Tecniche di presa in carico psicoterapeutica di un paziente non richiedente




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TECNICHE DI PRESA IN CARICO PSICOTERAPEUTICA DI UN PAZIENTE NON RICHIEDENTE
(Versione accettata dai revisori "Non si sottolineerà mai abbastanza che

Terapia Familiare, Luglio 2003) la terapia (e spesso il suo destino) inizia

Con revisione bibliografica con il primo contatto telefonico"

MATTEO SELVINI

Co-responsabile della Scuola di Mara Selvini Palazzoli (13) pag. 99

Psicoterapia della Famiglia

"Mara Selvini Palazzoli"
Premessa

Da più di vent'anni ho fatto esperienza con diverse procedure di presa in carico delle domande di aiuto psicoterapeutico in vari contesti (Centro di Terapia dell'Adolescenza (3) - Ambulatorio Psichiatrico Territoriale di Corsico (5), ma soprattutto in un centro di psicoterapia familiare, il Nuovo Centro per lo Studio della Famiglia, fondato ed a lungo diretto da Mara Selvini Palazzoli, ed è quest'ultima esperienza che descriverò nel presente articolo.

In tutti questi contesti un problema base da risolvere è dato dalla frequentissima non coincidenza tra richiedente ed utente: un genitore o altro familiare chiedono un intervento specialistico per un figlio o un parente. Tale tipo di domanda, nella pratica psichiatrica e psicoterapeutica, riceve risposte molto diverse a seconda dei diversi modelli terapeutici. Intendo qui occuparmi della riflessione sistemico-relazionale su questa tematica di grande importanza strategica.

L'abbandono della cartella telefonica

Quando iniziai la mia collaborazione con il Nuovo Centro nel 1982, tutte le telefonate con richiesta di un appuntamento venivano dalla segretaria convogliate in un orario di disponibilità telefonica di un terapeuta responsabile dei primi contatti (G. Prata), il quale procedeva ad una breve intervista, la cosiddetta cartella telefonica (14, pag. 21; 16, pp. 213-214), e fissava l'appuntamento, se del caso, con una delle équipe terapeutiche. Tutt'oggi continuiamo ad utilizzare la tecnica della disponibilità telefonica, poiché riteniamo che il ruolo di filtro e di co-ordinatore degli accessi ad uno studio associato di psicoterapia debba essere svolto da un professionista e non dalla segretaria.1

A partire dal 1990, però, abbiamo abbandonata la pratica di compilare la cartella al telefono a favore di colloqui diretti di presa in carico (19), fissati da uno dei professionisti, dopo una breve

conversazione telefonica che avviene negli orari di disponibilità di ciascuno. I colloqui vengono tutti fissati con il sottoscritto, che è quindi divenuto il responsabile dei primi colloqui con i nuovi utenti.

Il movente di tale cambiamento fu inizialmente molto pratico: dato che sempre più aumentavano le informazioni che ritenevamo utili avere precedentemente alla prima seduta familiare (16, pag.219), andava a finire che le telefonate per compilare la cartella erano sempre più lunghe, con un doppio ed evidente disagio:

  1. il telefono eternamente occupato

  2. la gratuità dell'operazione (in quanto ci sembrava poco elegante chiedere un onorario per una prima telefonata).

Ma anche altri cambiamenti più sostanziali spinsero all'abbandono dell'accoglienza telefonica: andavamo infatti verso un rapporto meno interventista e competitivo e sempre più collaborativo con le famiglie. Stavamo infatti abbandonando la logica di "arpionare" le famiglie con i paradossi o con la prescrizione invariabile. Ed in questa direzione era evidente il vantaggio di un approccio personale diretto: un'accoglienza più calda ed accettante. In definitiva iniziammo a pensare che fosse conveniente che la prima fase della presa in carico terapeutica non venisse condotta in équipe ma da un singolo professionista: i vantaggi economici ben si sposavano con quelli di un atteggiamento più collaborativamente accogliente. Maggiori informazioni consentono un'ipotizzazione meglio fondata. Ma per raccogliere delle informazioni un'équipe non è necessaria.
La casistica trattata

Sono dunque tredici anni che svolgo nel Nuovo Centro la mansione di responsabile dei contatti iniziali. In questo arco di tempo ho incontrato circa 1000 famiglie, in cui erano presenti soprattutto gravi patologie di adolescenti e giovani adulti (disturbi alimentari, psicosi, seri disturbi della personalità, depressione, tossicodipendenza, devianza).

