Tienen corteza (viene del mesodermo celómico) y médula (viene de la cresta neural)




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títuloTienen corteza (viene del mesodermo celómico) y médula (viene de la cresta neural)
fecha de publicación27.02.2016
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Glándulas suprarrenales

  • Anatomía y embriología

Retroperitoneales

4gr cada una

Tienen corteza (viene del mesodermo celómico) y médula (viene de la cresta neural)

  • Vascularización

La irrigación arterial es difusa

  • Arterias suprarrenales superiores (de las frénicas inferiores)

  • Arterias suprarrenales medias (de la aorta yuxtaceliaca)

  • Arterias suprarrenales inferiores (de las renales)

El drenaje venoso es único

  • Vena suprarrenal izquierda desemboca en la vena renal izquierda

  • Vena suprarrenal derecha desemboca directamente en la vena cava (hay variaciones en la altura de la desembocadura)

  • Histología Normal

  • Corteza: 80% de la masa total que integra la glándula

  1. Zona glomerular: Aldosterona

  2. Zona fasciculada: Costicosteroides

  3. Zona reticular: Esteroides sexuales

  • Médula: Cordones de células cromafines, tiene actividad de la enzima FNMT, necesaria para convertir noradrenalina en adrenalina

  • Bioquímica y Fisiología

  • Biosíntesis de corticosteroides suprarrenales




  • Fisiología y metabolismo de hormonas esteroideas

Receptor intracelular aumenta la transcripción para síntesis de proteínas; aumenta la expresión génica por lo que la respuesta es retardada.

Las hormonas esteroideas viajan unidas a globulinas específicas


  • Glucocorticoides



  • ACTH:

Se une a receptor de proteína G en la corteza suprarrenal, estimulando la síntesis de esteroides.

Su liberación es pulsátil y tiene ritmo circadiano (con las concentraciones más altas de ACTH y cortisol al despertarse y llegar a su punto más bajo al comienzo de la noche)

  • Cortisol:

  • Generan un estado catabólico en el organismo

  • Media la respuesta del organismo al estrés

  • Aumentan concentraciones sanguíneas de glucosa

  • Estado general de resistencia a insulina

  • Potencian acción de catecolaminas

  • Efectos antiinflamatorios potentes




  • Mineralocorticoides

  • ACTH:

Estimula la producción de aldosterona pero en menor grado.

  • Renina-Angiotensina-Aldosterona:

Es el principal regulador de la liberación de aldosterona


Estímulos para la secreción de renina: Caída de presión arterial, hiperpotasemia, hiponatremia.

La angiotensina se une a receptores en la corteza para secretar aldosterona.

  • Aldosterona:

  • Regular el volumen de líquido circulante y el equilibrio electrolítico

  • Aumento de presión arterial

  • Secreción de potasio y cloruro en orina




  • Esteroides sexuales suprarrenales

  • ACTH:

Se encarga del estímulo en la producción de esteroides sexuales suprarrenales

  • DHEA, DHEA-S

  • Androstenediona: Secretado en menor cantidad.

Se encargan en las mujeres de producción de vello púbico y axilar así como mantener líbido


  • Catecolaminas



La estimulación simpática permite la liberación de catecolaminas en la medula suprarrenal hacia la circulación.

Los receptores son alfa y beta adrenérgicos. Según el receptor activado son los efectos.

  • Beta1: Aumento de contractibilidad cardiaca

  • Beta2: Relajación del musculo liso en bronquios, musculo esquelético y útero

  • Alfa1: Constricción de vasos sanguíneos en piel y tubo digestivo.

Efecto neto: Aumento de circulación hacia corazón, cerebro y musculo.


  • Eliminación de catecolaminas: Principalmente por 2 enzimas COMT y MAO. Tiene importancia por los metabolitos que produce: Metanefrina, normetanefrina, acido vanilmandélico.


