Tecniche di presa in carico psicoterapeutica di un paziente non richiedente




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L'obiettivo centrale del primo colloquio: il riconoscimento della sofferenza

E veniamo ora al primo colloquio, del quale è obiettivo essenziale e prioritario che il paziente stesso, ed i familiari tutti, arrivino a capire che il sintomo è soprattutto espressione di una sofferenza personale ed insieme un tentativo di difesa o almeno di contenimento della sofferenza stessa.

Tale visione è sicuramente già presente in molti casi, ma non in tutti, e proprio questi ultimi sono quelli cruciali per la nostra strategia di presa in carico. Ad esempio, non è per niente scontato che un'anoressica sia vista come sofferente: la visione "naturale" del sintomo da parte di lei stessa e dei familiari molto spesso privilegia altri stereotipi:

  1. una cattiva educazione alimentare

  2. la sudditanza alle mode estetiche correnti

  3. un carattere malvagio volto a far soffrire e schiavizzare i familiari

Quante anoressiche si descrivono come del tutto prive di difficoltà personali e come tali sono pure descritte dai loro familiari!

Analogo ragionamento si potrebbe fare per ogni sorta di problema: per la tossicodipendenza, o per l'area delle psicosi, oppure per le depressioni, dove le spiegazioni di tipo biologico sono molto diffuse. Per fare un altro esempio, genitori tiranneggiati da un figlio che impone loro un ordine tanto arbitrario quanto assoluto (a base di oggetti perfettamente paralleli, tapparelle abbassate, frigorifero rigorosamente vuoto, rituali di ispezione ecc.) non è per niente scontato che abbiano capito che in quel modo il loro ragazzo cerca di sentirsi attivamente in una situazione di controllo totale, per tentare di padroneggiare uno stato mentale di disperante angoscia ed impotenza.

In moltissimi casi, con varianti diverse, una negazione (o sottovalutazione) dello stato di sofferenza e crisi personale è comune alla visione del paziente stesso e dei suoi familiari

Le tre fasi del primo colloquio: la definizione del problema

La scaletta del primo colloquio prevede tre fasi:

  1. la definizione descrittiva e comportamentale del problema

  2. la spiegazione psicologica individuale (o intrapersonale) del problema

  3. la proposta di contratto

Rispetto alla prima fase le tecniche di intervista partono dal paziente e intrecciano la cronologia del sintomo con elementi biografici del paziente. Questa prima fase teoricamente si conclude con l'enunciazione della definizione diagnostica del problema, ad esempio: "si tratta proprio di una classica anoressia restrittiva, come è descritta nei manuali".

Questa chiusura della fase della definizione è utile per i seguenti scopi:

  1. enunciare una definizione del problema il più possibile semplice e chiara, al fine di verificare il consenso di tutti sul fatto che è questo il problema che siamo chiamati a risolvere. (8, p.89)

Nella maggior parte dei casi la definizione del problema risulta piuttosto scontata: può essere ovvio che si tratti di un'anoressia, di una tossicodipendenza da eroina, o di una schizofrenia paranoide ecc. Esistono però alcuni casi dove la definizione del problema è decisiva per l'impostazione del trattamento. E' infatti strategica la individuazione della principale "territorialità" del problema. Definiamo l'esistenza di un problema individuale? Oppure definiamo l'esistenza di più problemi in diversi membri della famiglia? Li poniamo sullo stesso piano o diamo loro una gerarchia di crescente gravità? Oppure definiamo che non esiste un chiaro problema individuale quanto piuttosto un problema relazionale? Si pensi a quei casi dove non è chiaro se sia più problematico il modesto disturbo alimentare della figlia o la vistosa ansia della madre.

Recentemente ho ricevuto una richiesta di consulenza di un giovane uomo, preoccupato per il disturbo alimentare della moglie. La moglie stessa, convocata con il coniuge per il primo colloquio, negò con argomenti convincenti l'esistenza di un suo serio problema alimentare: è una bella ragazza, perfettamente nel peso forma, non ha mai vomitato. Piuttosto sentiva di avere un serio problema di coppia perché non sopportava più i continui controlli del marito sulla sua alimentazione, l'ossessione di lui che assumesse solo cibi sani ed ipocalorici, le scenate per un dolce o un gelato in più. Conclusi la prima parte di quel colloquio definendo l'esistenza di un serio problema personale del marito: questi non solo era per se stesso un fanatico della palestra, della forma fisica e della sana alimentazione, ma aveva spostato pesantemente queste sue ossessioni sulla giovane moglie, rendendo la convivenza coniugale ormai pressoché insostenibile (recentemente la giovane sposa era fuggita per alcuni giorni da sua sorella).