Nel riflettere sui dati delle mie "prime visite" (che registro con un apposito questionario che mi autosomministro), mi ha colpito constatare un abbassamento stabile dei drop-out, cioè dei pazienti che non ritornano dopo un primo incontro, dal 30/40% degli inizi al 20% scarso degli ultimi anni. Si noti che una serie di ricerche stimano attorno al 50% il numero di pazienti che non va oltre una prima seduta con uno psicoterapeuta (vedi Talmon, 25, anche per le ricerche che accertano questo dato, pp. 20-21, ediz. ital.).

L'abbassamento della percentuale dei drop-out nelle mie prime visite mi ha incoraggiato a scrivere questo articolo perché è suonato come una conferma degli effetti positivi dei cambiamenti di procedura che ho progressivamente messi in atto.

Una certa percentuale di drop-out è fisiologica soprattutto in un contesto dove richiedente e paziente non coincidono. C'è poi tutta la problematica dell'analisi delle domande (di cui non mi occupo in senso specifico in quest'articolo) per cui, ad esempio, un coniuge può chiedere una terapia familiare aggressivamente per attaccare l'altro. In linea generale è evidente come sia più difficile costruire il consenso di un'intera famiglia su un progetto di terapia, rispetto a quando è solo una persona a chiedere per se stessa.
I cambiamenti nelle procedure

Tali cambiamenti possono essere così sinteticamente riassunti:

  1. trasformazione del primo contatto telefonico in una breve conversazione, mirata soprattutto alla preparazione e contrattazione delle convocazioni al primo colloquio. (8, p. 21)

  2. convocazione al primo colloquio non solo del richiedente (che nella cartella telefonica è l'unico portavoce della famiglia), ma anche di altri familiari (6, p. 122; 12)

  3. organizzazione del primo colloquio in una procedura semi-standarizzata basata su tre fasi fondamentali: a) definizione descrittiva del problema b) spiegazione psicologica del problema c) eventuale proposta di contratto di consultazione psicologica. (25)

Come dicevo, dal punto di vista del "clima relazionale" il cambiamento fondamentale apportato alla procedura di presa in carico riguarda soprattutto un'accoglienza più accettante per evitare che gli utenti si allontanino sulla base di sentimenti di colpevolizzazione e vergogna. Oggi l'idea base di accoglienza sostituisce quella passata di neutralità, che era intesa anche nel senso di non cadere nel gioco familiare patogeno in atto (7).

Si tratta sicuramente di un passaggio che caratterizza gran parte della terapia familiare, che negli anni '90 evolve in senso globalmente "anti-autoritario". A questa crisi dei modelli più interventisti (strategico-Eriksoniani, paradossali, provocatori, prescrittivi) contribuiscono molti fattori, tra cui sicuramente la contestazione del ruolo del terapeuta come esperto sollecitata dal costruttivismo e le indicazioni di sostegno prioritario alla famiglia fornite dalla psico-educazione.