Errores congénitos del metabolismo: Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)

HSC:

  • 90% por deficiencia o error en CYP21A2 (Def. de 21BHidroxilasa)

  • 75% de los casos es la forma clásica: Síndrome de pérdida de sal porque no hay aldosterona

  • Primeros meses de vida: Hipovolemia, Hiperpotasemia e Hiperreninemia

  • Aumento se secreción de ACTH y acumulación de precursores de hormonas esteroideas que se convierten en andrógenos suprarrenales.

  • Niñas recién nacidas con genitales ambiguos

  • Dx: Examen bioquímico de elevación de 17- hidroxiprogesterona en plasma.

  • Tx: Restitución de glucocorticoides, aldosterona y cirugía en las niñas con genitales ambiguos.


Insuficiencia Suprarrenal

  • Primaria (Enfermedad De Addison)

Manifestaciones:

Debilidad

Cansancio

Anorexia

Hiperpigmentación de piel

Náuseas y vómito

Hipotensión

Hiponatremia

Hiperpotasemia

Adelgazamiento


Mecanismos de Insuficiencia Suprarrenal Primaria

  • Disgenesia o Hipoplasia de la glándula

  • Esteroidogenia defectuosa

  • Destrucción suprarrenal (AUTOINMUNE, infecciosa (Sd. De WaterHouse-Friderichsen)




  • Secundaria

Carencia de ACTH

Mecanismos de Insuficiencia suprarrenal Secundaria

  • Muy frecuente cuando retiras esteroides farmacológicos (inhibición del eje HHS)

  • Eliminación quirúrgica de un Síndrome de Cushing

  • Panhipopituitarismo

  • Síndrome de Sheehan

Las manifestaciones del cuadro clínico son los mismos.


  • En el enfermo grave

En la sepsis, Síndrome de Respuesta inflamatoria sistémica puede haber una disfunción del eje HHS

  • Insuficiencia Suprarrenal Aguda

Es una crisis suprarrenal, es mortal

  • Síndrome de Waterhouse-Friderichsen

  • Estados de Hipercoagulabilidad

Manifestaciones

Shock

Dolor Abdominal

Fiebre

Hipoglucemia

Náuseas y vómito




Hiponatremia

Hiperpotasemia




Dx: Sospecha clínica suficiente

Tx: Reanimación intravascular de gran volumen >2L

Administración de Glucocorticoides como dexametasona 4mg IV c/24hrs
Diagnóstico y Tratamiento de Insuficiencia Suprarrenal

  • Sospecha clínica

  • Pruebas Bioquímicas

  • Cortisol sérico o salival (si es de valor bajo, se realiza la siguiente prueba)

  • Provocación con ACTH exógena (cosintropina)

*Si aumentan los glucocorticoides hay insuficiencia suprarrenal improbable

*Si no hay respuesta de aumento a los glucocorticoides es posible insuficiencia suprarrenal (realizar siguiente prueba)

  • ACTH sérica a las 8 de la mañana

*Ascenso de ACTH= Insuficiencia Suprarrenal Primaria

*Descenso o Normalidad de ACTH= Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

Tratamiento: Conservar valores fisiológicos de glucocorticoides y mineralocorticoides

Prednisona: 5mg/día

Fludrocortisona: 0.1mg/día
Enfermedades de la Corteza Suprarrenal

Hiperaldosteronismo Primario

Enfermedad de Conn

Edad media del diagnóstico: 50 años

Ligera predilección por el sexo masculino

Causa en potencia de enfermedades cardiovasculares graves

Causa más frecuente: Adenoma unilateral productor de aldosterona y Hiperplasia suprarrenal bilateral (Hiperaldosteronismo idiopático)

  • Manifestaciones:

    Hipertensión resistente al tx

    Hipopotasemia (+ grave)

    Normopotasemicos

    Calambres musculares

    Debilidad

    Parestesias

  • Diagnóstico Bioquímico y localización:

  • Identificar aldosteronoma y el lado en el que se asienta

  • Determinación del cociente Aldosterona Plasmática/Renina Plasmática

  • Concentración superior de aldosterona de 15md/dl

  • Demostrar concentraciones de aldosterona inadecuadas o altas e imposibles de suprimir mediante la creación de un estado de hipervolemia/exceso de sodio

  • Obtención de imágenes anatómicas = TC de corte fino 3mm es la prueba de inicio.

