Crisis convulsivas




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Bloqueadores β-adrenérgicos:


  • Control de los síntomas de hipertensión (que se dan por hiperactividad adrenérgica).

  • Inhiben parcialmente la conversión periférica de T4 a T3.

  • Al inicio del tratamiento del hipertiroidismo se usan de forma combinada con una tioamida.

  • Útil en la Tormenta Tiroidea.

  • El clásico es el propanolol.

    • Pero puede ser otro siempre y cuando no tenga ASI.

Glucocorticoides y medios de contraste yodados:


  • Inhiben parcialmente la conversión periférica de T4 a T3. No se usan a largo plazo.

  • Estos se reservan para casos muy severos: Tormenta Tiroidea.

Yodo Radioactivo ():


Farmacocinética:

  • Se ingiere V.O., es absorbido, llega a la glándula tiroidea y es almacenado.

Mecanismo de acción:

  • Lo que se hace es paulatinamente destruir la glándula.

    • Destruye solo esta porque es la que captura Yodo.

    • Se respetan los tejidos vecinos (incluidas las Paratiroides).

  • Es una forma más suave de irradiar la glándula.

Objetivo:

  • Es un sustituto de la cirugía sin los inconvenientes clínicos de esta.

Indicaciones:

  • En caso de Carcinoma de Tiroides o de Nódulo Hiperactivo: Cirugía + Yodo Radioactivo.

  • En casi de nódulo benigno usualmente en sustitución de cirugía.

Inconvenientes:

  • Puede producir Tiroiditis.

  • Es importante mantenerlo alejado de los niños.

  • Cuidado con el embarazo.


Corticosteroideseje suprarrenal.jpg

  1. Glucocorticoides


  1. Mineralcorticoides ACTH estimula muy pocoeje suprarrenal 2.jpg



Generalidades

  • Producción endógeno de cortisol, el ritmo circadiano, tiene varios picos en el día (mañana, tarde, baja en noche) aumenta secreción por estrés.

  • Estructura química derivado del colesterol, molécula pequeña lipofílica

  • Sus receptores intracelulares (intranucleares)

  • Acciones a nivel nuclear, citoplasma y a nivel de la membrana.

Farmacológicamente hablando existen una gran cantidad de glucocorticoides, mineralcorticoides hay pero no tantos. La razón porque no se usa cortisol, es porque si se cambia estructuralmente pueden tener cambias muy buenos como una vida media más larga, con mayor potencia, o que sean más selectivas para receptores glucocorticoides.





Duración de la acción

Potencia antiinflamatoria

( glucocorticoide)

Dosis oral equivalente

Potencia para retener sal (mineralcorticoide)

Hidrocortisona

8-12

1

20

1

Prednisona

12-36

4

5

0.3

Prednisolona

12-36

4

5

0.3

Metilprednisolona

12-36

5

4

Casi 0

Triamcinolona

12-36

5

4

Casi 0

Betametasona

36-72

25-40

0.6

Casi 0

Dexametasona

36-72

30

0.75

Casi 0

Fludrocortisona

8-12

10

2

250



Azul acción corta muy parecida a la hormona cortisol

NaranjaAcción intermedia con mejor glucocorticoide

Rojo Acción muy larga con mejor glucocorticoide

VerdeMejor efecto mineralcorticoide



Indicaciones para el uso de glucocorticoides

  • Terapia sustituía en las casos de insuficiencia suprarrenal, misma historia que la terapia sustitutiva que tiroidesComo no es muy frecuente, solo hay pocos pacientes que lo toman. En los principales casos que se dan es en aquellos pacientes que toman crónicamente glucocorticoides y se los suspenden bruscamente.

Acá el punto es restablecer la fisiología normal, darle cortisol hasta poder establecer la cantidad fisiológica (20-25mg) y se da en las mañana (2/3) y en la tarde (1/3). Se da hidrocortisona, ya que se parece mucho al cortisol, y poder similar la fisiología.

Cuando se hace esta terapia, se repone la basal pero no la que se presenta en estrés, lo que se tiene que hacer es duplicar la dosis para poder salir adelante. En estrés se refiere a estrés como quirúrgico obviamente no emocional.

Si el problema de insuficiencia es primaria entonces se debe dar hidrocortisona (por los glucocorticoides) y Fludrocortisona (para la mineralcorticoides).

Si el problema es de insuficiencia es secundaria entonces la hipófisis no produce la hormona para producir glucocorticoides, pero la producción de mineralcorticoides están bien, por lo que solo se da hidrocortisona.

  • Condiciones en las que respuesta inflamatoria es un componente importante: afecta difusamente la respuesta inflamatoria, por lo tanto su acción es mayor. Entonces se cree que puede tratar cualquier condición en la cual fisiopatológicamente hay inflamación, porque es inespecífica pero muy extensa. Acá entra AR, asma, psoriasis, pendilo. Son muy buenos para controlar la inflamación, pero no para tratar el problema de fondo. Baja la inflamación pero no cura la enfermedad. La mayoría de los efectos secundarios son dosis dependientes, pueden tener varios efectos secundarios, principalmente todo el paquete completo del síndrome de Cushing (estrías, HTA, hiperglicemia).

¿Para el padecimiento que tiene este paciente, vale la pena darle el tratamiento junto con todos los efectos secundarios, se justifica? Hay que considerar el balance entre el riesgo y beneficio. Solo se usa, cuando el componente inflamatorio es tan importante que vale la pena los efectos secundarios severos que el paciente va a presentar. Si se justifica, igual tiene que tomarse precauciones para evitarle al paciente ciertos inconvenientes y hacerse dos preguntas:

  • ¿Está indicado, justificado?

