Tecniche di presa in carico psicoterapeutica di un paziente non richiedente




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Una tecnica di comunicazione implicita

Rispetto alla scelta dei contenuti della prima mezz'ora di colloquio, devo far riferimento ad un ulteriore obiettivo di questa fase del lavoro:

INIZIARE AD AIUTARE TUTTI A PENSARE IL PROBLEMA, SOSPENDENDO O ALMENO RALLENTANDO PER UN ATTIMO LA "NATURALE" TENDENZA AD AGIRLO O A REAGIRVI EMOTIVAMENTE.

A questo scopo la prima parte del colloquio parte dalla descrizione delle difficoltà presenti, e subito si intreccia con una descrizione della vita attuale del paziente: "Cosa sta facendo adesso? Quale classe delle superiori, quale anno di università, e come vanno le cose?" (sempre in termini di fatti e descrizioni di fatti).

L'intervista procede a ritroso, passando dalla classica domanda su "quando si può datare l'inizio del problema", e indagando parallelamente su cosa stava succedendo allora nella vita del paziente. In pratica si tratta di aiutare il paziente a mettere in parallelo una cronologia del sintomo con una cronologia della sua vita. Nella cronologia della vita, oltre agli eventi prestazionali, si indagano con domande dirette gli avvenimenti nella vita amicale e sentimentale e altri importanti avvenimenti concernenti la salute fisica e le relazioni familiari.

Questa doppia cronologia parallela spesso suggerisce interessanti coincidenze temporali, come nella celeberrima frase di Bowen (1): "Let's the calendar speak" "Facciamo parlare il calendario".

Tale tecnica si connette molto direttamente all'obiettivo fondamentale di collegare il problema ad una crisi personale ed ad una sofferenza del paziente. In questa fase l'obiettivo viene perseguito con una tecnica di comunicazione implicita.

Un'intervista così impostata è un immediato test dell'atteggiamento del paziente e dei suoi familiari verso il problema. Con molte famiglie che si rivolgono al nostro Centro ci accorgiamo subito che stiamo sfondando una porta aperta: sono infatti già in grado di collegare il sintomo con delle vicissitudini personali. Ma a noi interessa soprattutto seminare almeno un piccolo dubbio negli altri, quelli, ad esempio, come molte anoressiche, che non vedono nessun tipo di difficoltà nella loro vita personale pre-morbosa. Altri casi difficili sono quelli in cui il figlio è estremamente accusatorio verso i genitori, o viceversa lo sono i genitori verso il figlio, o addirittura lo sono tutti contro tutti! (come in certe famiglie con pazienti sul versante border-istrionico).

In quest'ultima situazione è importante stare fermi sulla oggettivizzazione della grave sofferenza psicologica del paziente, al fine di non dare legna al fuoco dell'escalation conflittuale in corso.

E' mia regola ferrea non fare nel primo colloquio alcuna domanda relazionale (del tipo: "come è stata, o come è, la relazione paziente-padre, quella tra i genitori ecc."). Queste domande vengono lasciate per la prima seduta di consultazione familiare condotta in équipe. Le osservazioni relazionali emergono copiosissime dalle semplici osservazioni e dai fatti che vengono raccontati. Non c'è tempo per domande relazionali, che sono pericolose su quel terreno della colpevolizzazione e della vergogna di cui ho già parlato.

La comunicazione di co-responsabilità implicita in una convocazione familiare ed in un colloquio congiunto è fortissima e non c'è alcun bisogno di appesantirla né con stereotipate dichiarazioni sulle tensioni familiari, né con domande sullo stato delle relazioni. Ci concentriamo invece sul nostro obiettivo fondamentale: il consenso sulla presenza di una sofferenza del paziente e su un progetto di collaborazione per capirlo e quindi aiutarlo.

Per questo fondamentale obiettivo la restituzione di una spiegazione psicologica (seconda fase) del problema dev'essere in prima battuta il più possibile intrapersonale, cioè riferita al rapporto che il paziente ha con se stesso. Una spiegazione che quindi coglie solo un livello della realtà, ma quello prioritario in questa fase: cercare di "smontare" l'indifferenza, la distanza emotiva dei familiari dal paziente (e del paziente dalla sua stessa sofferenza o ostilità) per fare invece vedere il sintomo come espressione della sofferenza e insieme come tentativo di "tenerla a bada". In questa fase iniziale, le spiegazioni relazionali rischiano invece di alimentare "spirali" di accusa e conflitto.

Per quanto riguarda le informazioni di base sulla famiglia, nel primo colloquio ci basta sapere la composizione della famiglia nucleare. Per ora non ci interessano le biografie di genitori e fratelli, né tanto meno le storie delle rispettive famiglie estese.

