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PROTOCOLOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO


Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de tirosinemia tipo I o hepatorrenal

______________________________________________________________________

(An Esp Pediatr 2000; 53 [Supl 2]:10-15)

Introducción



La tirosina se considera un aminoácido semiesencial en humanos, ya que se obtiene de la hidrólisis de las proteínas de la dieta o de la hidroxilación de la fenilalanina. La tirosina puede ser anabolizada para la producción de catecolaminas y melaninas o bien ser degradada en el citoplasma de los hepatocitos (fig.1).

Tirosinemia hereditaria tipo I



La tirosinemia hereditaria tipo I (THI) o tirosinemia hepatorrenal (McKusick 276700)es una enfermedad autosómica recesiva causada por la deficiencia de la enzima fumarilacetoacetato hidrolasa (FAH), última enzima en la vía degradativa de la tirosina. Los síntomas clínicos son variables e incluyen fallo hepático agudo, cirrosis, carcinoma hepatocelular (CHC), síndrome renal de Fanconi y neuropatía periférica. Bioquímicamente se caracteriza por hipertirosinemia (HT), tirosiluria (concentraciones aumentadas en orina de tirosina y ácidos 4-hidroxifenilderivados) y valores elevados de succinilacetona (SA) en plasma y orina, metabolito este último patognomónico de la enfermedad1. El gen humano de la FAH ha sido clonado y mapeado en el cromosoma 152. Existe una gran heterogeneidad genética y se han descrito hasta la fecha más de 30 mutaciones, no pudéndose establecer una clara correlación fenotipo-genotipo. Se han registrado numerosos casos de THI en Europa septentrional, especialmente en los países escandinavos, y en la región de Saguenay Lac St Jean, en la provincia de Québec, Canadá. La incidencia de la enfermedad en esta zona es de 1/1.800 recién nacidos, mientras que en el resto de la población mundial se estima una frecuencia de 1/100.000.

Fisiopatología



No se conoce bien el mecanismo por el que se produce la patología hepatorrenal, aunque es poco probable que sea causada por la HT, ya que ésta se encuentra en otras enfermedades hereditarias que cursan sin síntomas hepáticos ni renales. Sin embargo, se ha demostrado que el fumarilacetoacetato (FAA), sustrato de FAH, y su precursor, el maleilacetoacetato (MAA), son hepatotóxicos y mutagénicos3. El mecanismo fisiopatológico mejor establecido en la THI es el papel de la SA en los episodios agudos de neuropatía periférica porfiria-like. La SA es el inhibidor más potente que se conoce de la enzima porfobilinógeno sintasa (PBG-S) o δ-aminolevulínico deshidratasa (δ-ALAD)4, enzima que cataliza la síntesis del porfobilinógeno a partir del ácido δ –aminolevulínico en la ruta de biosíntesis del grupo hemo (fig.1). En los pacientes con THI se encuentran valores aumentados de δ-ALA en orina, apoyando la teoría de la toxicidad de este compuesto como responsable de las crisis neurológicas de la THI.
Diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial de la hipertirosinemia

La hipertirosinemia puede ser secundaria a enfermedades hereditarias o adquiridas (tabla1). Las causas más frecuentes de HT son las hepatopatías y la

Fenilalanina




(1)


Tirosina




(2)

Acido 4-hidroxifenilpirúvico





NTBC
(3)


Acido homogentísico




(4)


Acido maleilacetoacético *




(5)


Acido fumarilacetoacético




(6)


Acido fumárico + Acido acetoacético


Acido d-aminolevulínico



Figura1. Metabolismo de la tirosina. (1) Fenilalanina hidroxilasa (PAH); (2) aminotrasferasa (TAT); (3) 4- hidroxifenilpiruvato dioxigenasa (4-HPPD); (4) ácido homogentísico oxidasa (HGO); (5) maleilacetoacetato isomerasa (MAI); (6) fumarilacetoacetato hidrolasa (FAH). Se indican intermediarios tóxicos (*), el sitio de actuación del NTBC y de inhibición de la enzima porfobilinógeno sintasa (PBG-S) (7) por la succinilacetona.



