Diplomado Avances y Alternativas para la Salud y Estética en Medicina




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fecha de publicación19.02.2016
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Centro Educativo en Estética Interdisciplinaria 

Diplomado Avances y Alternativas para la Salud y Estética en Medicina

Trabajo final: Melasma tratamiento despigmentante más efectivo

Alumna: Dra. Alexandra Sánchez

Asesora: Dra. Sonia Cruz Hoyos

OBJETIVO:

Conocer las mejores opciones despigmentantes que existen en el mercado para lograr un tratamiento más efectivo del Melasma.

INDICE

DEFINICIÓN DEL MELASMA………………………………………………………………………………………….…...3

ETIOLOGÍA DEL MELASMA…………………………………………………………………………………………..……3

FISIOPATOLOGÍA DEL MELASMA………………………………………………………………….…………………….4

DIAGNÓSTICO DEL MELASMA……………………………………………………………………………………………5

DX CLÍNICO DEL MELASMA……………………………………………………………………...................................5

DX HISTOLÓGICO DEL MELASMA……………………………………………………………...................................5

DX DIFERENCIAL DEL MELASMA………………………………………………………………………………………..6

OPCIONES TERAPEUTICAS DEL MELASMA…………………………………………………….............................6

PEELINGS……………………………………………………………………………………………………………………..6

DEPIGMENTACIÓN QUÍMICA……………………………………………………………………………………………...7

HIDROQUINONA……………………………………………………………………………………………………………..7

TRETINOINA…………………………………………………………………………………………………………………..7

ACIDO AZELAICO…………………………………………………………………………………………………………....8

ACIDO KOJICO…………………………………………………………………………………………………………….…8

ACIDO ASCORBICO………………………………………………………………………………….……………………...8

ESTEROIDES……………………………………………………………………………………….…………………………8

ARBUTINA…………………………………………………………………………………………..………………………...9

ALOESINA……………………………………………………………………………………………..………………………9

NUEVOS DESPIGMENTANTES PARA EL MELASMA……………………………………………………………….…9

OPCIONES TERAPEUTICAS DE DESPIGMENTACIÓN QUIMICA………………………..…..............................10

CRIOTERAPIA……………………………………………………………………………………...................................11

LASER…………………………………………………………………………………………….…................................12

LUZ PULSADA INTENSA ………………………………………………………………………..………………………..12

ANALISIS……………………………………………………………………………………….………………………….…12

CONCLUSIONES………………………………………………………………………………………………………...….13

BIBLIOGREFFIA……………………………………………………………………………….………………………....…14
MELASMA

(Cloasma o Mascara del embarazo, Paño)
1. DEFINICIÓN

El origen de la palabra Melasma viene del griego melas, lo que significa oscuro. (3)

Es una Melanosis adquirida de evolución crónica y asintomática que cursa con lesiones hiperpigmentadas, son maculas de color marrón claro a oscuro e incluso puede tener una coloración gris, son de forma irregular y con limites difusos, con tendencia a la simetría, de tamaño variable, localizadas en zonas expuestas a la luz solar, habitualmente en frente, pómulos, labio superior y mentón. (2). Es un trastorno común adquirido que provoca hipermelanosis irregular (4)

Ocurre en todas las razas pero es más frecuente en pacientes de piel obscura fototipo III-VI, como en: afroamericanos, asiáticos e hispanos son las poblaciones más susceptibles y en las zonas tropicales. (3) Puede aparecer tras la pubertad, pero es más común que aparezca en mujeres de la tercera o cuarta década de la vida, en relación al varón es poco frecuente, ya que se da en un 10% de la población. (2)

Su prevalencia en México es desconocida debido a la falta de estudios epidemiológicos, sin embargo se ubica dentro de las primeras cinco causas de consulta dermatológica (1)
2. ETIOLOGÍA

