BibliografíA: Oral & Maxillofacial Pathology. Neville, Damm, Allen, Bouquot. W. B. Saunders Company. Usa. Third Edition, 968 pp. 2008




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TORUS Y EXOSTOSIS



Son protuberancias nodulares óseas benignas localizadas sobre la cortical ósea. Frecuentemente afectan los maxilares aunque se pueden encontrar en diferentes huesos. No son neoplásicas y son asintomáticas.

Su nombre depende de la localización, las más comunes son:

  • Torus palatino

  • Torus o tori mandibular

  • Exostosis propiamente dichas: bucales, palatales, solitarias y reactivas subpontinas.


TORUS PALATINO
Es una exostosis común que ocurre en la línea media del paladar duro, Tiene crecimiento lento.
Etiología:

  • Herencia: se han observado en asiáticos, nativos americanos y esquimales.

  • Factores ambientales: Estrés masticatorio.

  • Multifactorial: incluye los dos aspectos anteriores.


Características Clínicas y Radiográficas: Es una masa ósea de consistencia dura, con superficie lisa que surge a lo largo de la línea media del paladar duro, generalmente distribuida en forma simétrica. La mucosa que lo cubre está intacta a menos que sea traumatizada y es de color igual a la mucosa adyacente o más pálida.

Inician desde niños y siguen creciendo hasta llegar a un tamaño determinado, después del cual se detiene el crecimiento (se cree que en edades mayores hay reabsorción por remodelamiento en respuesta a la disminución del estrés funcional). La mayoría son pequeños (menores de 2 cms. en promedio), pueden crecer tanto que pueden ocupar toda la bóveda palatal. Son asintomáticos. De acuerdo a la literatura extranjera, son más frecuentes en adultos jóvenes (10-30 años) pero en Guatemala se han observado casos en niños y adolescentes con más frecuencia que los datos estadísticos proporcionados en otros lugares.

Generalmente no aparecen en las radiografías de rutina. Se pueden observar en radiografías panorámicas, cefalométricas, posteroanteriores, etc. como una masa radiopaca difusa. Prevalencia: 9-60%, observándose más en mujeres en una relación de 2:1.
Clasificación:

  1. Torus plano: tiene su base ancha y levemente convexa que se extiende simétricamente a ambos lados del rafé medio.

  2. Torus fusiforme: se presenta como una elevación a lo largo del rafé medio. Ocasionalmente puede tener un surco o ranura en la porción media.

  3. Torus nodular: se caracteriza por múltiples protuberancias con base propia cada una. Pueden coalescer formando surcos entre ellas.

  4. Torus lobular: masa lobulada de una sola base, puede tener base sésil o pediculada.


Hallazgos Histopatológicos: Es una masa de hueso denso, formado por hueso cortical superficial y trabecular en la zona interna.
Tratamiento y Pronóstico: En pacientes que necesitan un aparato removible (prótesis parcial o total), y el torus estorbe la retención o el diseño del aparato, se recomienda el tratamiento quirúrgico. Lo mismo se recomienda cuando hay traumatismo constante o interfieren con la función.
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  1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias:

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TORUS MANDIBULAR: (TORI =Plural)
Es una exostosis común que se desarrolla a lo largo del aspecto lingual de la mandíbula, en el área de premolares. Es de crecimiento lento.
Etiología: Multifactorial: genético y ambiental.

Se cree que se forman como un refuerzo del hueso en respuesta a la tensión de torsión creada por la masticación pesada. Se asocian con bruxismo y otros hábitos parafuncionales.
Características Clínicas y Radiográficas: Localizado por arriba o sobre la línea milohioidea en la región de premolares. Es bilateral en 90% de los casos y a esta forma bilateral se le denomina Tori mandibular; y es unilateral en 10 a 20% de los casos.

