere la oxibutinina para evitar la hipotensión ortostática

de los tricíclicos que podrían aumentar las caídas.

IO de esfuerzo (IOE): es la pérdida involuntaria de orina con los esfuerzos. El

residuo post miccional es pequeño. Este tipo de incontinencia está relacionado

con la presencia de prolapso uterino y el tratamiento depende del grado de laxitud

del diafragma urogenital (grado o gravedad del prolapso úterovaginal). Si es

grave, el tratamiento es quirúrgico mientras que los casos más leves responden

bien a las siguientes medidas.

Ejercicios perineales (Keggel): sirven para fortificar los músculos pelvianos. Son

sencillos pero es importante realizarlos en forma repetida y bajo control del

kinesiólogo (al menos hasta aprender a realizarlos bien). Consisten en contracciones

abdominales que refuerzan el diafragma urogenital y el esfínter uretral (al orinar

cortar varias veces el chorro y retener). Esta contracción debe ser sostenida durante

10 segundos, soltar otros diez, y volver a contraer. Así repetir 3 series de 10

contracciones por la mañana , tarde y noche. Como al principio no es fácil mantener

tanto tiempo se recomienda comenzar con contracciones de 3 segundos luego 5

hasta llegar a mantener 10. Logran revertir la IOE en el 70% de las mujeres que no

tenían indicación de cirugía. Si se obtienen resultados positivos se deben mantener

los ejercicios por tiempo indefinido, aunque con menor intensidad (por ejemplo 3

series una sola vez al día).

Estrógenos locales (acetato de hidroxiestrona) sólo sirven para la atrofia vaginal.

Indicaciones: sirve para tratar la IO transitoria que se produce por la atrofia del

epitelio uretral. Aunque no cura la incontinencia permanente, puede al mejorar la

atrofia y la IOE. Dosis: un óvulo por noche durante 10 días, y luego tres veces por

semana.

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Fenilpropanolamina: fortifica el esfínter vesical. La dosis es de 50 a 100mg por

día, divididas en dos tomas diarias.

Imipramina: igual que para IOU, pero la dosis puede ser mayor (10 a 100mg /día).

c) IO por rebosamiento (IOREBO): se debe generalmente a la obstrucción del

tracto de salida vesical por hiperplasia prostática benigna (HPB). Se caracteriza por

presentar pérdida de orina en forma constante y en pequeñas cantidades. El residuo

post miccional está aumentado y esto puede acarrear trastornos como hidronefrosis

y posterior insuficiencia renal. El tratamiento depende de la causa que la origina y,

en general, es de resorte del especialista. En el caso de la obstrucción por HPB

(ver tratamiento de HPB). En el caso de la disminución de la contracción por

atonía del detrusor, el tratamiento debe hacerse con alfa antagonistas o agonistas

(betanecol) que producen mejoría en estos casos.
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