  • ¿Existen otras terapias alternativas o complementarias que sean igual de efectivas pero no tengan tantos efectos secundarios? AR AINES, Asma otros fármacos

  • Estas dos preguntas se hacen al inicio de la terapia, y tiene que hacerse varias veces durante el transcurso de la enfermedad. Por ejemplo en AR, la enfermedad puede apagarse y así se cambia el fármaco. Entre los consejos que se le brindan al paciente para poder evitar ciertas inconveniencias de los efectos secundarios se tiene:

  • Como se sabe que a largo plazo los glucocorticoides afectan los niveles de glucosa y osteoporosis, el paciente tiene que desde el inicio alimentarse de forma debía y hacer ejercicio físico y no fumar.

  • Preferir glucocorticoides de acción intermedia: si se tiene que usar este fármaco de forma crónica, se prefiere dar uno de los de acción intermedia. Esto porque solo se tiene que dar una vez al día, y además como solo dura un día no van a ir acumulando residuos de las dosis anteriores (como ocurriría con los de acción larga). Así se previenen el avance rápido de los efectos secundarios. Como solo se da una vez por día, hay posibilidad que se frene el eje, y además que se altere el ritmo circadiano. Se frena el eje: dosis suprafisiológicas (>20-30 mg) por más de dos semanas. Es una dosis única en las mañanas.

  • Tiene que usarse las dosis menores eficaces (así debería de ser con todos los fármacos, pero es muy importante que se cumpla en este caso) siempre deben darse las dosis exactas para tener eficacia, y que mantenga al paciente sin síntomas. ¿Cómo se sabe cuáles son las dosis menores eficaces? Nadie sabe, porque depende la enfermedad de fondo, y la severidad de la enfermedad de fondo. Entonces no existe una regla con la dosis menor eficaz, depende de la habilidad clínica de cada médico, pero se tiene dos estrategias para saber cómo llegar:

  • Se inicia con una dosis baja hasta llegar a la dosis que se eliminan los síntomas dosis menores iniciales que son crecientes enfermedad agudo.

  • Se inicia con una dosis muy alta hasta que se baja tanto la dosis que aparezca con los síntomas y se regresa a dosis anterior  Dosis mayores que van decreciendo enfermedad estable

    • Entonces después de un tiempo si no ha tenido síntomas, se baja la dosis, y si no hay síntomas se sigue bajando hasta que aparezcan los síntomas y se regresa a la anterior. Entre más severa la enfermedad se va bajando mucho más lento la dosis, porque no se puede arriesgar una recaída.

    • Lo ideal sería poder quitar el fármaco, pero hay veces que no se puede lograr, entonces la estrategia que sigue es alternar los días en que recibe las dosis.

  • El paciente no puede suspender súbitamente el fármaco porque puede tener suprimido el eje. Si deja de tomar los fármacos súbitamente puede caer en una insuficiencia suprarrenal aguda.

  • Si el paciente suspende ya el tratamiento luego de uso crónico (ordenes médicas), se tiene que igual administrar tratamiento en situaciones de estrés porque se sabe que el eje en ese sentido va a estará bloqueado.

  • Otra estrategia para disminuir los efectos adversos es vías de administración que ayuden al área de la enfermedad específicamente comprometida sin afectación de otros órganos. Sirve para algunas cosas pero no siempre ayuda en todo.

Por ejemplo, en un paciente que usa glucocorticoides inhalado, solo el 10% llega a las vías respiratorias, el resto se queda atrapado en la boca, o laringe (que luego se puede ir a la estomago) o pueden ser absorbidos por el lecho pulmonar y pasar a circulación sistémica. Niños que usan esteroides inhalados tiene retardo de crecimientos, y los que lo usan crónicamente como adultos tiene muchas cataratas.


Entonces se tiene varios recursos para evitar que esto suceda:

  • Usar el inhalador, y luego enjuagarse la boca.

  • Usar espaciadores de volumen que se usa entre la boca del paciente y el inhalador. Lo que sirve es para que las partículas locas se queden pegados al espaciador, y los lineales son los únicos que entran a vía respiratoria, y así disminuyen efectos secundarios sistémicos y locales (candidiasis, y disfonía).

  • Evitar que se absorban a nivel intestinal, seria cambiar la molécula y esta no se absorbe y solo hace efectos a nivel respiratorio, o que tenga un metabolismo muy alto en el hígado, y así no puedan tener efecto en ningún lado porque el hígado ya lo metabolismo.

Hay tres fármacos que tiene alto metabolismo hepático, poca absorción, buen antiinflamatorio, acción larga: Fluticasona, Budesonida, Mometazona. Se usan una vez al día, y solo en casos especial dos veces por día. Se usan para prevención no para crisis.

  • Se ha visto que cuando se usa el glucocorticoides en las mujeres embarazadas, esto ayuda a la maduración pulmonar de los fetos. En la semana 28 del embarazo, el pulmón inicia la producción de factor surfactante que impide el colapso de los alveolos, entonces un bebe que nace antes de la semana 28 no va a poder respirar.

Si se tiene una madre que tiene riesgo de parto prematuro, ella llega al hospital, el doctor encargado le dará fármacos para disminuir las contracciones, y además se le darán glucocorticoides por si acaso lo otros métodos no sirve se puede asegurar de que el bebe cuando nazca de forma prematura pueda respirara. Entonces se da un fármaco que cruza la placenta y el principal usado es la Dexametasona.
Hipolipemiantes

Son fármacos de uso muy frecuente:

  • Por razones poblacionales (envejecimiento de la población).

  • Por ↓ de los límites ideales de lípidos.
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