tirosinemia neonatal transitoria. La tirosinemia transitoria en el recién nacido es el resultado de la combinación de la inmadurez de la enzima 4-HPPD, de una ingesta elevada de proteínas y de una relativa deficiencia de vitamina C. En la práctica, el problema diagnóstico más difícil se plantea ante la HT observada en el contexto de una disfunción hepática de etiología desconocida, ya que en la cirrosis y en el fallo hepático agudo pueden estar elevados de forma inespecífica los valores plasmáticos de tirosina y metionina. El hallazgo de una disfunción tubular renal en


Catecolaminas

Acido 4-hidroxifenilacético


Acido 4-hidroxifeniláctico

Acido succinilacetoacético


Succinilacetona *




Porfobilinógeno

Grupo Hemo






(7)

un paciente con fallo hepatocelular sugiere una THI, pero se puede también observar en la galactosemia, la intolerancia hereditaria de la fructosa, la glucogenosis tipo I, algunas acidosis lácticas y la enfermedad de Wilson.

Diagnóstico de la THI



Se basa en la sintomatología clínica, los exámenes bioquímicos y los estudios genéticos.

En la tabla 2 se recogen los hallazgos clínicos y bioquímicos más frecuentes de la enfermedad.

TABLA 1. Causas de hipertirosinemia




Disfunción hepatocelular grave
Errores congénitos del catabolismo de la tirosina

Tirosinemia transitoria del recién nacido

Tirosinemia tipo I o hepatorrenal (deficiencia de FAH)

Tirosinemia tipo II u uculocutánea (deficiencia de TAT)

Tirosinemia tipo III (deficiencia de 4-HPPD)

Errores innatos del metabolismo

Galactosemia

Glucogenosis tipo I

Intolerancia hereditaria a la frutuosa

Acidosis láctica

Enfermedad de Wilson
Otras

Escorbuto

Hipertiroidismo

Estado posprandial




TABLA 2. Hallazgos clínicos y bioquímicos en la tirosinemia hereditaria tipo I

Síntomas

Vómitos Hepatomegalia

Fallo en el crecimiento Ictericia

Irritabilidad Ascitis

Letargia Tendencia al sangrado

Nefromegalia
Bioquímica

Hipertirosinemia Tirosiluria

Hipertioninemia Aumento de succinilacetona

Hiperbilirrubina Aumento ácido

δ-aminolevulínico

Hupoglucemia Síndrome Fanconi-like

Hipoprotrombinemia Hiperaminoaciduria

Hipofosferemia Hiperfosfaturia

Factores de coagulación

alterados

Transaminasas elevadas

Aumento de α-fetoproteína

Patología

Raquitismo Cirrosis

Síndrome porfiria-like Carcinoma hepático

Crisis neurológicas


Síntomas clínicos


Los pacientes afectados de THI se han clasificado tradicionalmente en relación a la presentación clínica en : a) forma aguda (tipo franco-canadiense) caracterizada por un rápido deterioro de las funciones hepáticas y renales con muerte en la infancia por fallo hepático, y b) forma crónica (tipo escandinavo) con disfunción renal, cirrosis y carcinoma hepatocelular . Con respecto a la edad de presentación, los pacientes se clasifican como de : a) presentación muy temprana (< 2 meses); b) presentación temprana (2-6 meses); presentación tardía (>6 meses).

Los recién nacidos diagnosticados en el cribado neonatal suelen presentar un aspecto saludable, aunque algunos ya tienen hepatomegalia, factores de coagulación alterados y transaminasas ligeramente elevadas. La THI se manifiesta en tres órganos diana: el hígado, el riñón y el sistema nervioso periférico.
Manifestaciones hepáticas. La crisis hepática aguda suele ser la forma de presentación más habitual, generalmente desencadenada por una infección intercurrente. Se manifiesta con ascitis, sangrado gastrointestinal, hepatomegalia e ictericia. Los factores de coagulación se encuentran disminuidos; los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina aumentados; las transaminasas elevadas; la α-fetoproteina suele estar elevada (>400.000 μg/l).