Definita l'esistenza di un problema personale (di tipo ossessivo compulsivo) del coniuge, seguirono delle ipotesi di spiegazione psicologica generale di quel sintomo ed un coerente contratto terapeutico che prevedeva sedute individuali, di coppia e con la famiglia di origine di lui.
In molti casi la definizione del problema può risultare un'ambiguità importante da chiarire, anche e proprio perché i diversi membri non necessariamente la dichiarano apertamente. Si veda ad esempio il caso classico di una richiesta per un figlio che risulta fumosa, perché in realtà uno dei due genitori pensa che il vero paziente da curare sia il coniuge.

Altra tipica situazione è quella di quei genitori che vengono in consultazione con il figlio, parlando di generiche difficoltà di relazione in famiglia, mentre in realtà sono preoccupati per una patologia del figlio che quest'ultimo accanitamente nega. Ed anche qui è importante arrivare ad una definizione del problema che non sia mistificata, ma cerchi di costruire un consenso sullo stato di sofferenza del paziente (di solito con problematiche di violenza o di tipo persecutorio).

Ma veniamo ad un ulteriore scopo della definizione del problema:

  1. funzionare come un test di realtà che informa pazienti e familiari sulle caratteristiche generali del problema. Dato un nome alla "malattia", è possibile dire quella che ne è in linea di massima la prognosi. Ad esempio per l'anoressia restrittiva utilizzo i dati delle ricerche, tra cui la nostra stessa sul follow-up di 143 pazienti (17), per spiegare che l'anoressia tende ad avere un'ottima prognosi, ma anche una lunga durata (più di 5 anni nel 39% dei casi). Se la famiglia collabora il successo è pressoché garantito, ma è anche necessaria molta pazienza perché spesso i progressi non saranno affatto immediati.

Ritengo sia molto importante essere informati sulle ricerche esistenti sui diversi tipi di problemi, al fine di poter dare le informazioni più realistiche possibili, (8, p. 112) anche rispetto ai diversi punti di vista di differenti orientamenti clinici.

Questa restituzione definitoria e prognostica è collegata all'obiettivo precedentemente enunciato di testare l'adeguatezza di tutti nel far fronte alla problematica in atto. Infine,

  1. una chiara definizione del problema è utile anche a noi stessi, per chiederci se ci sentiamo preparati ad affrontare quel tipo di problema, e a quali condizioni.

Possono esistere tipi di problemi per cui non sentiamo di essere noi l'intervento di prima scelta.

Ad esempio, sono stato contattato da una famiglia con due ragazzine entrambe insufficienti mentali, seguite dai servizi ed aiutate con un sostegno nell'inserimento scolastico. I genitori lamentavano che nessuno avesse mai loro spiegato le origini del dramma e non erano certi se quello che stavano facendo fosse effettivamente il meglio possibile. In questo caso mi dichiarai incompetente a rispondere al loro quesito e promisi loro aiuto per individuare un servizio specialistico che potesse aiutarli nei loro legittimi interrogativi.
In altri casi il nostro trattamento deve essere condizionato alla collaborazione in parallelo con altri interventi che hanno un carattere di maggiore urgenza rispetto al nostro: è questo, ad esempio, il caso classico di un'anoressica gravemente defedata che non sia in carico a nessun medico, oppure di uno scompenso psicotico in fase acuta, dove appare indispensabile una parallela consulenza psichiatrica per un immediato intervento farmacologico e/o di ricovero. Molti pazienti non sono trattabili in terapia familiare senza un accordo collaborativo con gli altri curanti già coinvolti nella presa in carico: si vedano ad esempio i tossicodipendenti in carico ad un SERT o comunque tutti i pazienti che sono già in un trattamento individuale psichiatrico o psicoterapeutico (18).

Si pone poi il problema dei pazienti che non accettano una loro designazione di "malattia". Con molti pazienti psicotici o devianti che erano stati in qualche modo "portati" dai genitori terminiamo il primo colloquio prendendo atto della loro non disponibilità e lasciandoli quindi a casa, per proseguire con i genitori, ove possibile (come dirò più avanti) .

Il contratto di una consultazione familiare richiede una chiarezza del consenso sui suoi presupposti: chi non è d'accordo non ha senso partecipi.

Nei casi più riusciti abbiamo potuto verificare come, conquistando la fiducia dei genitori, arriviamo a conquistare anche la fiducia del figlio paziente (4). Molti pazienti di area psicotica sono comunque coinvolgibili fin dall'inizio in un contratto di consultazione familiare, mentre non accetterebbero, o non trarrebbero alcun beneficio, da un formato psicoterapeutico individuale.

