Etiología Accidentes de tránsito Accidentes laborales Caída simple Mecanismos de Fractura




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títuloEtiología Accidentes de tránsito Accidentes laborales Caída simple Mecanismos de Fractura
fecha de publicación25.03.2016
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Fracturas Expuestas

Son lesiones delicadas, causadas principalmente por accidentes de tránsito. Las estamos viendo ahora cada vez más frecuentemente y los accidentes son de alto impacto, llevando a lesiones tan severas que lo único que puede hacerse es amputar los miembros afectados porque el daño es tan grande que es imposible realizar reconstrucciones.

Atualmente la última cifra que se maneja es de 102 muertes por accidentes de tránsito en motociclistas, esta cifra sin embargo sólo muestra las muertes y no la gran cantidad de pacientes que vienen por lesiones causadas por traumatismos de alta energía.

Definición


Es una pérdidad de continuidad de un segmento óseo en la cual el foco se comunica con el medio externo.

Otra definición más técnica:

Toda aquella fractura en la cual la ruptura de los tejidos blandos y piel, comunica directamente el foco de fractura y su hematoma (hematoma fracturario) con el exterior.

Dentro de las fracturas expuestas lo que vamos a encontrar es:

  • Lesión de tejidos blandos

  • Desvitalización

  • Compromiso neurovascular

Etiología


  • Accidentes de tránsito

  • Accidentes laborales

  • Caída simple

Mecanismos de Fractura


  • Directo: Aplicación de la fuerza directamente sobre el hueso.

  • Indirecto: Desde un punto alejado, por ejemplo una herida con arma de fuego.

Clasificación


Hay muchas pero la más usada en el país es la de Gustilo donde lo que se toma en cuenta para sus variables es:

  • Tamaño de herida.

  • Grado de contaminación.

  • Conminución de la fractura (fragmentación).

La idea de estas clasificaciones es indicar cuál es el manejo que se le va a dar al paciente dependiendo del estadio.

Es de suma importancia conocer el estado de la lesión respecto a si esta contaminado o infectado. Si tenemos un paciente que llega antes de las 6 horas, aparte del manejo de esterilización de la exposición del hueso, se puede hacer una osteosíntesis de una vez (Según la sagrada Wikipedia: Operación quirúrgica que consiste en la unión de fragmentos de un hueso fracturado mediante la utilización de elementos metálicos). Por el contrario si el paciente llega pasadas las 6 horas lo que se hace es una estabilización y un manejo de los que son los tejidos blandos sufridos. Entonces contaminado es menos de 6 horas** de evolución e infectado es más de 6 horas de evolución. Las complicadas son los pacientes que tienen además lesiones sistémicas en donde realmente la fractura pasa a segundo plano por el compromiso de vida que presenta.

** Tiempo de Friederich: Menor de 6 horas: los gérmenes se mantienen en la superficie, la herida está contaminada. Mayor de 6 horas: los gérmenes profundizan en los tejidos, la herida está infectada.

Grado

Tamaño de herida

Nivel de Contaminación

Área de Tejidos Blandos

Hueso

I

Menos de 1 cm

Limpia

Mínima

Simple con poca contaminación y el tipo de fractura es transversa u oblicua.

II

Más de 1 cm pero menor a 10 cm

Moderada

Moderada (daño muscular)

Moderada conminución

III

A

Más de 10 cm

Alta

Severo con aplastamiento

Conminuta, daño extenso de tejido blando pero el colgajo alcanza para cubrir la lesión.

B

Más de 10 cm

Alta

Muy severa


Pobre cobertura de tejido

C

Más de 10 cm

Alta

Pérdida muy severa


Lesión del paquete arterial

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Grado 1


  • Las más frecuentes, ocurren por accidentes caseros donde se da la fractura y sale una espícula ósea pero con una apertura de tejidos blandos y piel muy limitada.

  • Son causadas por un trauma de baja energía.

  • Es una herida muy pequeña, de menos de 1 cm, casi puntiforme.

  • Sangrado con grasa, es de una coloración combinada.

  • Son causadas por una lesión de interior a exterior, donde el hueso se sale.

  • Contaminación muy bajo, depende del medio.

  • Daño muscular mínimo.

  • No siempre una herida pequeña no implica poca contaminación. Esto se refiere a que si el paciente se hizo esta herida pero cayó en el piso de una cría de chanchos, se convertiría automáticamente en una grado III. Fracturas segmentarias (más de 1 fractura en el mismo hueso), ocurridas en granjas o zonas rurales, ocurridas en ambientes sumamente contaminados, fracturas por proyectil de arma de fuego, inmediatamente se clasifican como fracturas expuestas tipo III.

Grado 2


  • Tienen un tamaño 1- 10.