  • Muestreo venoso suprarrenal selectivo: Concentración de aldosterona y cortisol séricas y en vena suprarrenal izquierda y derecha

  • Tratamiento quirúrgico y resultados

  • Suprarrenalectomía laparoscópica de elección para aldosteronomas

  • tasa global de curación del 75% al 90%

  • Menor beneficio con cirugía: Varones, edad mayor de 45, antecedentes de hipertensión, falta de respuesta a espironolactona


Síndrome de Cushing

Principal diagnóstico diferencial de Cushing es obesidad.

Es una enfermedad mortal

La causa más frecuente es la utilización farmacológica de esteroides exógenos para tratamiento de trastornos inflamatorios.

El síndrome de Cushing Endógeno es poco frecuente

  • 75% Enfermedad de Cushing (Hipófisis, Adenoma Hipofisiario, productor de ACTH) También denominado dependiente de ACTH

  • 15% Síndrome de Cushing Suprarrenal Primario no dependiente de ACTH

  • 10% Síndrome de ACTH ectópica




  • Manifestaciones

    Obesidad central

    Hirsutismo

    Amenorrea

    Debilidad muscular

    Equimosis o Cardenales

    Astenia muscular

    Hipertensión, Hiperglucemia

    Plétora

  • Diagnóstico bioquímico y localización

Demostración de una secreción inadecuada de cortisol o su autorregulación fisiológica negativa

La liberación de cortisol tiene un ritmo circadiano cuyo máximo llega a 1 hora después de despertarse y el mínimo sucede alrededor de la medianoche.

La falta de autorregulación fisiológica se valora con supresión con dexamentasona

Cortisol salival a la última hora de la noche en vez de la supresión también puede utilizarse

*Cortisol en saliva y orina forman el núcleo de los exámenes en un Síndrome de Cushing

- Orina de 24hrs se recoge 2 veces para determinar el cortisol libre en la etapa de cribado. Si el cortisol en orina esta elevado, se pasa a una prueba de confirmación: 2 mediciones de cortisol en la noche

En síndrome de Cushing Primario (independiente de ACTH) hay ACTH indetectable

  • 90% de los casos es por un adenoma unilateral

  • < 10% un carcinoma

  • <1% Hiperplasia bilateral

En la enfermedad de Cushing (dependiente de ACTH) hay ACTH elevada

  • Causa más frecuente adenoma hipofisiario productor de ACTH

  • Realizar prueba de supresión con dexametasona y medición posterior de cortisol salival o en orina

  • Los adenomas en hipófisis quedan suprimidos con dexametasona

  • La ACTH de procedencia ectópica no muestra supresión

Los adenomas son visibles con RM

TC de tórax y abdomen para establecer el origen de la ACTH ectópica


  • Tratamiento quirúrgico y resultados

  • Importante: Administrar preoperatoria y postoperatoria Glucocorticoides

  • Si se someten a suprarrenalectomía= Glucocorticoides en dosis de estrés

*Hidrocortisona 100mg IV c/8hrs, durante 24hrs

*Posterior a la operación se reducen las dosis hasta llegar a niveles fisiológicos

*Administrar esteroides hasta recuperación del eje HHS

  • Suprarrenalectomía= 90% de eficacia en Síndrome de Cushing

  • Microcirugía hipofisiaria en caso de adenoma hipofisiario (Enfermedad de Cushing) se realiza a través de la vía transnasal transesfenoidal= 75% éxito


Exceso de esteroides sexuales

Carácter virilizante en su mayoría

Todos los tumores feminizantes son malignos

Un tercio de los virilizantes son malignos

Medir: Testosterona, DHEA, DHEA-S en orina las 24hrs

Tx: Suprarrenalectomía Laparoscópica

Suprarrelalectomía abierta en caso de tumores malignos
Carcinoma Suprarrenal

Tumor infrecuente 1/1000000

Pacientes de 40-50años

Dimensiones tumorales medias al momento del diagnóstico= 9-12cm

Pronóstico malo

>50% son funcionales: Originan Síndrome de Cushing, o virilización

Imagen: TC

Puede haber invasión de estructuras vecinas y metástasis de hígado, pulmón y hueso