Più difficile il caso di adolescenti devianti, falliti a scuola, antisociali, spesso pre-tossicodipendenti, in rotta totale con i genitori. Con questi ragazzi, se miracolosamente riescono a portarceli, è difficile seguire il tema base della sofferenza di cui abbiamo parlato. Infatti il loro atteggiamento di negazione della sofferenza è spesso estremamente reattivo. Un ingaggio familiare può invece essere tentato su tematiche più relazionali, quali la totale incomunicabilità e la impossibilità di affidarsi alla guida dei genitori. Possiamo insomma porci come una sorta di mediatori, senza fare un'operazione troppo mistificatoria, dato che siamo in presenza di patologie ancora piuttosto fluide. La stessa operazione di definire il problema in termini puramente relazionali sarebbe invece decisamente anti-terapeutica con gravi pazienti psicotici, perché avvallerebbe pericolosamente la negazione di uno stato limite di disperazione, che ha invece urgente bisogno di essere riconosciuto.

Perché "etichettare"

In linea generale l'esplicitazione di una diagnosi non è affatto scontata nella terapia familiare, tanto che molti terapeuti familiari, seguendo Haley (10), tendono a pensare che la diagnosi non solo sia inutile, ma addirittura dannosa, in quanto oggettivizza dentro il paziente un problema che invece è familiare. Questa impostazione non mi trova più d'accordo per il suo ingenuo radicalismo relazionale. Infatti in tutte le serie psicopatologie, al di là delle complesse problematiche sull'eziopatogenesi, non possiamo non riconoscere l'esistenza di una seria difficoltà individuale, cioè di forme importanti di deficit o incapacità personali. Aiutare sia il paziente che i suoi familiari a riconoscere la persona del paziente in modo non distorto è molto importante e prioritario nel processo di presa in carico (20).

L'obiettivo dell'autocritica di genitori e fratelli, cioè il riconoscimento della loro involontaria parte di responsabilità nell'eziologia delle difficoltà del paziente, si deve porre più avanti nel processo della presa in carico e del trattamento. Potrebbe essere ingenuo, frettoloso o semplicemente stupido pretendere di fare tutto in un primo colloquio.

L'obiettivo di depazientificazione o depatologizzare il paziente si pone nel tempo della terapia e non è necessariamente la priorità del colloquio iniziale. L'applicazione prematura e/o troppo radicale di quello che Mara Selvini Palazzoli chiamava il principio di competenza potrebbe essere dannosa. E questo è certo un grande cambiamento rispetto a tecniche terapeutiche quali ad esempio quelle utilizzate dalla stessa Palazzoli negli anni '80 quando apriva la prima seduta familiare chiedendo ad una ragazza anoressica: "l'anoressia è uno sciopero della fame non dichiarato che hai diretto contro qualcuno che ti ha fatto ingoiare dei grossi rospi. Chi è questo qualcuno? Quali rospi?"

L'impostazione attuale progetta una diversa gradualità della collaborazione e della comprensione, nell'ottica di procedere passo a passo, fissando una successione logica di obiettivi da raggiungere. Tutto questo rimanda al tema decisivo della costruzione di procedure o protocolli della psicoterapia (22, 24).

Quanto a me, rispetto all'uso della diagnosi, evito solamente di usare etichette come quella di schizofrenia, che potrebbe risultare troppo terrorizzante sia per il paziente che per i suoi familiari.

L'approccio descritto in questo articolo consente di ridurre il conflitto (esplicito o implicito) nel primo colloquio con genitori fortemente autodifensivi e insieme critici verso il figlio paziente.

Contemporaneamente la disponibilità ad un'alleanza anche individuale con il paziente permette di tentare una presa in carico individuale parallela a quella familiare.

Per queste due ragioni finiamo per avere meno drop-out e quindi per selezionare meno la casistica che approda alle sedute familiari in équipe. Questo fa sì che arriviamo più preparati e più attrezzati al momento in cui diventa necessario "attaccare" i nodi di fondo dell'atteggiamento genitoriale di auto-assoluzione ed ostilità verso il paziente. Siamo più preparati perché sappiamo più cose sul paziente e sulla sua famiglia, siamo più attrezzati perché abbiamo già costruito una prima alleanza con uno o più membri della famiglia.

