Crisis convulsivas




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Derivados de Fibrato:


Estos son de acción endógena:

  • Mecanismo de acción:

    • Ligando para el regulador de la transcripción nuclear (Receptor α-Activado por Proliferador de Peroxisoma o α-PPAR).

    • Especialmente eficaces para el tratamiento de la Hipertrigliceridemia.

    • ↑ de la actividad de la Lipoproteína Lipasa (LPL).

    • ↓ VLDL.

  • Ejemplos: Gemfibrozil (el más conocido pero poco atractivo; es el que tiene la Caja), Ciprofibrato, Fenofibrato (de estos últimos 3, es el más atractivo pero en realidad los 3 se parecen), Benzafibrato.

  • Eficacia sobre lípidos:

    • ↓ 40-50% VLDL.

    • ↑ 15-20% HDL.

    • Efecto variable sobre LDL (pueden ↑ o ↓/el más malo en este sentido es el Gemfibrozil).

  • Eficacia sobre eventos clínicos:

    • TG’s >300 se comienza a considerar el tratamiento.

    • TG’s>500 están indicados (esto porque a este nivel de TG’s el riesgo de desarrollar pancreatitis es muy alto).

    • ↓ eventos coronarios en pacientes con LDL/HDL >5 con Hipertrigliceridemia.

  • Efectos adversos:

    • Miopatía, Miositis (como este efecto adverso se comparte con las estatinas, no se recomienda su combinación; sin embargo de ser necesario hay que tomar en cuenta que el Gemfibrozil es el que más produce, razón por la cual es el menos atractivo).

    • ↑ riesgo de litiasis vesicular.

    • Brote cutáneo.

    • Síntomas gastrointestinales.

Ezetimiba:


Este es de acción exógena:

  • Mecanismo de acción:

    • Es un inhibidor potente y selectivo de un transportador específico que facilita el movimiento del colesterol a través de la membrana en borde de cepillo de los enterocitos.

    • ↓ absorción intestinal de colesterol (pero no de TG’s, quilomicrones ni vitaminas liposolubles).

    • ↑ síntesis hepática de colesterol (como mecanismo compensatorio, no muy bueno para lo que se quiere) y ↑ de receptores hepáticos para LDL (muy bueno).

  • Farmacocinética:

    • Absorción VO rápida.

    • Tiene metabolitos activos.

    • Circulación enterohepática (esta es una de las características más importantes porque al estar involucrado en ella, su VM de eliminación es larga (hasta 22 horas)).

  • Eficacia sobre lípidos sanguíneos:

    • ↓ 15-18% LDL (no es muy notable y si el paciente tiene una dieta muy controlada, el efecto sobre LDL se va todavía más abajo).

  • Uso clínico:

    • Terapia combinada con estatinas cuando la monoterapia (de estatinas) no sea suficiente para alcanzar las metas de LDL.

      • La Estatina actúa en la vía endógena: evita el ↑ de la síntesis hepática de colesterol, que no logra evitar el Ezetimiba.

      • El Ezetimiba actúa en la vía exógena: este ayuda a corregir la hiperlipemia postprandial que no se evita con las Estatinas.

      • Simvastatina+Ezetimiba = Vytorin ®.

  • Inconvenientes:

    • En combinación con estatinas el riesgo de elevación de transaminasas ↑.

    • Se desconoce su seguridad a largo plazo.

    • No se sabe si tiene eficacia en la ↓ de eventos CV.

Conclusiones:


  1. Deben ser acompañados de un cambio en el estilo de vida (dieta, ejercicio, etc.).

  2. El beneficio es mayor en casos de prevención secundaria de la enfermedad aterosclerótica o en pacientes de riesgo elevado.

  3. Hipercolesterolemia: Estatinas.

  4. Hipertrigliceridemia: Ácido Nicotínico o Fibratos.

  5. Tratamiento combinado en:

    1. Dislipidemia mixta: Estatina + Fibrato/Ácido Nicotínico.

    2. Hipercolesterolemia cuando monoterapia no es suficiente: Estatina + Resina o Estatina + Ezetimiba.

Precaución por efectos adversos, en especial con terapia combinada (recordar que no es muy bueno combinar estatinas con fibratos, pero que de ser necesario, lo ideal es no usar Gemfibrozilo).

Hormonas sexuales

Las hormonas sexuales son derivados del colesterol, se producen principalmente en las gónadas (en el hombre en los testículos durante toda la vida y en las mujeres en los ovarios antes de menopausia y luego en el tejido graso). Sus acciones son a nivel nuclear por su capacidad de pasar la membrana celular, por lo tanto su efecto es retardado; también tienen leve acción sobre receptores de membrana cuya acción es más rápida.

