Fisiopatología de la dislipidemia en el síndrome metabólico




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fecha de publicación22.02.2016
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Fisiopatología de la dislipidemia en el síndrome metabólico



La resistencia a la insulina / síndrome metabólico (MetS) es caracterizado por hiperinsulinemia, obesidad, dislipidemia e hipertensión. Posee múltiples orígenes, como obesidad y un estilo de vida sedentaria con dieta y varios factores genéticos desconocidos, que claramente interactúan para producir este síndrome.


El tratamiento del MetS es complicado y multifactorial influenciado tanto por el ambiente como por factores genéticos. Mutaciones y polimorfismo en los genes asociados a la resistencia a la insulina, anormalidad en adipositos, hipertensión, anormalidad en lípidos pueden delimitar las bases etiológicas del MetS. El diagnostico del MetS parece estar identificado mas por riesgo cardiovascular que por sus factores individuales de riesgo. Por eso, el diagnostico clínico de MetS puede ser una herramienta valiosa para identificar pacientes de gran riesgo alusivo.
Dislipidemia en el MetS

Dislipidemia, el cuadro del MetS, es comprendido por:

  • Incremento de ácidos grasos libres.

El primer defecto es enfocado probablemente por la incapacidad de incorporar ácidos grasos a triacilgliceridos por el tejido adiposo (esterificación inadecuada) y la resistencia a la insulina que inhabilita a los adipocitos a retener ácidos grasos. Estas dos anomalías lideran el incremento del flujo de ácidos grasos hacia el hígado.

El tejido adiposo es un órgano endocrino que produce varias proteínas (adipocitoquininas). Estas proteínas se incrementan en la obesidad y posiblemente pueden inducir la obesidad relacionada con la resistencia a la insulina o diabetes. Adicionalmente este tejido es una importante fuente de ester colesterol transferasa que juega un papel importante en la transferencia de colesterol de una proteína rica en estos a otra lipoproteína rica en triglicéridos en intercambio de TGs.


  • Incremento de TGs.

El incremento del flujo de ácidos grasos libres desde los tejidos periféricos hacia el higado en un estado de resistencia a la insulina estimula la síntesis hepática de TGs promoviendo asi el ensamblaje de VLDL con alto contenido en TG y la producción de apo-B.

El incremento de la resistencia a la insulina es precursor de dos eventos: primero, el adipocito se hace más sensible a los efectos metabólicos de las hormonas lipolíticas glucocorticoides y catecolaminas, produciendo así un aumento de secreción de TGs y VLDL ricas en TGs. Segundo, aumenta la secreción de apo-B causando el aumento de la síntesis y secreción de VLDL con alto contenido de TGs.


  • Incremento de los valores de remanentes de LDL.

En el estado de resistencia a la insulina, los niveles de LDL están usualmente cercanos a los limites normales o solo medianamente elevados; sin embargo la composición de LDL es anormal (con alto contenido de TGs, es decir, más pequeña y más densa). Esto es la causa de la hipertrigliceridemia.

Ocurre un aumento de la LDL con alto contenido de TGs que hace a la LDL mucho más densa.

Cuando la VLDL1 se lipoliza por acción de lipasas de lipoproteínas. Estas partículas no se unen eficientemente a los receptores de la LDL por lo que permanecen por más tiempo en la sangre. Debido a la acción de la proteína de colesterol transferasa, los esteres de colesterol son intercambiados por TGs en las LDL Y HDL. Las LDL ricas en TGs son un buen substrato para las lipasas hepáticas que finalmente originan a las LDL pequeñas y densas que incrementan el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Las LDL densas reducen la eficiencia de los receptores de LDL normales, incrementa la retención de las paredes arteriales e incrementa la sensibilidad a la oxidación.



  • Bajo colesterol de HDL

La disminución de colesterol de HDL en pacientes con MetS produce un aumento de TGs. El aumento de TGs pero bajas en colesterol de HDLs, hacen que estas moléculas sean más propensas a ser catalizadas haciendo que la hidrólisis de su componente TG sea disociado de su componente proteico propio, la apo A. También parece que la resistencia a la insulina produce una disminución de la producción de esta proteína por parte del hígado.

La consecuencia de este es bajo colesterol de HDL en el plasma y de sus efectos peliotropicos (antioxidantes, anti-inflamatorio entre otros) además de su intervención en el transporte reverso del colesterol.



  • Lipemia postprandial

Ante las condiciones de resistencia a la insulina, el efecto anitilipolitico de esta hormona en el tejido adiposo es débil y también produce dos efectos en el metabolismo de los remanentes de quilomicrón; primero, disminuye la regulación de la expresión de los receptores de LDL y segundo, incrementa la síntesis hepática del colesterol y la secreción de VLDL. Estos efectos incrementan la competencia entre los remanentes de quilomicrones y de las VLDL por los receptores hepáticos, impidiendo así el obtener los remanentes de quilomicrones por esta vía.