Abbiamo invece un sesto obiettivo, strettamente collegato a quello centrale:

TESTARE I VARI ATTORI NEL FAR FRONTE AL PROBLEMA: SONO ADEGUATI, DRAMMATIZZAMO O BANALIZZANO?

I loro atteggiamenti, le loro parole sono la risposta a questa domanda.

Il passaggio alla comunicazione esplicita: la prima spiegazione psicologica

Dopo i primi 30-60 minuti di un colloquio che è previsto duri 75-120 minuti, dovremmo aver ottenuto una chiara definizione o descrizione del problema. Abbiamo lavorato per quello, abbiamo chiesto tutta una serie di chiarimenti, abbiamo interpellato tutti i presenti. Dobbiamo allora essere in grado di passare alla seconda fase della nostra scaletta:

DARE UNA SPIEGAZIONE PSICOLOGICA GENERALE DEL PROBLEMA PORTATO, CON ALCUNI SEMPLICI RIFERIMENTI AL LORO CASO.

Una prima spiegazione del sintomo come difesa dalla sofferenza di uno stato di crisi personale appare il primo e fondamentale gradino di un percorso di presa in carico. Nel primo colloquio si dovrà allora spiegare che cos'è quel sintomo. Ad esempio, per l'anoressia si parlerà di un sentimento di inadeguatezza (17, pp. 107-108) che trova conforto nel sentimento di potere su se stessa e sugli altri indotto dal sintomo stesso. Invece nel caso di una psicosi paranoide allucinatoria si potrà parlare della impossibilità per l'essere umano di sopportare un totale isolamento comunicativo ed affettivo, da cui il bisogno di "inventare" interlocutori che restituiscano un sentimento di centralità ed importanza, vitale per la sopravvivenza psichica di chi è arrivato a quel punto di sofferenza estrema. Oppure nelle depressioni si potrà parlare di un sintomo che esprime l'incapacità di adattarsi ad eventi che hanno prodotto un sentimento di impotenza (22).

Ecco dunque il succo di questo articolo, la proposta di una procedura di presa in carico che privilegi un fondamentale obiettivo: il riconoscimento della sofferenza del paziente, come tappa preparatoria essenziale ad un più specifico percorso di cambiamento attraverso la psicoterapia.

La spiegazione psicologica del problema è un test diretto e trasparente della capacità dei diversi attori di sintonizzarsi sullo stato di disagio del paziente.

Esso è molto importante per costruire l'autorevolezza del conduttore e la fiducia in lui. Come già dicevo un primo colloquio non può risolversi in una mera raccolta di informazioni: i nostri utenti si aspettano di ricevere una prima restituzione ed è giusto che la ricevano. Come sottolineato da Ghezzi e colleghi (9) la restituzione è tanto più utile quanto più contiene qualcosa di nuovo ed inaspettato per il paziente e per la famiglia. Vari autori di diversi orientamenti sottolineano la necessità della reciprocità dello scambio nel primo colloquio. (23, p. 32-33)

La spiegazione psicologica è una prima restituzione sul versante del pensare. In molti casi è però contestualmente e coerentemente necessario fornire anche semplici consigli di comportamento. Del tipo: "cessate ogni controllo o insistenza sul cibo assunto dalla vostra figlia anoressica", "restate vicino al vostro ragazzo in fase di scompenso paranoide, fatelo parlare, non criticatelo, non zittitelo, non deridetelo, cercato solo di ascoltarlo, capirlo, farlo sentire protetto".

Una parte del primo colloquio si base quindi sulle reazioni e commenti di tutti alla spiegazione psicologica fornita dal conduttore. Il conduttore stesso può controreagire fornendo qualche spiegazione supplementare.

Un'importante variante si ha quando gli stessi utenti definiscono il problema in termini psicologici, non in termini comportamentali e descrittivi (quali anoressia, tossicodipendenza, psicosi maniaco-depressiva ecc.), ma già come sofferenza e disagio della persona. Non essendo quindi necessario il passaggio dalla definizione di malattia alla spiegazione psicologica, può essere utile fare un passo avanti e chiedere a tutti i presenti la loro spiegazione sulle cause del problema psicologico da loro individuato. Questa domanda consente di attivare tutti in una riflessione sulle origini del problema, il che è una vera prova generale del lavoro di psicoterapia che stiamo progettando. Il ruolo del conduttore, in reazione alle diverse risposte, diviene quello di dare un feedback di conferma o di perplessità sulle loro spontanee elaborazioni.

Questa parte della seduta servirà quindi come una sorta di dimostrazione di quale potrà essere il lavoro da farsi durante la consultazione vera e propria.