Es desconocida, existen factores relacionados con la aparición de las lesiones clínicas, que reflejan un aumento de melanina en las áreas afectadas. En estudios realizados, se ha encontrado que el 100% tiene antecedente de exposición al sol por lo que la radiación ultravioleta y factores genéticos son las causas más importantes. (3). Otros factores relacionados con la aparición de melasma son: antecedentes familiares en un 21%, hormonales (estrógenos y progesterona) 12%, terapia sustitutiva en la menopausia, nutricionales, los cosméticos pueden ser la causa del melasma hasta en un 100% debido a sus componentes: ácido linoleico oxidado, salicilatos, vaselina, ciertas tinturas, ácidos grasos, contaminantes fotoactivos de aceites minerales, petrolato, cera de abejas, sudán III, parafenilenedinamina (colorante utilizado para tinturas de cabello e ingredientes de los perfumes), (exacerban la melanogénesis) (2),(4).

Existe una variedad de medicamentos que pueden producir hiperpigmentación por la habilidad para estimular la melanogénesis. Una gran cantidad de ellos están hechos de metales como: Arsénico, hierro, bismuto, plata y oro. Otros que pueden causar hiperpigmentación son los antimaláricos que producen un pigmento azul-negruzco uniforme, reversible en la mayoría de los casos al suspender la medicación. Las tetraciclinas, agentes de quimioterapia como el busulfán, 5-fluoruracilo, metotrexate y otras drogas como la amiodarona, la clorpromazina, clofazimina, oxiprenolol, fenitoína mesantina, mefentoína y quinacrina. Es de creencia popular que la ingestión de gaseosas tipo cola y de café está relacionada con la aparición de melasma. (4)
En las mujeres embarazadas se presenta en un 30% y la pigmentación suele iniciar durante el segundo y tercer trimestre embarazo. En las pacientes que tomaban anticonceptivos orales, el 87% de ellas presento melasma durante el embarazo. Por lo que se ha demostrado que los anticonceptivos tienen la capacidad de inducir pigmentación, la cual no desaparece con la interrupción de la terapia.

La progesterona, los estrógenos y la hormona estimulante de los melanocitos están aumentadas en el tercer trimestre del embarazo, pero no han sido encontrados considerablemente aumentados en el melasma. (4)

Aunque el mecanismo de la producción del melasma aún no ha sido aclarado, algunos estudios verificados en mujeres con melasma revelaron una mayor incidencia de enfermedad tiroidea, en especial de tipo tiroiditis autoinmune. Se mencionan otras causas del melasma, como factores endocrinos, enfermedades hepáticas. (3)
La supresión de estos factores no siempre conlleva a la desaparición de las lesiones, las máculas pigmentadas que aparecen en el 1er trimestre del embarazo suelen desaparecer varios meses después del parto; las que son desencadenadas por la ingesta de anticonceptivos orales suelen persistir varios años tras la supresión del anticonceptivo y las que aparecen en mujeres de edad media tienden a mantenerse el resto de la vida. (2)

3. FISIOPATOLOGÍA

El color de la piel es producido por la interacción de múltiples componentes, en la epidermis el elemento más conocido de la pigmentación es la melanina producida por los melanocitos que proporciona una tonalidad café claro hasta café negruzco, el melanocito es la única célula capaz de sintetizar melanina, se localiza en la capa basal de la epidermis y tiene origen neuroectodermico. En la dermis los vasos sanguíneos del plexo superficial dan una tonalidad rojiza o marrón, el entramado de fibras de colagena y elásticas dan tonalidad amarilla (5)

Hay una variación en la población de melanocitos en las diferentes zonas del cuerpo de un mismo individuo, encontrándose alrededor de 2.000 melanocitos epidérmicos por metro cuadrado en las zonas habitualmente expuestas de la cara, principalmente las áreas de la frente, malares y labio superior. La cara es la zona que recibe la máxima exposición a la radiación solar. La mayoría de los pacientes notan la aparición del melasma durante los meses de verano lo que sugiere que la exposición a la radiación ultravioleta juega un papel importante como agente etiológico en la patogénesis del melasma. Durante los meses de invierno, la pigmentación se hace menos notable. (4)

El sistema pigmentario está disperso en la superficie corporal. Su masa total se ha calculado en cerca de 1.5 kg. La mayoría de los melanocitos está en la piel pero hay una gran cantidad en los ojos y oídos incluso, se calcula un promedio de melanocitos de 800 a 1000/mm2 de epidermis en todos los individuos.