E' ovvio come non siano possibili follow-up diretti di quei primi colloqui a cui non ne sono seguiti altri. Tuttavia, in una serie di casi, grazie a contatti con invianti e conoscenti, ho potuto conoscere delle motivazioni di alcuni di questi drop-out: il denominatore comune più frequente è proprio quello della colpevolizzazione, dell'essersi sentiti accusati o giudicati, dell'induzione di sentimenti di vergogna. In prima istanza questi feedback mi hanno portato a riflettere sulla mia inconsapevolezza, a volte totale, di avere indotto simili reazioni. Sembra probabile che esista una certa percentuale di famiglie molto vulnerabili da questo punto di vista e quindi il principale "imputato", nella mia ricerca di possibili spiegazioni di tali sentimenti che avevo involontariamente indotto, è diventata la modalità "standard" con cui, fino oltre la metà degli anni '90, spiegavo l'opportunità di una consultazione familiare, che così riassumevamo in "I giochi psicotici nella famiglia":

"la linea direttiva del nostro modo di lavorare consiste nel cercare che cosa non ha funzionato nelle relazioni tra i vari membri della famiglia, perché pensiamo che i problemi personali del paziente siano collegati in presa diretta con le sue relazioni nella famiglia, e in special modo con le difficoltà che i suoi genitori hanno tra loro" (16, p. 229).
Ho iniziato a pensare che tale messaggio (che ovviamente può essere espresso anche con parole diverse) sia sbagliato e pericoloso, in quanto implica una fuorviante causalità lineare che lega il sintomo esclusivamente a relazioni sbagliate all'interno della famiglia, in netta contraddizione con una visione complessa e multifattoriale del sintomo stesso. Infatti questo messaggio esclude dal campo di osservazione tanto il livello intrapersonale nella determinazione del sintomo, cioè quello del rapporto della persona con se stessa, così come quello delle influenze micro-sociali e culturali al di là della famiglia stessa.

Ho dunque ipotizzato che tale messaggio radicalmente relazionale, allorché viene formulato in modo stereotipato con tutte le famiglie, risulti perfino ovvio per molte di loro, ma arbitrario ed accusatorio per altre, con esiti pericolosi in termini di immediato drop-out.

Ciò mi ha portato a teorizzare e praticare una diversa modalità con cui proporre la consultazione familiare, riassumibile così: "La testimonianza di tutti i familiari ci è preziosa per capire le origini del problema all'interno di un processo evolutivo personale". Questo atteggiamento nella presa in carico non va erroneamente considerato come una tattica furba o ipocrita, perché ha invece le sue radici in un cambiamento del modello clinico di riferimento. Il modello sistemico classico è relazionale puro: il sintomo del paziente designato è l'espressione di un problema familiare. Tale riduzionismo sistemico è oggettivamente colpevolizzante verso i familiari e specularmente mette il paziente nella posizione della vittima. Non essendo ovviamente questa una buona operazione terapeutica, un tempo si cercava di porvi rimedio ipotizzando un'attiva intenzionalità (sempre iper-relazionale) del paziente stesso (presentato come il salvatore di altri familiari). L'annullamento del livello di elaborazione individuale (come l'individuo gestisce il suo stato mentale) porta inevitabilmente a non poter utilizzare idee chiave della psicologia clinica relative a come ogni individuo si costruisce sistemi di credenze (o difese) fondamentali per la sua sopravvivenza psichica (2). Concetti divenuti invece basilari per il modello clinico individuale-relazionale a cui si ispira questo articolo.

La prima telefonata

Come già dicevo, nella pratica di Mara Selvini Palazzoli e della sua équipe, l'ottica con cui approcciarsi alla prima telefonata è stata per molti anni fortemente interventista ed autoritaria, coerentemente con la filosofia terapeutica della fasi del paradosso, della prescrizione invariabile e dello svelamento del gioco(17, pp. 62-73):

  1. convocazione alla prima seduta familiare di tutti i membri conviventi, senza eccezioni

  2. rifiuto di contatti preliminari con singoli membri della famiglia (in particolare per evitare la rivelazione di eventuali segreti familiari (15)

  3. sintetica e strutturata richiesta di informazioni sul sintomo e sulla composizione della famiglia (14, pp. 20-21)

  4. nessuna restituzione, salvo la convocazione, il costo delle sedute e il programma di un numero massimo di 10 sedute familiari

La filosofia terapeutica alla base di un simile approccio è quella di puntare su un forte ed immediato messaggio di cambiamento: il "paziente" è tutta la famiglia, non si accettano rapporti privilegiati o confidenziali con nessun membro, il rapporto terapeutico sarà improntato ad una decisa direttività.