La domanda sulle cause del problema (o sulle cause della sua persistenza nel tempo) può essere utile con qualsiasi famiglia, specialmente quando la prima parte del colloquio non abbia già fornito delle risposte sulle loro "teorie della malattia". Oltre al suo interesse in sé, questa domanda ben si presta ad essere rivolta a tutti i presenti favorendo l'attiva partecipazione di ciascuno a consentendo un immediato confronto sul loro atteggiamento verso il paziente e verso la terapia.

Non può rientrare negli scopi di questo articolo quello di produrre un catalogo di tutte le spiegazioni psicologiche preliminari possibili. Ho già accennato alle spiegazioni "standard" per l'anoressia, la psicosi paranoide e la depressione. Per un disturbo bipolare si può parlare della maniacalità come disperato tentativo di reagire ad una gravissima depressione suicidaria, per l'enuresi di uno stato diurno di forte tensione ed ipercontrollo che può venir meno solo durante la notte, per la tossicodipendenza del tentativo auto-terapeutico di un grave stato di ansia o di depressione, per una fobia della concretizzazione di uno stato ansioso globale, e così via.

Vi propongo ora un breve e semplice esempio su come una simile conduzione del primo colloquio possa essere utile per "conquistare" una paziente molto ambivalente sul volere e non volere un aiuto psicoterapeutico.

Sara, 17 anni, 39 chili, è anoressica da due anni. Sono rapidamente falliti interventi terapeutici di vario tipo. Nelle prime battute del colloquio iniziale si dichiara contraria alla terapia familiare, perché teme sarebbe troppo faticosa per i suoi genitori. Ricostruisco l'andamento del sintomo, scopro che ha avuto due picchi negativi, uno all'esordio due anni prima ed uno più recentemente. Alla domanda diretta su quali difficoltà personali stava vivendo due anni fa, Sara risponde asciutta nel segno del "tutto bene": frequentava con voti eccellenti il secondo anno delle superiori, un sacco di amicizie, un fidanzatino.

L'evidenza della definibilità del problema mi consente però di passare subito alla spiegazione psicologica sull'anoressia. La domanda esplicita diviene così : "Perché Sara si è sentita e si sente inadeguata?" La madre comincia allora a raccontare che il primo fidanzatino è entrato in scena proprio un mesetto dopo l'inizio della prima dieta due anni prima. Sara racconta che era molto geloso, l'aveva spinta ad abbandonare tutte le sue amicizie. Scopro che dopo un po' di mesi si erano lasciati ed il peso era ritornato verso i 45 chili. A questo punto Sara, come per battuta, esclama: "E lo sa quando mi sono di nuovo rimessa con un ragazzo? Proprio quattro mesi fa!" (cioè poco prima del secondo calo).

A questo punto, sempre su un tono esplicativo psicopedagogico, posso spiegare che un'eccessiva accondiscendenza è un classico tema dell'inadeguatezza che fa soffrire tante ragazze anoressiche: sembra proprio che Sara non possa mai seguire i suoi desideri e le sue idee, perché non deve disturbare i suoi genitori (come dice oggi per la terapia familiare) o perché non può assolutamente scontentare i ragazzi con cui si lega.

Questa messa a punto della spiegazione psicologica lascia tutti e tre colpiti: una prima motivazione alla terapia familiare l'abbiamo costruita insieme.
La proposta di contratto di consultazione

Allorché le prime due fasi della definizione e della spiegazione producano un consenso ed un buon coinvolgimento cognitivo ed emotivo degli utenti, siamo in grado di concludere il primo colloquio con la proposta di un abbozzo di contratto di consultazione. Dirò allora che vedo l'indicazione per una consultazione familiare.

La proposta di consultazione familiare, o di consultazione individuale, o infine familiare-individuale in parallelo, dev'essere coerente con le spiegazioni psicologiche precedentemente fornite, ma anche basarsi sulle esplicite aspettative e richieste di tutti, così come deve fondarsi sulla rassegna dei precedenti tentativi di intervento, indagine che è sempre buona norma effettuare, anche se rapidamente, in un primo colloquio preliminare. Ad esempio, una consultazione familiare risulterà a maggior ragione indicata se finora sono falliti svariati tentativi tutti di tipo individuale. Viceversa è ben più dubbia se una precedente terapia familiare non ha dato risultati.

La consultazione familiare servirà a continuare ed approfondire un lavoro che nel primo colloquio è stato solo "sfiorato":

  1. comprendere le origini delle difficoltà del paziente grazie alle testimonianze ed alla collaborazione di tutti i membri della famiglia.

  2. cercare delle soluzioni che favoriscano un positivo cambiamento. E' utile anticipare, se già siamo in grado di farlo, che la consultazione non sarà tutta e solo familiare, ma si baserà anche in parallelo su incontri individuali con il paziente, oppure su sedute disgiunte con i genitori e con la fratria.

Spiego però che prima della consultazione familiare vera e propria è necessario un secondo incontro preliminare con tutta la famiglia nucleare per raccogliere i dati riguardanti la storia dei genitori e dei fratelli.