  • Se dan por un trauma de mayor energía, como accidente de tránsito, herida de bala, caída de un andamio o un machetazo.

  • El daño en tejido blando moderado, hay más aplastamiento de todos los tejidos blandos alrededor de la fractura.

  • La lesión de exterior a interior, como una lata, un pedazo de madera, algo que le causó al paciente este tipo de lesión

  • Hay mayor necrosis muscular, en el momento de llegada los músculos se ven rojos, pero al cabo de una semana hay necrosis que hay que ir debridando.

  • Lo común es que lesione 1 solo compartimento.

  • Cierre de la herida se puede hacer con colgajos, y en la mayoría de los casos sin injertos.

  • Se pueden observar lesiones en alas de mariposa que son de tipo B1 respecto a la clasificación internacional AO (otro método de clasificación de tipos de fracturas respecto al grado de conminución y trazo de la fractura, donde A B o C nos indica si son epifisiario, metafiasiario o diafisiario… no profundiza más ni le presta más importancia).

Grado 3


  • Tiene que ser un trauma de muy alta energía.

  • Como son tan vistosas y severas, muchas veces se entra en pánico y no se valora el ABC (de situación de emergecia/RCP) adecuadamente. Estos pacientes no van a morir por esto, a menos de que haya una arteria rota y con sangrado activo, pero pueden a tener sangrados abdominales, hematomas de cráneo que si comprometen su situación.

  • Hay gran exposición de tejidos blandos (machacamiento), pérdida de hueso.

  • Lesión siempre va del exterior a interior.

  • La herida es mayor de 10 cm.

  • Mucho músculo desvitalizado, daño de nervios, daño arterial.

  • Común en accidentes de tránsito, accidentes laborales, lesiones con maquinaria.

  • Fractura muy desplazada y/o conminuta.

Otras consideraciones a tomar en cuenta


  • Grados de conminución.

  • Articulación adyacente, nos habla de la funcionalidad del miembro.

  • Pérdida ósea.

  • Presencia de cuerpos extraños. Ej: Si el proyectil (herida por arma de fuego) no está en el área articular no se extrae porque la lesión al sacarla sería mayor, posteriormente ese cuerpo extraño hace una reacción que hará que el el proyectil salga o facilite su salida de ser necesario.

  • Tiempo oro en este tipo de pacientes es 6 horas, si se excede ya se debe tener en cuenta que lo que vamos a tratar es una infección.

Objetivos del tratamiento


  1. Conservar la vida.

  2. Conservar la extremidad.

  3. Prevenir la infección.

  4. Restaurar la función de la extremidad.

Manejo Inicial


La fractura NO es la prioridad (por muy obvia que sea)

(Lo que va a matar al paciente no es la fractura, sino p.ej. un vaso sangrante)

  • A: Vía aérea permeable.

  • B: control de hemorragias.

  • C: adecuada circulación, reposición de volumen, antibióticos.

  • Lo otro es alinear la extremidad, pero alinear si el hueso no esta expuesto. Si se inserta un hueso que se expuso lo que se esta promoviendo es a una infección.

  • La inmovilización es importante y debe hacerse lo mejor posible, se compresiona la zona de sangrado pero no se aplica un torniquete.

  • Profilaxis con antibiótico y traslado: lavado o apósitos estériles, compresión, inmovilización, antibiótico y traslado. Si hay condiciones para atender y el equipo multidisciplinario (cx vascular o cx reconstructivo) adecuado se atiende si no se traslada de inmediato.

En el quirófano


  • Importante que el paciente esté bajo efecto de anestesia local preferiblemente o en su defecto un bloqueo y sedación ya que hay que tratar un shock, por ejemplo después de un aparatoso accidente de tránsito.

  • Ya en quirófano sí se tiene permitido el uso del torniquete, pero en este caso no se pasa la banda de isquemia, lo que se hace es elevar el miembro, se tiene alrededor de 5 minutos así y se infla el torniquete. La presión la da la presión media que el paciente tenga al momento.

  • Si es necesario se debrida la herida, actualmente hay varios métodos que incluyen pulsadores (agua a presión).

  • Los fragmentos óseos grandes aunque no tengan tejido alrededor no se deben descartar porque luego sirven para recostrucción, se mantienen dentro del tejido para que se mantengan nutridos.

  • Los tendones expuestos son tendones muertos, deben ser cubiertos inmediatamente. Recordar que la irrigación de este tipo de tejido no es directa y de ahí la importancia de mantenerlos cubiertos de tejido.