Otra explicación posible es que la distribución de TG postprandiales pueden estar relacionados con la homeostasis de colesterol. En condiciones normales el aumento de absorción intestinal de colesterol disminuye la síntesis hepática del mismo lo que produce una disminución de secreción de VLDL y la sobreregulacion de los receptores de LDL incrementando asi la remoción de los remanentes de estas dos lipoproteínas. En la situación postprandial de los sujetos con MetS, el incremento de la síntesis hepática del colesterol y la disminución de la absorción de colesterol intestinal resultan en un descenso del catabolismo de TG remanentes.

Diabetes tipo 2, familiar combinado con hiperlipidemia, y MetS

  • Diabetes tipo 2.

La fisiopatología en el desenvolvimiento de la diabetes tipo 2 es complejo, multifactorial y se desarrolla en un periodo de tiempo prolongado. La resistencia a la insulina aparece primero (se cree que por obesidad), después se produce la hiperglicemia (ya que la secreción de insulina por parte del páncreas falla al no abastecer los requerimientos metabólicos del cuerpo) y al adquirir intolerancia a la glucosa esto último resulta en diabetes tipo 2.

Las anormalidades en lípidos y lipoproteínas en la diabetes tipo 2 son similares a las que se encuentran en el MetS, pero más severas. El contenido alto de TG en las lipoproteínas se atribuye al incremento de la disponibilidad de los acidos grasos en el hígado. Estos altos niveles de AG libres producen lipotoxicidad que dificulta la inducción por secreción de insulina y empeora la resistencia a la misma. Ademas ocurre tanto un aumento de LDL pequeñas y densas como una disminución de HDLs ricas en colesterol. Los pacientes con diabetes mellitus del tipo 2 tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.


  • Hiperlipidemia familiar combinada.

Caracterizado por la expresión de hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Es un desorden aterogenico. Las tres grandes anormalias lipoproteicas observadas en MetS (incremento de lipoproteínas ricas en TG, descenso de HDL y la aparición de LDL pequeñas y densas) son problablemente las mismas en la hiperlipidemia familiar combinada. La resistencia a la insulina vista en los pacientes con hiperlipidemia familiar combinada es asociado con la supresión de la lipasa sensible a hormona en los adipocitos, produciendo el flujo de acidos grasos libres hacia el hepatocito, culminando con el incremento de la síntesis de VLDL. También estos pacientes manifiestan el incremento en el plasma de ácidos grasos libres acompañado con la no remoción postprandial de las lipoproteínas.

Manejo de la dislipidemia del MetS

Existen muchas intervenciones tanto no-farmacológicas como farmacológicas que pueden incrementar la sensibilidad a la insulina por lo tanto mejorar la anormalidades lipoproteicas


  • Cambio del estilo de vida.

La reducción de peso, el incremento de la actividad física y el consumo moderado de alcohol son los primeros tratamientos para mejorar las anomalías lípidicas (efectivos reductores de plasma de TG y colesterol de LDL y aumento del colesterol del HDL) en el MetS.


  • Drogas y lípidos.

La mejor terapia en el perfil de lípidos y lipoproteínas en MetS es alcanzada por muchos mecanismos de acción.

Se evidencia en el uso de tres grandes grupos de drogas lípidos modificadores, llamados como:

-nicotina acida (niacina) reduciendo los niveles de colesterol de VLDL y LDL y aumentando los de

HDL, reduciendo la producción de acidos grasos libres por inhibición de la lipolisis en el tejido adiposo por medio de la activación de la proteína G que reduce las concentraciones de cAMP.

-fibrosa acida (fibratos) tratan la hipertriacilgliceridemia e hiperlipidemia, aumentan los niveles de colesterol de HDL.

-Estatinas son comúnmente usadas para el control de desordenes de lípidos en la sangre, inhabilita las vías donde se sintetiza el colesterol haciendo que se reduzca la síntesis de LDL en el hígado e incremente su catabolismo.



  • Tratamiento combinado.

La terapia combinada para dislipidemia puede tener ventajas sobre el solo tratamiento de droga mejorando el factor de riesgo lipoproteico cuando la monoterapia falla. Esta terapia combinación incluye statin/fibra, statin/niacin, y statin/aceite de pescado.

Conclusiones

Las características que representan a lo que se llama MetS es un importante factor de riesgo en las enfermedades cardiovasculares. Dislipidemia, el mayor constituyente del MetS, es caracterizado por un incremento de acidos grasos libres, TG, pequeñas y densas LDL y niveles de apo B, y bajo niveles de colesterol de HDL. Por esto es la importancia de su diagnostico y su tratamiento. La reducción de peso, el incremento de la actividad física y el consumo moderado de alcohol son los primeros tratamientos para mejorar las anomalías lípidicas en el MetS. Tres grandes grupos de drogas lípido modificadores como niacina, fibratos y estatinas han evidenciado un suporte en el uso del tratamiento de MetS. El manejo del MetS es un “multiple factor de riesgo” enfocado donde la diabetes mellitus podría prevenirse también.

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