Indico in circa 3-4 sedute ad intervallo mensile la durata della consultazione. Spiego quali costi sono previsti e le nostre modalità di lavoro in équipe.

Per fornire tutte queste complesse informazioni mi aiuto con un foglietto informativo che diamo a tutti gli astanti all'inizio del primo colloquio. In tale dépliant si spiega chi siamo, di cosa ci siamo occupati, (cosa abbiamo scritto), come funzionano le consultazioni nel nostro Centro, lo specchio unidirezionale, l'uso della videoregistrazione, la collaborazione con la nostra Scuola di Psicoterapia ecc. A differenza di quanto si faceva in passato (15) viene rimarcato che la consultazione familiare è possibile anche in parallelo ad altri interventi condotti altrove di tipo psicoterapeutico individuale o psichiatrico-farmacologico, purché vi sia il consenso dei colleghi alla consultazione familiare e la loro disponibilità a contatti collaborativi con noi (18).

In questo modo abbiamo concluso le tre fasi del primo colloquio: definizione, spiegazione, contratto. Siamo pronti per il secondo colloquio preliminare che sarà basato su un'ampia raccolta di informazioni. Anche per questo secondo colloquio, ed a maggior ragione, è sufficiente la presenza di un solo conduttore.

Il passaggio dal primo al secondo incontro preliminare

Come abbiamo detto, il primo colloquio preliminare prevede uno dei seguenti formati: 1) paziente più genitori (il più frequente e più favorevole) 2) soli genitori (se il paziente è riluttante) 3) solo paziente (un adulto che prende contatto personalmente dopo la richiesta del familiare).

Altri formati sono decisamente rari e non vale quindi la pena di elencarli.

In linea generale il secondo colloquio si svolge invece con la presenza di tutta la famiglia nucleare, per cui la tecnica prevede che il conduttore si rivolga agli assenti del primo colloquio (solitamente gli altri figli) sintetizzando per loro le tre fasi del primo colloquio: definizione del problema, spiegazione psicologica e contratto.

A questo punto obiettivi e scaletta nel secondo colloquio preliminare non differiscono da quelli della seconda parte del primo colloquio. Si tratta di verificare il consenso dei nuovi arrivati sulle definizioni che sono state restituite e si tratta di ascoltare quanto vogliono proporci a conferma, smentita o integrazione di quanto abbiamo affermato.

Fatto questo, si passa alla raccolta dei dati, secondo la seguente scaletta.

Incomincio dalla biografia di un genitore chiedendo, oltre ai dati anagrafici, un breve resoconto di studi, professione, salute. Una brevissima indagine riguarda la data del matrimonio e la lunghezza del rapporto di "fidanzamento". Stessa biografia dell'altro coniuge, basata quindi sui fatti, ma con qualche breve flash sui vissuti (ad esempio una valutazione delle soddisfazioni/insoddisfazioni relative al lavoro).

Passo quindi alle biografie dei figli, chiedendo ai genitori un breve schizzo su che tipo di bambino ogni figlio è stato ed al figlio stesso qualche parola sui suoi ricordi, specie extrafamiliari, dell'infanzia e dell'adolescenza (come si è trovato nelle varie scuole, come sono andate le sue amicizie). Infine il colloquio si conclude con le famiglie di origine di entrambi i genitori, partendo dalla loro composizione, dalle date di nascita ed eventualmente di morte dei genitori (nonni), dalla loro professione, e proseguendo con gli stessi dati sui fratelli (zii) per arrivare infine ad un breve racconto su "che ricordo ha del clima della sua famiglia quando lei era bambino o adolescente?", "come descriverebbe il suo rapporto con suo padre, con quali aggettivi?" "e con sua madre?".

Queste ultime domande sono ispirate al "five minutes speech" sperimentato nelle ricerche sul tipo di attaccamento degli adulti (2, 24, p. 37).

Questa tecnica consente di avere preziose informazioni diagnostiche nei tempi necessariamente molto ridotti di una raccolta di informazioni, spesso con il vantaggio di correggere il clima emotivo di questa parte di seduta preliminare, che può rischiare di esser eccessivamente fredda e burocratica.

E' molto utile condurre questa raccolta di dati con tutta la famiglia nucleare: spesso i figli scoprono eventi importanti della vita dei genitori e delle loro famiglie e questo avvia importanti movimenti cognitivi ed emotivi.

Il colloquio si conclude rimandando il prossimo incontro alla seduta di consultazione in équipe, nella quale il cambiamento di contesto è segnato dalla presentazione e dalla presenza dell'équipe, nonché frequentemente dall'ingresso di un nuovo terapeuta che, due volte su tre, si sostituisce a me che avevo giocato fin qui il ruolo di unico conduttore.
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