La piel fotoexpuesta como en la cara, el número de melanocitos varía significativamente en relación con otras regiones no expuestas, como el abdomen, a excepción de las aéreas genitoanales, que tienen un grado elevado de pigmentación. En la cara específicamente en las zonas malares, hay 2900 a 3100 melanocitos/mm2.

Deben destacarse los factores raciales y genéticos que interactúan con la regulación de la melanogenesis, se ha mencionado una diferencia en el pH de los melanomas dependiente del tipo de piel, que afecta a la tirosinasa. La hormona estimulante de melanocitos alfa es la principal hormona que controla la pigmentación en humanos estimula la melanogenesis y regula la inflamación. (5)
Existen múltiples receptores en la superficie de los melanocitos que tienen relevancia en trastornos inflamatorios que pueden llegar a provocar hiperpigmentacion o hipopigmentacion e incluso en la activación de vías coincidentes con la replicación celular en melanoma. La exposición aguda a la radiación UV provoca uno de los mecanismos de adaptación más importantes que tienen la piel: el proceso de inflamación-bronceado, así como la inducción de la pigmentación en las zonas sometidas al daño. En el melasma los mecanismos crónicos son los que desencadenan la acumulación progresiva del pigmento en las zonas fotoexpuestas, los rayos UV provocan daño progresivo al ADN: la alfa-MSH se induce por la producción local de los queratinocitos de propiomelanocortina en la piel dañada, al igual que ocurre con la acumulación de ACTH. Podemos establecer que el daño epitelial producido por los rayos UV provoca la secreción paracrina por los queratinocitos de endotelina I, factor de crecimiento fibroblastico, factor de crecimiento de células del tallo y hormona estimulante de melanocitos alfa: esto con la secreción de otros productos fibroblasticos estimula la proliferación dendrítica, división, aumento de actividad y de transferencia de melanina lo que normalmente ocurre en los efectos del bronceado agudo, pero con un ritmo más lento.

En el melasma, los diversos estudios sobre hallazgos histopatológicos han encontrado un aumento verdadero del numero de melanocitos en la capa basal, así como del numero de dendritas y de la transferencia del pigmento a los queratinocitos; al mismo tiempo se ha identificado aumento del metabolismo en las células melanociticas (incremento en el numero y tamaño de mitocondrias, aparato de golgi, retículo endoplasmico rugoso y ribosomas). En biopsias de piel de pacientes con melasma se ha identificado hiperqueratosis localizada, con aplanamiento de los procesos interpapilares, atrofia epidérmica, engrosamiento de la membrana basal, la dermis presenta abundante elastosis con áreas de franca edema de las fibras de colagena y malanofagos, proliferación vascular incrementada en la dermis superficial y media, de los pacientes con melasma. (5)

4. DIAGNÓSTICO
4.1. DX CLINICO

La presencia de discromía y de lesiones características: máculas de color marrón claro u oscuro y a veces, pueden ser incluso negruzcas. Los bordes son, característicamente, irregulares y mal delimitados. La localización principal es la zona central de la cara sobre todo en mejillas, frente, nariz, labio superior y barbilla, pudiendo también manifestarse, en áreas malares o mandibulares y de forma ocasional en cuello o en dorso de antebrazos.(2),(3).


  • SE RECONOCEN TRES PATRONES DE PRESENTACION CLINICA Por su localización se puede clasificar el CLOASMA CENTROFACIAL es el más frecuente se presenta en un 64%, MALAR 27% Y MANDIBULAR 9%.




  • DE ACUERDO A LA OBSERVACION CLINICA ESTE PUEDE SER: LEVE, MODERADO, SEVERO dependiendo de la extensión de las lesiones.(7)



4.2. DX HISTOLOGICO

  • POR LA LOCALIZACIÓN DEL PIGMENTO AL EXAMEN CON LA LUZ DE WOOD las lesiones del melasma se pueden clasificar en cuatro tipos:




  1. EPIDÉRMICA: el pigmento se intensifica con la luz de Wood, es el tipo más común de melasma, la melanina esta aumentada en todas las capas de la epidermis, se observan poco melanófagos dispersos en la dermis papilar.