La enfermedad hepática crónica se caracteriza por la aparición de cirrosis y un riesgo muy elevado de carcinoma hepatocelular (CHC). La presencia de nódulos hepáticos en la TC o en la ecografía puede sugerir la existencia de CHC, aunque estas técnicas no distinguen entre nódulos regenerativos o de CHC5. Tampoco los valores séricos de α-fetoproteína son útiles para discriminar entre nódulos regenerativos o de CHC, pero éste debe sospecharse si el aumento de α-fetoproteína se produce en ausencia de crisis hepática.
Manifestaciones renales. Puede observarse desde una leve disfunción tubular hasta una insuficiencia renal franca. La tubulopatía más frecuente consiste en la pérdida de fosfatos que da lugar a raquitismo hipofosfatémico. Puede haber acidosis tubular proximal e hiperaminoaciduria generalizada. Es frecuente observar en la ecografía renal una nefromegalia y algunas veces nefrocalcinosis moderada.
Crisis neurológicas. Son episodios agudos de neuropatía periférica de 1 a 7 días de duración caracterizados por crisis dolorosas que se manifiestan con irritabilidad, dolor en extremidades inferiores, hiperextensión extrema de tronco y cuello que se confunde con opistótonos. Puede haber hipertensión arterial y taquicardia. Las crisis neurológicas pueden ser causa de muerte en los paciente con THI que cursan con parálisis e insuficiencia respiratoria.
Otras manifestaciones clínicas. Puede haber hipoglucemia secundaria a hipertrofia de los islotes pancreáticos que cursa con valores aumentados de insulina.

Asimismo, se han descrito casos con miocardiopatía hipertrófica.
Exámenes bioquímicos
* Cuantificación de aminoácidos:
· Valores plasmáticos de tirosina elevados (> 200mmol/L), de metionina (en algunos casos la hipermetioninemia es mayor que la HT) y de fenilalanina.

· Hiperaminoacidura generalizada con especial aumento de tirosina y metionina. Niveles elevados del ácido δ-aminolevulínico en orina.
* Análisis de ácidos orgánicos por cromatografía de gases-espectrometría de masas:

  • Valores aumentados en orina de los ácidos 4-hidroxifenilderivados (ácidos 4-hidroxifenilláctico, 4-hidroxifenilacético y 4-hidroxifenilpirúvico), ácido succinilacetoacético y succinilacetona.

  • Valores aumentados de succinilacetona en plasma.


* Determinaciones enzimáticas:

  • Medida de la actividad de PBG-S o δ-ALAD6 en sangre total heparinizada (no usar nunca EDTA-K3 como anticoagulante) o eritrocitos. Esta actividad se inhibe muy sensible específicamente por acción de la SA, disminuyendo el valor de PBG-S a menos del 10 % del valor de control

  • Medida de la actividad FAH7 en linfocitos, fibroblastos de piel cultivados, biopsia hepática y/o eritrocitos, que se encuentra disminuida (<5% del valor control). La detección de portadores mediante la determinación enzimática de la FAH no es recomendable por carecer de especifidad suficiente, ya que algunos portadores pueden tener una actividad residual alta indistinguible de controles. Por otro lado, se ha descrito en ciertos individuos asintomáticos y sin HT la existencia de alelos seudodeficientes con una actividad FAH muy baja (10% del valor control)8.



Estudios genéticos


Es posible la detección de mutaciones mediante técnicas sencillas de biología molecular. Se han descrito más de 30 mutaciones9-10 , algunas asociadas a un grupo de población concreto; por ejemplo, la mutación IVS12+5->A a la población franco-canadiense, la mutación W262X en los finlandeses, la IVS12+5G->A a la población de Europa septentrional y la IVS6-1G->T a la población mediterránea 11, lo que facilita el genotipado de pacientes y los estudios prenatales y de portadores.

Diagnóstico prenatal de la TH tipoI



En familias de alto riesgo, puede llevarse a cabo el diagnóstico prenatal mediante diferentes técnicas:

  1. Cuantificación de succinilacetona en líquido amniótico.

  2. Medida de la FAH en vellosidad corial.

  3. Análisis de mutaciones en vellosidad corial o amniocitos, en el caso en que las mutaciones de los padres estén caracterizadas.