Se observan como nódulos individuales, aunque pueden verse múltiples lóbulos. A veces pueden crecer tanto que se juntan en la línea media, pudiendo interferir con los movimientos linguales y atrapar comida. Se observan con más frecuencia en jóvenes adultos (10 a 30 años), algunos estudios citan que son más frecuentes en hombres y en otros se menciona que no hay predilección significativa por sexo. Además son más frecuentes en personas de raza negra y en algunas etnias asiáticas, esquimales y nativos latinoamericanos.

Radioagráficamente se observan como radiopacidades bien delimitadas, superimpuestas a las raíces de las piezas dentarias.

Es menos común que el torus palatino. Pueden observarse torus palatino y mandibular combinados, incluso, presentarse exostosis en otros lugares de la boca.
Hallazgos Histopatológicos: Es una masa de hueso denso, formado por hueso cortical superficial y trabecular en la zona interna.
Tratamiento y Pronóstico: En pacientes que necesitan un aparato removible (prótesis parcial o total), y el torus estorbe la retención o el diseño del aparato, se recomienda el tratamiento quirúrgico. Lo mismo se recomienda cuando hay traumatismo constante o interfieren con la función.

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  1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias:

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2. De los tipos de torus, ¿cuál es más frecuente? _______________________________________
EXOSTOSIS
Son excrecencias o protuberancias óseas únicas o múltiples de superficie lisa, con la mucosa pálida. Son menos frecuencia que el torus palatino y el torus mandibular.
Características clínicas y Radiológicas: Se observa clínicamente como pápulas o nódulos óseos asintomáticos localizados a lo largo del borde bucal del hueso alveolar, localizados con más frecuencia en la parte posterior de ambos maxilares .

Las exostosis se dividen en

  1. Exostosis bucales: Son nódulos de hueso generalmente bilaterales, localizados en la región bucal del hueso alveolar del maxilar y/o de la mandíbula. Generalmente son asintomáticos, se pueden ulcerar por trauma. Se observan iguales en ambos sexos. Este tipo de exostosis son las más frecuentes.

  2. Exostosis palatales: Son protuberancias óseas que se desarrollan en el lado lingual de la tuberosidad maxilar. Generalmente son bilaterales, pero pueden ser unilaterales. Pueden encontrarse conjuntamente con exostosis en otros lados.

  3. Exostosis solitaria: Posiblemente ocurre en respuesta a irritación local. Puede formarse por debajo de injertos gingivales y de piel (éstos estimulan al periostio a formar hueso nuevo).

  4. Exostosis reactiva subpontina: Se localizan en cresta alveolar debajo de un póntico en región postero-inferior.


Características Radiográficas: se observan como áreas opacas localizadas
Características Histológicas: Formadas por hueso hiperplásico con hueso cortical y trabecular en la porción central.
Tratamiento: Generalmente no necesita ningún tratamiento. La intervención quirúrgica se recomienda en casos de traumatismo constante o por la necesidad de colocar aparatología protésica.
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  1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias:

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LESIONES VASCULARES DE DESARROLLO
VÁRICES
SINÓNIMO: Varicosidades.

DEFINICIÓN: Vena anormalmente dilatada y tortuosa con frecuencia sujeta a una presión hidrostática aumentada, pero con soporte deficiente del tejido circundante.
ETIOLOGÍA: Desconocida. En las várices de piernas se ha vista una predisposición genética (defecto genético en la pared venosa).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

  • Raras en niños, frecuentes en adultos mayores. Antes de los 50 años.

  • No se asocian a hipertensión o enfermedades cardiopulmonares.

  • Dependiendo del lugar donde se localicen las várices, la apariencia y las características clínicas cambian:


Várices en piernas: Se observan como nódulos o vesículas de color rojo, azul o morado, generalmente asintomáticos, pero causan problemas estéticos. Cuando son sintomáticas pueden producir edema en piernas y pies por estar en posición supina por mucho tiempo o después de ejercicio. El edema desaparece durante la noche. Cuando hay insuficiencia venosa prolongada, con insuficiencia valvular, se forma Síndrome post-flebítico que causa edema constante, endurecimiento de la piel y fibrosis, luego alteraciones tróficas (relativo a la nutrición) de la piel con color café obscuro y ulceraciones (por éstasis) más en el maleolo interno.