Tratamiento: Cirugía radical abierta también puede realizarse resección en bloque o una linfadenectomía regional

Quimioterapia: Mitotano (muy toxico en aparato digestivo y SNC)
Feocromocitoma

0.2% de los hipertensos

Casos esporádicos: 40-50años

Casos familiares: Se manifiestan antes

Tríada: Cefalea, Diarrea, Palpitaciones

Hipertensión 90% de los casos (episódica o continua)

Diagnóstico diferencial:

  • Hipoglucemia

  • Hipertiroidismo

  • Insuficiencia cardiaca

  • ACV

Tumor de los 10’s (bilateral, malignos, extrasuprarrenal, familiares)


  • Diagnóstico y manifestación

Elevación de los niveles de catecolaminas y sus metabolitos en líquidos corpotales

  1. Metanefrina libre en plasma 99% sensibilidad (cribado)

  2. Medición de orina 24hrs: Piedra angular, ácido vanilmandelico (+ importante)

(de confirmación)

  • Necesarias 2 muestras de orina de 24hrs

Localización anatómica con TAC o RM


  • Cuidados perioperatorios

Cambios Hemodinámicos adversos para el feocromocitoma:

  • Hipertensión intraoperatoria

  • Hipotensión postoperatoria

Al confirmar diagnóstico de feocromocitoma se previene con bloqueo a adrenérgico como protección inestabilidad hemodinámica tienes que administrar 10mg de fenoxibenzamina, Para prevenir la hipertensión intraoperatoria

En el postoperatorio hay que tener cuidado con la hipovolemia u oliguria, reanimación con líquidos y vasopresores


  • Tratamiento quirúrgico y resultados

  • Gran vigilancia hemodinámica

  • Control meticuloso de los líquidos

  • Reducir al mínimo la manipulación del tumor

  • Administrar bloquantes a y b complementarios y vasopresores

La cirugía es correctiva en el 90% de los casos

Puede usarse la vía laparoscópica siempre y cuando no haya invasión local


  • Genética

10% son familiares

MEN tipo 2

Síndrome de Von Hippel Lindau

NF tipo 1


  • Feocromocitoma maligno

2.5% al 40% son malignos

Su presencia se define por la aparición de metástasis

Metástasis más comunes: esqueleto axial, ganglios linfáticos, hígado, pulmón, riñón

Usar bloqueantes selectivos tipo a


  • Metástasis en la glándula suprarrenal

Son lugar frecuente de metástasis

La enfermedad es bilateral

Los canceres primarios que los originan:

  • Pulmón

  • Tubo digestivo

  • Mama

  • Riñón

  • Páncreas

  • Piel

El determinante de la supervivencia es que las metástasis surjan 6 meses después desde el cáncer inicial.

  • Evaluación clínica

TC y RM

Gammagrafía ósea

Explorar insuficiencia suprarrenal

  • Tratamiento

Resección laparoscópica
Aspectos técnicos de la suprarrenalectomía
90% son laparoscópicas (transabdominal y transperitoneal)

Suprarrenalectomia abierta= tumores suprarrenales primarios con rasgos de malignidad

  • Gran tamaño 8cms

  • Feminización clínica

  • Hipersecreción de múltiples hormonas esteroideas

  • Invasión local

  • Adenopatías

  • Metástasis

Vía transabdominal es la elegida con una incisión subcostal
Incidentaloma
Se encuentran por accidente

Diagnóstico diferencial

*Neoplasia secretora y no secretora

Si el paciente tiene antecedente de cáncer lo mas probable es que sea una metástasis


  • Evaluación clínica

Estudio hormonal

Criterios de tamaño

  • Tratamiento

Cirugía está indicada si son tumores con actividad hormonal, y aquellos que tienen un riesgo de malignidad

La mayoría se pueden extirpar por laparoscopia, solo los malignos con cirugía abierta

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