Hallazgos anatomapatológicos


El hígado de los pacientes con THI puede presentar severas alteraciones: a) cirrosis micronodular que puede evolucionar a macronodular, y b) carcinoma hepatocelular que puede ser multifocal y dar lugar a metástasis. A veces sólo se observan nódulos regenerativos.

Los riñones suelen estar aumentados de tamaño pudiendo alcanzar hasta 3 veces su tamaño normal. Existen alteraciones glomerulares del tipo glomerulosclerosis y dilatación tubular proximal.

Los nervios periféricos pueden presentar degeneración axonal con desmielinización secundaria, lesiones similares a las de las crisis porfíricas.

Pueden observarse, además, importantes lesiones óseas de raquitismo, hipertrofia de los islotes pancreáticos y miocardiopatía.
Tratamiento.

Dietético


El objetivo del tratamiento dietético es mantener los valores plasmáticos de tirosina (Tyr) entre 200-400mmol/l y de fenilalanina (Phe) entre 30-70 mmol/l.

Una vez establecido el diagnóstico de THI en un recién nacido o en un lactante, se procede como sigue:

  • Retirar la tirosina y la fenilalanina de la dieta durante 24-48 horas , administrando una fórmula especial con proteínas hidrolizadas exentas de tirosina y fenilalanina ( producto 3200 AB de Mead-Johnson), que asegura el aporte adecuados de calorías, grasas e hidratos de carbono. El contenido calórico de esta fórmula preparada es de 670 Kcal/l. Se ajustará la cantidad en función del peso.


- Pasadas las primeras 24-48 horas, reintroducir las cantidades mínimas de tirosina y fenilalanina necesarias para un normal crecimiento en forma de leche de madre o de fórmula de inicio.

Las necesidades de Phe+Tyr son de 400-500 mg/dia para el lactante de 0 a 2 años y de 900 mg/dia para el niño mayor de 2 a 10 años. Estas cantidades están contenidas de modo aproximado en un aporte proteico de 0,5 g /kg/ dia (tabla 3). El resto de las proteínas hasta 3g/kg/ dia (0 a 2 años), 2,5 g/kg/dia (2 a 6 años), 2g/kg/dia (6 a 10 años), y 1,5 g/kg/dia (10 a 14 años), se administra en forma de hidrolizado exento de Phe y Tyr (tabla 4) o de suplemento proteico exento de Phe y Tyr (tabla5):
TABLA 3. Contenido de proteínas (g), de tirosina (TYR) y de fenilalanina (PHE) en 100 g de porción comestible

Contenido de Contenido de Contenido de

Proteinas (g) TYR (mg) PHE (mg)

Pollo 17 870 1000

Ternera 19 ND 1400

Cerdo (lomo) 16 ND 1100

Atún 27 787 910

Cereales 5-6 200 420

Pan 7 220 420

Leche de vaca 3,5 158 167

Yogur 3,4 161 174

Patata cocida 2 80 100
ND: no determinado


TABLA 4. Fórmulas hidrolizadas (por 100g) para el tratamiento de tirosinemia herediaria tipo I


XPHEN, TYR analog Producto 3200

(SHS) (Mead-Johnson)

_______________________________________________________
Calorías (Kcal) 475 460

Proteínas (g) 13 15

TYR - -

PHE - -

Lípidos (g) 23 18

Hidratos de carbono 54 60


TABLA 5. Suplementos proteicos (por 100 g) para el tratamiento de tirosinemia hereditaria de tipo I. Mezclas de aminoácidos sin tirosina ni fenilalanina.

SPHEN, TYR maxamaid TYR 1 TYR 2

(SHS) (Milupa) (Milupa)

Calorías (Kcal) 309 284 303

Proteínas 25 47 63

TYR - - -

PHE - - -

Lípidos <0,5 0 0

Hidratos carbono 51 23,7 12,7



  • Lactante (0 a 2 años): HPHEN TYR Analog de SHS; TYR1 de Milupa: producto de 3200 AB de Mead-Johnson.

  • Niño mayor (2-10 años): XPHEN TYR Maxamaid de SHS; TYR2 de Milupa.


Se administrará siempre una porte suficiente de calorías y nutrientes para evitar catabolismo. En caso de estrés metabólico (infección, ayuno prolongado) debe restringirse el aporte de proteínas naturales.