Dal punto di vista della teoria della clinica, il concetto di riconoscimento della sofferenza rappresenta un'evoluzione dello storico concetto di connotazione positiva (14). Infatti un obiettivo terapeutico aspecifico ma prioritario è quello di costruire un clima di benevolenza nei confronti del paziente. A questo scopo molti modelli terapeutici (anche negli aggiornamenti di tipo psicoeducativo) utilizzano soprattutto il concetto di malattia. Come abbiamo visto, in molti casi anch'io lo ritengo utile (nella fase della definizione del problema), ma solo in associazione con una specifica spiegazione psicologica declinata nel linguaggio della sofferenza psichica. Il puro concetto di malattia rischia infatti di esser troppo invalidante per il paziente e passivizzante per le capacità riflessive di tutti gli attori in gioco. Nella tradizione sistemica la connotazione positiva equivaleva invece alla negazione dello stato di malattia: "il paziente ha scelto liberamente di sacrificarsi nell'interesse di altri familiari". Un intervento che mirava, spesso con successo, a produrre benevolenza verso il paziente e fiducia nelle sue risorse. Gli effetti a medio termine erano però frequentemente controproducenti, probabilmente proprio per il ricorso a forzature o arbitrarietà interpretative, e ancor più perché negare la malattia comportava il rischio pericolosissimo di negare la sofferenza stessa (22, p. 122).

La conduzione del primo colloquio. Il paziente è protagonista.

La priorità del primo colloquio non è tanto o solo quella di consolidare il rapporto con il richiedente, bensì quella di cercare un'alleanza con il paziente. Quindi, qualora il paziente sia presente, il conduttore inizia rivolgendosi a lui, cercando di facilitargli la possibilità di descrivere il suo problema e di formulare una più o meno esplicita richiesta di aiuto. Naturalmente questo non è sempre possibile. A volte, nonostante le raccomandazioni date al telefono al genitore di non trascinare un figlio recalcitrante, il paziente è ostile e si rifiuta quindi di rispondere. Il colloquio proseguirà allora con i genitori: talvolta, rotto il ghiaccio, si riuscirà in una seconda parte del colloquio ad attivare anche una collaborazione del paziente stesso.

Alcuni pazienti (rari) dichiarano subito di non essere disponibili a parlare davanti ai genitori. In questi casi il suggerimento che do loro è quello che non dicano niente riguardo a quanto, seppur importante, potrebbe metterli in imbarazzo. Ci sarà poi un altro spazio individuale e riservato in cui potranno aprirsi. Dare la priorità al rapporto con il paziente non è affatto scontato nella tradizione relazionale, sia nell'ottica della depatologicizzazione e depazientificazione, che in quella strutturale del rispetto/conferma delle gerarchie. Ad esempio la Kaslow (11) nella sua teorizzazione della prima seduta familiare, consiglia di rivolgere la parola al paziente per ultimo, dopo aver interpellato tutti gli altri familiari presenti.

Abbiamo elencato le tre fasi del primo colloquio (definizione, spiegazione, contratto). Coerentemente con la prima fase (definizione descrittiva del problema), il primo colloquio comincerà con il richiedere una descrizione del problema, una descrizione guidata e non libera. Cerco infatti di aiutare il paziente a partire dalle difficoltà presenti e dagli aspetti maggiormente oggettivi e comportamentali. Ad esempio, per le anoressiche il loro peso, l'eventuale vomito, l'amenorrea. In generale cerco di avere una descrizione attuale il più possibile dettagliata dei sintomi, pur non dedicando all'argomento troppo tempo. Partire dai fatti e dalla loro precisa descrizione resta il criterio fondamentale (7).

Rispetto all'obiettivo generale di facilitare la collaborazione dentro la famiglia, in questa fase del colloquio si va a verificare soprattutto la capacità dei genitori di ascoltare il paziente. E' già un dato relazionale fondamentale quando uno o entrambi i genitori interrompono sistematicamente il paziente, parlano al suo posto o addirittura polemizzano con lui, comportamenti che cercherò morbidamente di tenere a freno. Se il paziente è in grado di descrivere il suo problema, ed i genitori sono capaci di ascoltarlo, li interpellerò solo dopo circa trenta minuti di colloquio, al fine di sentire il loro punto di vista su quanto fin lì detto dal figlio, con una domanda del tipo: "Ci sono cose significative che vorreste aggiungere o sottolineare?".

Tenendo presente il terzo e quarto obiettivo generali della presa in carico (conseguire l'autorevolezza del terapeuta e la fiducia in lui) credo sia fondamentale il ruolo direttivo di una guida che però si pone anche in una posizione di ascolto partecipe e rilassato. Il conduttore c'è come professionista, ma anche come persona e può quindi anche permettersi, per esempio, qualche risata e qualche battuta.
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