2. DÉRMICA: el pigmento no se incrementa con la luz de Wood. Hay muchos melanófagos a lo largo de toda la dermis.

3. MIXTO: la pigmentación se hace más evidente en algunas áreas mientras que en otras no hay ningún cambio. La melanina es mayor en la epidermis, y hay muchos melanófagos dérmicos.
4. INDETERMINADO, la exanimación con la Luz de Wood no es beneficiosa en personas con piel tipo VI. (1). Con la luz de Wood, esta exploración orienta a conocer la respuesta a los diferentes tratamientos, ya que los melasmas epidérmicos responderán al tratamiento, mientras que los dérmicos tendrán una peor y más costosa respuesta. (6)


  • PARA EVALUAR EN FORMA CUANTITATIVA LA SERIEDAD: La severidad se puede DOCUMENTAR CLÍNICAMENTE EN FUNCIÓN DE LA SUPERFICIE AFECTADA, el color, la homogeneidad de la mancha y por el tiempo de evolución

Melasma Area and Severity Index (MASI) que lo clasifica en leve, moderado y severo. El MASI divide la cara en cuatro áreas :

Frente (F) que corresponde al 30% del área de la cara,

Malar Derecho (MD) que corresponde al 30% del área de la cara,

Malar Izquierdo (MI) que corresponde al 30% del área de la cara y

Mentón peribucal (M) que corresponde al 10% del área de la cara

Área de la cara(A), El puntaje total es de 0 (no afección) a 6 (90-100% de afección), Intensidad de la pigmentación (O), Homogeneidad de la pigmentación (H), El rango de severidad oscila entre 0 y 48 puntos. (1)
4.3. DX DIFERENCIAL

Se debe de hacer el diagnóstico diferencial con las máculas hiperpigmentadas postinflamatorias ya que cualquier enfermedad inflamatoria cutánea puede dejar una hiperpigmentación. Este hecho es muy frecuente en el liquen plano y en las fototoxias. También con otras melanosis como efélides, melanosis peribucal de Broca, melanosis calórica, melanosis de Riehl, poiquilodermias de civatte, eritromelanosis folicular de cara y cuello, y melanosis facial por colagenopatías. (2)

Hay varias enfermedades sistémicas que pueden causar hiperpigmentación facial, entre ellas la enfermedad de Addison, la acromegalia, el síndrome de Cushing, feocromocitoma, tumor pituitario, la degeneración hepatolenticular, linfomas, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis, pelagra, deficiencia de vitaminas A y C y síndromes de mala absorción(4)

5. OPCIONES TERAPEUTICAS, OBJETIVO, PREVENCIÓN Y PRONOSTICO

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Aclarar la intensidad de la hiperpigmentación, reducir la extensión del área afectada, evitar la recurrencia, educar al paciente sobre los factores de riesgo.
PREVENCION EDUCACIÓN Y CUIDADOS ESPECÍFICOS:

Hay que explicarle al paciente que no es un padecimiento relacionado con enfermedades hepáticas o renales. Los tratamientos son por largo tiempo que varía entre 6 a 12 meses, no existen productos que eliminen las manchas rápidamente, además algunos de los medicamentos utilizados pueden producir irritación o exfoliación de la piel.

La medida más importante es la fotoprotección ya que incluso la luz visible y la exposición a la luz artificial emite radiación ultravioleta, la paciente se bebe proteger utilizando protectores solares de amplio espectro (UVA/UVB) con dióxido de titanio, óxido de zinc o ambos y a horarios adecuados (aplicación cada 4 horas).(1) (6)

Debe de utilizar siempre protector solar, y no debe de utilizar cosméticos o cremas perfumadas. En caso de requerir el uso de anticonceptivos tener en cuenta que puede ser un factor que agrave el problema. (1)
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