Ho lavorato con un simile atteggiamento dal 1978 fino ai primi anni '90 e mi sono progressivamente sempre più convinto che esso, pur essendo indubbiamente assai incisivo in molti casi, possa portare a serie difficoltà in numerosi altri. La priorità del primo incontro non è necessariamente quella di indurre fin da subito un cambiamento, quanto quella di accogliere una domanda di aiuto. Qui si confrontano due diverse filosofie dei tempi del cambiamento terapeutico. Nell'ottica dell'accoglienza possiamo pensare che il fatto che un paziente o una famiglia riescano a compiere un passo così difficile e così critico quale quello di formulare una richiesta di aiuto costituisce di per sé un grandissimo cambiamento, che dobbiamo valorizzare senza la pretesa di richiederne immediatamente di ulteriori e al momento prematuri. Dobbiamo soltanto indirizzare la richiesta d'aiuto.

Continuità e differenze con la tecnica classica della presa in carico sistemica

Due classici articoli sulla presa in carico sistemica contengono linee guida ancora molto attuali. Di Blasio, Fischer e Prata (7) ci consigliano di sollecitare soprattutto la descrizione di fatti e di comportamenti (p. 9) nell'ottica dell'ipotizzazione e di un processo di verifica delle ipotesi (p. 15). Ghezzi, Lerma e Martino (9) sottolineano il tema dell'autorevolezza del terapeuta (p. 14) e la necessità di leggere i fatti in modo completamente inatteso (p. 17). Tuttavia la filosofia terapeutica interventista degli anni '80 resta centrata su una visione della famiglia come avversario da sconfiggere, com'è testimoniato da sottolineature come le seguenti: "si assiste con alta frequenza alla messa in opera di un quadro manipolatorio da parte della famiglia" (9, p. 7). Inoltre fin dalle primissime battute l'approccio è volto ad ottenere un cambiamento nel qui ed ora: ad esempio la cartella telefonica non comincia dal problema, ma dai dati sulla famiglia nucleare ed estesa, prassi che convoglia una precocissima ridefinizione implicita del problema. Identico appare il significato della rigidità nella convocazione di tutti i familiari conviventi.

Se accettiamo l'osservazione di Di Blasio e colleghi che sottolineano come "la presenza di pattern storici disfunzionali espone il terapeuta al rischio di non saperli riconoscere e quindi di non poterli evitare, vanificando così il proprio ruolo terapeutico" (7, p. 5), un'accoglienza collaborativa e flessibile ci farà certamente rischiare di cadere nei pattern storici della famiglia. E' possibile che in una serie di casi questo conduca ad errori irreparabili ed al drop-out. D'altra parte cadere nel gioco delle famiglie non è necessariamente una debolezza, perché potremo disporre di quella visione binoculare o del pensare per andirivieni (16, p. 28) che ci consente di ipotizzare (o vedere) sia guardando la famiglia "là fuori" (fatti e descrizioni) sia "sentendo" noi stessi rispetto alle nostre emozioni in relazione a quelle persone. E sia guardare "là fuori" che guardarci dentro richiede inevitabilmente un certo tempo, un tempo di dubbio ed incertezza che dobbiamo essere capaci di accettare (insieme con i nostri clienti).

Così nel modello passato la fase preliminare durava il tempo di una telefonata (per quanto prolungata e spesso ripresa in un giorno successivo), mentre ora si dilata in 2 - 3 lunghi colloqui.

Un terapeuta che ha meno fretta creerà meno tensione, sarà meno autoritario e favorirà quindi una maggiore collaborazione e partecipazione. Certamente perderà anche occasioni per indurre un cambiamento immediato, ma, in un ipotetico bilancio finale, la terapia familiare ne potrà trarre vantaggio sia in termini di efficacia che di umanità del trattamento.