Los fármacos de acciones genómicas (en el núcleo) pueden tener un efecto hasta después de suspenderlos, sin embargo, los fármacos de acciones en membrana celular solo actúan mientras estimulan el receptor, es decir, mientras se administra el fármaco.

Andrógenos:


Esteres de testosterona

IM

Mesterolona

VO

Danazol

VO

Estanozolol

VO, IM

Metenolona

IM

Nandrolona

IM


Los fármacos administrados vía IM son los más efectivos. Los andrógenos al contrario de los glucocorticoides, tienen efecto anabólico y/o masculinizante en ambos sexos.

Uso clínico: Hipogonadismo primario o secundario, oligospermia, anemia aplásica (por ser anabolizante estimula la formación de precursores), endometriosis (inhiben liberación de LH y FSH por retrocontrol negativo) y alteraciones del metabolismo proteico severas (para contrarrestar el estado hipercatabólico que propicia la perdida de gran cantidad de masa muscular). De manera no autorizada algunos deportistas promueven el uso de DHEA (precursor de testosterona y estrógenos) para aumentar la masa corporal magra, la fuerza y la resistencia, además de enlentecimiento del envejecimiento) sin embargo no hay pruebas definitivas de estos efectos a dosis terapéuticas normales.

Efectos adversos: reacciones virilizantes en la mujer (en mujeres embarazadas puede producir virilización del feto femenino), resistencia a la insulina, aumento del riesgo de HTA, aumento del hematocrito (efecto trombogénico) e ictericia, en el deportista puede producir hepatotoxicidad, disminución del tamaño testicular y trastornos del estado de ánimo.

Antiandrogénicos:


Hay varios tipos, con diferentes mecanismos de acción:

  • Análogos de LHRH: Al estimular el receptor, al inicio aumentan la producción de LH y FSH y a su vez la producción androgénica; sin embargo después se desensibiliza al receptor y disminuye la producción de andrógenos. Los fármacos más usados son: la groselina, la leuprorelina (se pueden administrar por vía subcutánea) y la buserelina

Uso clínico: Tx de cáncer de próstata (mientras más diferenciado más eficaz, porque es más dependiente de andrógenos), tx de cáncer de mama si el carcinoma es estrógeno dependiente, también para tx de endometriosis (disminuye su estimulo y eventualmente se atrofia el tejido ectópico)

Efectos adversos: disminución del apetito sexual, calores.

  • Antagonistas del receptor androgénico: El fármaco puede bloquear las acciones de la testosterona. Puede haber una disminución de los recuentos hematológicos por bloqueo de este receptor. La droga más conocida es la flutamida, se usa VO y para tx de ca de próstata. Tiene hepatotoxicidad.

  • Inhibidores parciales de 5α aromatasa: Esta enzima se encarga de pasar la testosterona a dihidrotestosterona que es la forma activa. Son menos eficaces para bloquear la producción de testosterona, entonces no se usan cuando el paciente tiene cáncer. Se usa para tx de alopecia androgénica e hiperplasia prostática benigna. No tiene tantos efectos adversos. La droga más usada es el finasiende, este tarda en actuar, entonces para disminuir la sintomatología de la hiperplasia prostática, se usa un agonista α adrenérgico. Un inconveniente es que disminuye los niveles de antígeno prostático (PSA) entonces al momento de interpretar los niveles de este en un paciente que consume el fármaco, para evitar falsos negativos, el valor se debe multiplicar por 2.

Estrógenos:


Tienen un uso farmacológico muy frecuente. Tienen acción en mama, tejido adiposo, musculo, hígado, SNC (receptores GABA tienen un sitio que liga estrógenos). Hay naturales y sintéticos
Naturales:

  • Estradiol: estrógeno más potente producido y segregado por el ovario. Principal en mujer premenopáusica.

  • Estrona: metabolito del estradiol, su potencia es la tercera parte de la del estradiol. Principal en mujer postmenopáusica, se produce por conversión en tejidos periféricos.

  • Estriol: otro metabolito del estradiol, es mucho menos potente que este. Principal en mujer embarazada, producido en la placenta.

Sintéticos: etinilestradiol, mestranol, dietilestilbestrol.
Acciones farmacológicas: efectos feminizantes, retrocontrol negativo sobre factores liberadores de gonadotrofinas, se oponen a remodelación ósea (disminuyen la actividad osteoclástica), intolerancia a glucosa, inducen síntesis de factores de coagulación, aumentan el HDL, disminuyen el LDL, producen vasodilatación y disminución de la agregación plaquetaria, tienen efecto sobre el estado de ánimo y posiblemente acciones beneficiosas a nivel cognitivo. Teóricamente esto quiere decir que debería tener múltiples usos terapéuticos, en la vida real solo tiene algunos.