Utilización del NTBC


El NTBC (2-[Nitro-4trifluoremetibenzoil]-1,3- ciclo-hexanediona) es una tricetona con actividad herbicida capaz de inhibir la actividad de la enzima 4-HPPD y en consecuencia prevenir la degradación de la tirosina y la acumulación de los metabolitos tóxicos de la THI. Los resultados del uso terapéutico del NTBC en la THI han sido objeto de varias publicaciones12 13.

Actualmente el NTBC es distribuido por ORPHAN Europe.

Dosis


Empezar con 1 mg/kg/dia repartido en dosis (cada 12 h.). Esta dosis se modificará en función de la respuesta individual del paciente. Durante el tratamiento con NTBC debe mantenerse la dieta restringida en tirosina y fenilalanina.

Los parámetros bioquímicos que se deben valorar son:

  • Normalización de la concentración de SA en orina y plasma.

  • Normalización del valor de la actividad PBG-S eritrocitaria.

  • Disminución de los valores de δ-ALA en orina.

  • La concentración de tirosina plasmática aumentará sin exceder los 500 mmol/l, así como la de sus 4-hidroxifenilderivados, siempre que se mantenga la dieta restringida en Phe y Tyr.





  • La concentración sérica de NTBC debe mantenerse entre 15-40 mmol/l.

  • Normalización de los valores de α-fetoproteína.


Los parámetros clínicos que hay que valorar en el seguimiento de los pacientes con THU tratados con NTBC a largo plazo son:


  • Desarrollo ponderoestatural.

  • Signos de enfermedad hepática: datos de laboratorio (α-fetoproteína, bilirrubina, estudio de coagulación) y estudio de imagen (ecografía y TC)

  • Signos de enfermedad renal: datos analíticos (función tubular renal) y estudio de imagen (ecografía).

  • Exámenes oftalmológicos periódicos con lámpara de hendidura.


Los controles clínicos y bioquímicos deben practicarse cada 3 meses y el control ecográfico cada 6 meses.

Efectos secundarios


  • Trombocitopenia y/o neutropenia transitorias.

  • Lesiones corneales (erosiones, opacidad corneal) que se manifiestan con picor o fotofobia. Estas lesiones oculares se observan en el 5% de los pacientes tratados con NTBC. En algunos casos desaparecen de forma espontánea y en otros reduciendo de forma transitoria la dosis de NTBC y controlando mejor los valores plasmáticos de Tyr.

Trasplante hepático



Desde la década de los ochenta, el trasplante hepático se ha utilizado como tratamiento de elección en la THI14,15.16 Antes de la posibilidad del tratamiento con NTBC, el trasplante hepático se indicaba prácticamente a todos los pacientes con THI forma aguda. Actualmente, el trasplante hepático ofrece una alternativa con buenos resultados de supervivencia en los pacientes críticamente enfermos o en los que no presentan mejoría con el NTBC y siguen manteniendo valores altos de bilirrubina sérica sin que se produzca disminución del tiempo de protrombina.
Pronóstico
El pronóstico de la TH1 ha ido variando en el tiempo en función de los tratamientos utilizados. En pacientes tratados únicamente con dieta restringida de Phe+Tyr, Van Sprosen17 refiere una supervivencia a los 2 años del 29 % en los pacientes con la forma de presentación muy temprana (<2 meses) y del 74% entre los de presentación temprana (2-6 meses). El trasplante hepático mejoró considerablemente el pronóstico de la enfermedad, normalizándose la función hepática y evitándose las complicaciones neurológicas, aunque persistía cierta disfunción renal.
El tratamiento con NTBC constituye una excelente alternativa terapéutica al trasplante hepático a corto y medio plazo . El seguimiento en el protocolo internacional coordinado por Holme evidencia una respuesta clínica en el 90 % de los pacientes con desaparición de las manifestaciones hepáticas, renales y neurológicas. Cabe destacar que ninguno de loa 101 pacientes que iniciaron el tratamiento con NTBC antes de los 2 años desarrolló carcinoma hepatocelular.

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ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRIA. VOL.53, Suplemento 2,2000

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