Várices Sublinguales: Son las más comunes en boca. Ocurren en 2/3 de las personas mayores de 60 años.

Se presentan como múltiples vesículas elevadas de color rojo, azul o morado en el vientre y bordes laterales de la lengua, más en el área de las venas raninas. Ocasionalmente se encuentran en el piso de la boca. Generalmente son asintomáticas, salvo que haya trombosis secundaria, en este caso se produce dolor. Cuando se forman antes de los 50 años indica envejecimiento prematuro.

Várices solitarias: Se localizan en otras áreas de la boca fuera de el vientre y bordes de la lengua. Los lugares más frecuentes son: labio superior e inferior, mucosa bucal y comisuras bucales.

Se observa como nódulo firme de color azul-morado, asintomático. Muchas veces son venas trombosadas Antes de los 50 años indica envejecimiento prematuro. En comisuras se pueden relacionar con úlceras pépticas recibiendo el nombre de : lagunas venosas, glomérulos o microcereza.
DIAGNÓSTICO:

En el caso de las várices en piernas y las sublinguales el diagnóstico es clínico. En el caso de várices solitarias se debe realizar la Prueba de Diascopía que evidencia un proceso vascular, además no son congénitas sino que aparecen en personas adultas o en ancianos.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS:

Vena dilatada con la pared mostrando poco músculo liso y tejido elástico poco desarrollado.

Cuando ocurre trombosis secundaria el lumen contiene zonas concéntricas de plaquetas y eritrocitos (líneas de Zahn) El coágulo se puede organizar formando tejido de granulación con recanalización, posteriormente. trombos viejos pueden sufrir calcificación distrófica formando un flebolito.
TRATAMIENTO: Várices en piernas en casos leves: reposo eventual con elevación de las extremidades inferiores y aplicación de presión externa con vendas o medias elásticas, evitar obstrucción del retorno venoso (uso de fajas o ropa muy apretada). En casos avanzados: Cirugía con ligadura y decorticación de las venas safenas o inyección de soluciones esclerosantes. Cuando hay úlceras por éstasis: apósitos húmedos y calientes. Si hay infección: antibióticos locales y sistémicos. En caso de fibrosis importante: eliminar el tejido e injerto de piel.
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  1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias:

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  1. ¿Qué es la prueba de Diascopía y qué es lo que se comprueba con ésta?

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  1. ¿Cuándo la Diascopía es positiva y cuándo es negativa?

Diascopía Positiva:____________________________________________________________

Diascopía Negativa:____________________________________________________________


HEMANGIOMA
SINÓNIMO: Nevus vascular.
DEFINICIÓN: Es una proliferación benigna de vasos sanguíneos y el tumor más común de la infancia y de la niñez. Algunos lo consideran como una neoplasia pero su comportamiento indica que es un verdadero Hamartoma.
ETIOLOGÍA: Desconocida.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: . Se observa desde la niñez, con más frecuencia en mujeres, en región de cabeza y cuello. La mayor parte de los casos se presenta al momento del nacimiento (congénito) o surgen durante el primer año de vida. Se observan como lesiones planas o elevadas (pápulas, placa, nódulos, tumor o crecimiento). De color rojo obscuro o rojo-azul o rojo morado. Localización: labios, lengua, mucosa bucal, paladar, encía o intraóseo.

TIPOS:

a) Hemangioma Capilar: Es el tipo más común de Hemangioma. El tamaño de los vasos sanguíneos es equivalente al de los capilares. Su color es rojo brillante: Hemangioma de Fresa. Inicia como mácula roja congénita o aparecen las primeras semanas de vida. Posteriormente crece formando una masa elevada algunas veces lobulada de color rojo-morado. La lesión se estabiliza en tamaño y después sufre regresión observándose obscurecimiento de la lesión. La mayoría involuciona a la edad de 7 años.