Obiettivi del primo contatto telefonico

Il primo contatto telefonico deve prefiggersi quattro obiettivi:

  1. VERIFICARE SE ESISTE UN PROBLEMA RISPETTO AL QUALE CI SENTIAMO COMPETENTI AD INTERVENIRE CON STUMENTI PSICOTERAPEUTICI.

A questo scopo al telefono si deve chiedere il motivo della richiesta, badando bene di contenere la risposta in una brevissima descrizione. Fisseremo un primo appuntamento per quei problemi per i quali ci sentiamo competenti e per i quali riteniamo ci sia in linea generale un'indicazione psicoterapeutica. E' necessario un approfondimento solo in caso di seri dubbi sulla dimensione psicologica del problema. La brevità, oltre alla utilità pratica, serve a valorizzare il primo colloquio come vero inizio del rapporto e quindi inizio non con il solo richiedente.

  1. INIZIARE A CREARE UN CONTESTO DI COLLABORAZIONE DENTRO LA FAMIGLIA PER AFFRONTARE IL PROBLEMA.

A questo scopo chiedo se tanto entrambi i genitori che il figlio paziente sono disponibili ad un primo colloquio di conoscenza e valutazione. E' infatti ovvio, oltre che dimostrabile (21), come un fattore chiave per il successo di una psicoterapia sia l'alleanza terapeutica con il paziente. E' quindi errato escludere il paziente da un momento così delicato di costruzione del rapporto come il primo colloquio, specialmente in quei non pochi casi in cui lui stesso abbia sollecitato un aiuto. E' inoltre evidente come la presenza contemporanea di genitori e pazienti sia un implicito invito ad una dimensione di collaborativa condivisione di idee e di speranze.

E' regola ferrea convocare sempre chi telefona (per lo meno se questi è un membro della famiglia), in quanto è per definizione il principale richiedente, salvo rarissime eccezioni. Altra regola ferrea è non fissare mai un appuntamento per persone diverse dal richiedente senza la presenza del richiedente stesso. E' anche del tutto accettabile (anche se con questa casistica grave è abbastanza raro) che un paziente, specie se adulto, voglia venire da solo. E' del tutto accettabile, anzi auspicabile, che vengano i soli genitori allorché un paziente (com'è frequente in questa casistica) è restio a coinvolgersi nella consultazione.

La convocazione iniziale di entrambi i genitori è un test molto importante sia sulla struttura della famiglia che sulla natura della domanda: tuttavia è accettabile, chiarendone i rischi per l'eventuale futura collaborazione dei familiari, che venga un solo genitore con il figlio paziente o anche da solo, sempre nei casi in cui il paziente sia riluttante a partecipare alla consultazione.

Le famiglie separate-ricostituite richiedono un approfondimento della possibilità e delle opportunità di convocare congiuntamente i genitori.

Quando il richiedente è un fratello o sorella diviene assai auspicabile un primo colloquio che comprenda anche genitori e paziente. Se il paziente non è collaborante, ci sembra allora necessario testare direttamente (con una telefonata) la disponibilità dei genitori a coinvolgersi ed è questo uno dei pochi casi in cui può essere opportuno escludere, almeno inizialmente, il primo richiedente, cioè il fratello o la sorella. Ci sembra infatti pericoloso confermare fin dall'inizio la leadership e la parentificazione di un fratello, almeno qualora i genitori siano ancora vivi ed in buona salute. Con quest'ultima "regola" la filosofia dell'accoglienza trova un limite nel rischio di colludere con uno schema relazionale strutturalmente disfunzionale.

Ovviamente situazioni diverse richiedono accorgimenti diversi: se chi telefona è il coniuge domandiamo la presenza del paziente al primo colloquio, se la richiesta è per un bambino inferiore agli 11 anni vengono di solito convocati i soli genitori (13).