  1. Anticoncepción hormonal: Se encarga de frenar el eje por retrocontrol negativo, por lo tanto no hay ovulación y la mujer no puede quedar embarazada), como esto se tarda, entonces se recomienda usar un mes antes de la relación sexual. Dosis muy altas permiten frenar el eje, y es más eficaz si se combina con progesterona ambos a dosis constantes.

  2. Irregularidades del ciclo menstrual: Se utiliza junto con progesterona para tratar de imitar lo fisiológico, entonces se usan en preparados que contienen una dosis constante de estrógenos y dosis crecientes de progesterona.

  3. Tratamiento hormonal postmenopáusico: SOLAMENTE si hay síntomas: inestabilidad vasomotora (calores) o atrofia vaginal (se prefiere en este último caso el uso de estrógenos locales sobre los genitales externos). Si no se ha practicado una histerectomía, se aplica junto con progesterona para disminuir el riesgo de carcinoma endometrial. Se hablara más adelante sobre este uso.

  4. Carcinoma de próstata metastásico: Se da antes radioterapia en mamas para evitar ginecomastia, generalmente los pacientes responden muy bien.

Terapia de reposición hormonal postmenopausia:


Surgía como la posibilidad de mejorar todo lo que viene con la menopausia. Se hizo un estudio donde se compararon mujeres postmenopáusicas que si tomaban estrógenos, con las que no tomaban. Las que si tomaban en este estudio tenían menos EVC, angina, IAM. El problema es que en un estudio posterior metodológicamente correcto, se evidencio que esto no era cierto. Si sirve para osteoporosis, pero en contra parte con todos sus efectos adversos, se prefieren usar otros medicamentos antes que este. Se comprobó que aumenta el riesgo de mama pero no la mortalidad por el mismo ya que usualmente son tumores poco agresivos; sin embargo el tener cáncer igual tiene trascendencias físicas y emocionales; también aumenta el riesgo de TVP.

Por todo esto su uso SOLAMENTE se justifica por unos meses y solo en pacientes con síntomas vasomotores severos.

Vías de administración: Parches tansdérmicos: tienen menos problemas porque se evita el paso por el hígado y el elevado metabolismo hepático, que es lo que ocasiona los eventos trombóticos. Por vía oral si son sintéticos se pueden usar a dosis más bajas porque no hay metabolismo hepático; si son naturales se deben usar a dosis más altas.

Antiestrogénicos:


Hay varios tipos con diferentes mecanismos de acción:

  • Análogos de LHRH: funcionan igual que en los antiandrogénicos.

  • Moduladores selectivos de receptores estrogénicos: Pueden ser agonistas o antagonistas según el tejido donde actúen.

    • Clomifeno: Inductor de la ovulación por aumento de la liberación de FSH y LH, por lo tanto es un antagonista en hipófisis (reduce la inhibición por retrocontrol negativo por lo que se promueve la formación de las hormonas hipofisarias ya mencionadas)

    • Tamoxifeno: Se usa para tx del cáncer de mama (es un antagonista a nivel de mama). También es un agonista a nivel óseo pero no se usa para osteoporosis porque aumenta la incidencia de cáncer de endometrio (a diferencia del raloxifeno). Es un agonista a nivel hipofisario, por lo que propicia el retrocontrol negativo.

    • Raloxifeno: Se usa en el tx de osteoporosis (es un agonista a nivel óseo)

  • Inhibidores de la aromatasa: Esta enzima se encarga de la transformación de andrógenos en estrógenos en el tejido adiposo después de la menopausia. La droga más conocida es el anastrazol y se usa en la mama en mujeres obesas y postmenopáusicas. Si se puede combinar con tamoxifeno.

Progestágenos:


Se usan para dos cosas: para compensar un déficit hormonal (terapia de reposición hormonal) o como anticonceptivos (en este último caso usualmente se usa combinado con un estrógeno). No es frecuente el uso de la progesterona como tal por su alto metabolismo hepático, más bien se usan sus formas sintéticas, por ser más estables y poderse administrar VO; los fármacos más usados son: acetato de medroxiprogesterona (CCSS, se puede usar VO o vía IM o SC en preparados que duran 3 meses), tibolona (tiene metabolitos con actividad estrogénica y de testosterona, entonces se usa para tx de sintomatología de la menopausia), megestrol, drosperinona (no aumenta de peso), ciproterona, noretindrona, levonorgestrel y norgestrel.

También se pueden usar para el dx diferencial de amenorrea y para la supresión de dismenorrea, menstruación y endometriosis.

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