b) Hemangioma Juvenil o celular: Es un estado inmaduro y altamente celular del hemangioma capilar. Común en el área de la parótida. A medida que crece se vuelve menos celular y es indistinguible del hemangioma capilar. Se les conoce también como hemangioendotelioma juvenil por su celularidad, pero este término se usa para otros procesos con potencial maligno por lo que es mejor no utilizarlo.

c) Hemangioma Cavernoso: Se llama así porque el diámetro de los vasos proliferantes es grande. Tienden a ser más grandes y menos circunscritos que los hemangiomas capilares y puede involucrar estructuras profundas. Generalmente no sufre involución

d) Hemangioma Arteriovenoso: (malformaciones arteriovenosas o fístula arteriovenosa): Son malformaciones vasculares causadas por comunicación anormal entre la circulación venosa y arterial . Se puede observar un frémito (temblor o palpitación sobre la superficie), además puede sentirse la piel caliente.

e) Hemangioma Intraóseo: Son lesiones poco frecuentes que pueden ser verdaderos hemangiomas (capilares o cavernosos o mixtos), neoplasias o anomalías vasculares. Es una lesión destructora de hueso, de tamaño y apariencia variables que se observan radiográficamente como una lesión radioluscente unilocular semejante a un quiste o una lesión con bordes difusos o con más frecuencia multilocular (apariencia de panal de abejas o burbujas de jabón). Puede producir reabsorción radicular y movilidad dentaria. Se localiza principalmente en cráneo, vértebras y mandíbulas, puede ser asintomática o mostrar hinchazón y dolor.
HISTOPATOLOGÍA:

a) Hemangioma capilar: células endoteliales planas y pequeñas con espacios vasculares del tamaño de capilares normales.

b) Hemangioma juvenil: Se caracteriza por abundantes células endoteliales gruesas, observándose pocos espacios vasculares

c) Hemangioma cavernoso: Se caracteriza por vasos con espacios vasculares grandes o dilatados, puede haber trombosis y flebolitos. Es común encontrar áreas mixtas de hemangiomas capilares y cavernosos..

d) Hemangioma arteriovenoso: mezcla de arterias y venas de paredes delgadas junto con vasos capilares.
DIAGNÓSTICO: Clínico, con prueba de diascopía positiva. En ocasiones se hará aspiración de la lesión para ver el contenido. En el caso de hemangioma intraóseo angiografías.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO: Los Hemangiomas capilares tienden a involucionar, por lo que no requieren tratamiento. Es recomendable observarlos a través de los años.

Se han utilizado corticosteroides sistémicos para reducir el tamaño de la lesión.

En el caso de los Hemangiomas cavernosos y Arteriovenosos: Se recomienda hacer cirugía si es una lesión muy grande o está localizado en áreas de traumatismo o antiestéticas. Actualmente se utiliza terapia con láser. También se realiza embolización para lesiones muy grandes, inaccesibles o para reducir el sangrado previo a cirugía. Inyección de agentes esclerosantes como Morruato de Sodio. Crioterapia , Alfa Interferón el cual inhibe el crecimiento de las células endoteliales. Agujas de cobre. No se recomienda el uso de radiación por el riesgo de transformación maligna a Hemangiosarcoma.

Pronóstico bueno, riesgo de hemorragia, en el caso del hemangioma intraóseo la hemorragia puede ser fatal después de una exodoncia o de una biopsia incisional .
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  1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias:

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  1. ¿Cuáles son las diferencias importantes entre un Hamartoma y una Neoplasia?

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  1. ¿Qué es el síndrome de Sturge Weber, cuáles son sus sinónimos y cómo se observa clínicamente?

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  1. ¿Qué es una telangiectasia?_____________________________________________________

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  1. ¿Qué tipos de telangiectasias hay y a cómo se observan clínicamente?__________________

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  1. ¿Qué tipo de diascopía tienen las telangiectasias?___________________________________

  2. ¿Cuáles son las etiologías de las telangiectasias?____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


8. ¿Qué es la Telangiectasia hemorrágica hereditaria y cómo se observa clínicamente?

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LINFANGIOMA
DEFINICIÓN: Hamartoma de vasos linfáticos.

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