Invitare i fratelli/sorelle al primo colloquio risulta di dubbia utilità per varie ragioni:

  1. come vedremo tra poco, l'impostazione del primo colloquio dà spazio soprattutto al paziente e questo rischia di far giocare alla fratria un ruolo di inutile comparsa. In un primo colloquio non abbiamo il tempo di fare più di un limitato numero di cose

  2. molto frequentemente c'è conflitto in queste fratrie, quindi escludere i fratelli da questo preliminare facilita, in linea generale, la costruzione di un clima più collaborativo e meno irritato

  3. la fratria può arrivare spesso contrariata e perplessa (specie quando è giovane), in quanto non avendo di solito i genitori ancora compreso lo spirito dell'iniziativa, non possono averla spiegata ai figli "sani".

Nel caso il genitore al telefono sia dubbioso sul formato preferibile per il primo colloquio, si può fornirgli il seguente criterio: "Se vi sentite tranquilli nel parlare di tutto quello che ritenete importante davanti a vostro figlio, portatelo con voi, altrimenti è bene che veniate solo voi genitori".

In linea generale, l'efficacia del primo colloquio è tanto maggiore quanto meno il clima tra le persone presenti (e quindi tra loro e noi) è polemico ed aggressivo. Questa variabile è importante, specialmente per un terapeuta che lavori senza il supporto dell'équipe.

A questo riguardo, poiché un terapeuta che lavora da solo sarà certamente più accogliente, mentre un'équipe tenderà a proporre immediati interventi per il cambiamento, abbiamo scelto la formula di un solo terapeuta per i colloqui preliminari, e dell'équipe nella fase della consultazione familiare.

Spesso si constaterà nel colloquio preliminare che non ci sono (o non ancora) le condizioni per un lavoro familiare, vuoi per mancanza di disponibilità di membri importanti della famiglia, vuoi per la presenza di dinamiche intrafamiliari troppo violente ed accusatorie. La prima telefonata ed il primo colloquio servono proprio sia per testare la praticabilità di una terapia familiare, sia per cercare di creare le condizioni che la rendano possibile. In senso generale la terapia inizia con la prima telefonata e tutto il processo ha senso solo in quanto fautore di cambiamenti evolutivi, tuttavia pensare la psicoterapia come un percorso da costruire passando per fasi subentranti aiuta sia l'ordine degli obiettivi del terapeuta che la chiarezza del contratto con i clienti.

E' soprattutto molto importante evitare che al primo colloquio si presentino il paziente o altri membri della famiglia trascinati e forzati controvoglia. Questo mina gravemente la dimensione comunicativa e collaborativa fondamentale in un primo colloquio. L'esperienza insegna che se un membro importante della famiglia è piuttosto riottoso, almeno un altro è probabilmente parecchio ambivalente. Ed è più facile guadagnare in fiducia ed autorevolezza se non abbiamo troppi "nemici" nella stanza. In molte terapie familiari riuscite, la fiducia viene guadagnata passo a passo e membro dopo membro.

E' più che opportuno fissare il primo colloquio alla minore distanza di tempo possibile. Succede assai spesso che incontri a distanza di più di dieci giorni vengono cancellati definitivamente.

  1. COSTRUIRE UN'AUTOREVOLEZZA DEL TERAPEUTA

A questo scopo la chiarezza e determinazione nella contrattazione telefonica delle convocazioni è importante. L'autorevolezza appare essere correlata con il buon esito dell'intervento (28).

  1. INIZIARE A COSTRUIRE UN CONTESTO DI FIDUCIA E COLLABORAZIONE TRA IL CONDUTTORE E LA FAMIGLIA

A questo scopo la linea guida è quella di una leadership sicura, ma flessibile, evitando sia il rischio (passato) dell'autoritarismo come anche quello opposto di essere del tutto "proni" a qualsiasi richiesta del "cliente". Ad esempio faremo delle obiezioni all'assenza di un padre se motivata solo dai suoi impegni di lavoro, così come ci opporremo a fissare un appuntamento a cui il richiedente non intende partecipare.
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