Resumen del manejo general


  1. Tratamiento del Shock y Exámen radiográfico.

  2. Anestesia general.

  3. Lavado y cepillado.

  4. Resección de la piel y debridamiento.

  5. Resección de todos los tejidos desvitalizados.

  6. Considerar las condiciones de reducción de la fractura.

  7. Cobertura y cierre de la herida.

  8. Inmovilización rigurosa y elevación del miembro.

  9. Suero Antitetánico y Antibióticos de amplio espectro.

  10. Observación diaria de la herida.

Criterios de Scully

Esto sirve para valorar la viabilidad del miembro, se observa si el miembro se observa, se debrida o en el peor de los casos se quita.

  • Consistencia: El músculo viable es firme y elástico, el músculo necrótico es friable.

  • Contractilidad: El músculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estímulo mecánico o eléctrico.

  • Hemorragia: el músculo viable sangra al cortarlo.

  • Color: el músculo viable es de color rosado y el necrótico tiene una coloración oscura, azulada.

Cobertura y cierre de la herida


Objetivos:

  • Lograr un cierre seguro y precoz (en 3 a 7 días).

  • Evitar infección nosocomial.

  • Cerrar el espacio muerto y lograr una cobertura duradera.

  • Facilitar la futura reconstrucción.

  • Manejo del dolor y hemorragias.

  • Cicatrización de las partes blandas.

Manejo antibiótico


  • Tipo I (contaminación): Cefalosporinas de 1era generación por no más 48-72 horas.

  • Tipo II y III (infección): Aminoglucósido más la utilización de una cefalosporina, una vez obtenido algún cultivo (si se obtiene) se trabaja de manera individualizada.


Métodos de fijación:


Existen métodos de fijación interna y externa, el uso de uno u otro depende de acuerdo al grado de contaminación, tiempo de evolución y el comportamiento del paciente durante su tiempo hospitalario.

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Lesiones graves de las extremidades y amputaciones


La decisión de realizar una amputación es muy difícil y deben tenerse en cuenta muchos aspectos para su determinación. Existe una escala muy utilizada para el pronóstico del miembro afectado que es la Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store).captura%20de%20pantalla%202015-09-21%20a%20las%2011.27.24%20p.m..png


También se desarrollaron criterios de amputación de Gustillo-Lange:

Absolutos


  • Fracturas tipo IIIC con pérdida total del nervio tibial posterior o de la arteria tibial posterior.

  • Fracturas tipo IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación (por anaerobios por ejemplo), gran conminución ósea segmentaria o pérdida ósea masiva y evolución segura hacia una mala función ulterior con discapacidad severa en la que es factible realizar una amputación por debajo de la rodilla.

Relativos


  • Fractura tipo IIIC con más de 8 horas de evolución.

  • Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado.

  • Severo aplastamiento homolateral de pie.

Antes de tomar la decisión de amputar la extremidad o salvarla es necesario evalur todos los parámetros pertinentes, que incluyen la edad del paciente. Su actividad y la relación costo- beneficio.

En general se han establecido muchas tablas pronósticas pero lo principal es tomar en cuenta:

  • Conminucióin de la herida

  • Extensión de la herida

  • Grado de contaminación

  • Edad de paciente y compromiso metabólico tambien debe ser tomado en cuenta.

Complicaciones


  • Shock, especialmente en paciente politraumatizado.

  • Trombosis venosa.

  • CID.

  • Embolia grasa, especialmente por fracturas de huesos largos (femur, tibia, húmero). Es por esta razón por la que pacientes con huesos largos siempre se estabilizan con fijación externa. Se observa a las 24-48 horas.

  • Tétano.

  • Complicaciones psiquiátricas? (alguien estornudó y no me deja escuchar… )

  • Lesiones vasculares.

  • Lesiones de nervios, aunque la mayoría son reversibles.

  • Rigidez articular, por bandas de fibrosis que se acumulan alrededor de la articulación.

  • Infección (reitera mucho en esto).

  • Pseudoartrosis, 6-8 meses luego del evento.

  • Gangrena.

Injertos óseos


Cuando se tiene una lesion grado III se pude recurrir a los injertos óseos, los procesos biológicos que se esperan son:

  • Producen osteogénesis: Crecimiento de hueso.

  • Producen osteoinducción: Induce la formación de tejido.

  • Producen osteoconducción: Andamiaje para que sobre él crezca nuevo tejido.

Por su composición existen


  • Autoinjerto: segmento del mismo paciente se lo pasamos la parte dañada.

  • Aloinjerto: segmento de un humano a otro humano.

  • Xenoinjertos: segmento de otra especia al humano. Ej: en italia descubrieron un árbol con una genética similar a la humana que se usa como injerto.

  • Isoinjerto: individuos geneticamente iguales que se le traslada una sección a otra

Tipos de injerto


  • De hueso cortical

  • De hueso esponjoso

  • Artificial?

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