ICM Paper Chase
10/10/01 1-3PM
Headaches and Sleep
Carlos Otero Rodríguez, M.D.
Systemic Case History
30% tiene headaches
Cuando coge historial dice que va a padecer de migrana
Cuando empezo dolor de cabeza: no mismo si tiene 60 anos, llevo 1 mes con dolor de cabeza; o si estudiante de medicina que dice que tengo 1 ano de headache, el chance de organicidad de nosotros bien bajo que viejitos
Como comienza: agudo, subagudo, crónico. Siempre, cualquier condicion, tiene 1 hora evoluciona, 1 semana, meses, etc
Frecuencia y duración: por ejemplo, llevo con 15 meses con dolor de cabeza, 4 meses bien, vuelvo al ano, y me da. O en terminos de esta enfermedad sea uno de cuidado. posiblemente sea benigno, o hacer estudios que no tenga aumento ICP, puede tener malformación venosa, tumor en cabeza, el tiempo de condicion progresivo, y empeorando con síntomas y signos a traves del tiempo, es un relapso, luego una remision, remision puede durar 4-6 meses, lo otro es la frecuencia de duración, esta paciente 30 anos de edad, cada vez que llega primavera, ataque de noche, puede significar variante de migrana. Puede ser síndrome de migrana, el cluster headache. Eso tipo de dolor de cabeza, es asi. Ya mencione el type of onset
Síntomas que tiene paciente. Muchachos que le da dolor de cabeza. Cuantos se ponen irritable. Cambios menstruales. Empeora por cambios hormonales. Cuantos sufren dolor de cabeza, se siente hyper o siente cambio de personalidad. Me pongo hyper, no uso medicamento, mi esposa le da tiempo, tengo que hacer las cosas, hablo rapido, voz alto, luego viene migrana, nunca es muy fuerte, uno puede estar muy manico, o algunas personas que ponen con depresión, mal humor. Vision borroso. Oscuro, ambos ojos. Gran mayoria de pacientes, donde esta dolor de cabeza, irradia o refleja en algun otro sitio.
Un dolor de cabeza en el frente. Asocia con sinusitis. Stress.
Que sea en lado temporal. Migrana.
60 anos de edad, detrás de un ojo. Glaucoma.
Tensión en cuello, irradia hacia frente. Pero otro importante, del dolor referido, es que puede tener un sangrada de occipital que se refleje en el ojo. Uno tiene que conocer, esta información no es llenar los blancos. No es cuando, como. Es, tu estas pensando a la conferencia que les di, de dolores de cabeza mas comun en personas de 20-30 anos. Cuales presenta entre tales edades. Uno va llenando diagnostico diferencial. Todos estas preguntas tienen un motivo. Tiene que tener diagnostico antes de hacer el historia. Yo quiero ver tal cosa, usted lo va a buscar. Entonces si usted encuentra otra cosa, hace el diagnostico. Entonces, las características son mas importantes.
Lo mas importante es thunder clap, dolor cabeza subito, peor dolor de cabeza subito, signo de que. Hemorragia subarachnoidea. No tiene dolor cuando llega a su oficina. Después, me da dolor de cabeza peor de mi vida. Sangrada ocurre en segundos, puede llegar caminando, tal vez unica cosa que presenta es una pupila de grande. Dolor severo, hasta contrario, anueirsmo de PICA que da al CNIII.
Personas que identifica, alimientos que tiene preservativo, chocolate, queso, que tiene sustancias vasoactivas que puede dar migrana.
Dolor organico, de un tumor cerebral, si paciente tose, o si hace movimiento de valsava.
Systemic case history
Relieving factors: no pensando en tumor cerebral
que medicamento esta tomando paciente,anticonceptivos pueden causar o, antinitritiso para presion, ACE inhibitors, sistema de repaso, si sufre de anemia, pued tener dolor de cabeza. Paciente con fiebre, con problema de infección oido, sinusitis, historia familiar, tiene la paciente, mama tiene dolor de cabeza, posiblemente estamos hablando de migrana. Historia familiar es importante si alguien muere joven por ataque cerebral, quiere estudiar con mas cuidado.
Si tiene mucho estrés, ansiedad, tensión, colgando en medicina, pues tal vez da mucho dolor de cabeza. Cuando uno trata el paciente, tiene que pensar en todo. Vamos a tratar de hacer ejercicio, dormir mas temprano, tomar analgésicos leve, aliviar el estrés
Examen fisico
Casado 33 anos, con esposa, dolor de cabeza, ella dice mira doctor, mi esposo esta deprimido, apagado, en el trabajo no rinde, llega con dolor de cabeza hace un mes. Tal vez tiene un tumor, un mes con dolor de cabeza, el paciente no es tipo soltero, tiene su vida, el momento que dice que hace un mes, no estoy mintiendo, a las 6 de la tarde duerme, no responde a nada, no esta haciendo su trabajo. No tenia diplopia, no vomitando. Solamente dolor 1 mes. Importancia aparencia. No cada vez paciente deprimido. Pero lo vamos a chequear fondo de ojo, muchos siciatrios van a dar antidepresivos
Chequear craneo, pero nunca ha encontrado, antes hablado de problema de base de craneo, y aumento de ICP.
Como camina paciente, si llega caminando, asi, y que tienen dolor de cabeza. Wide stepping, no es cerebellar problem. Ataxia. Que tenga algo en el cerebello, obstrucción de cuarto ventrículo, problemas visuales son bien importantes. Esto vamos a discutir mas adelante.
Mujer en su edad reproductiva, es obesa y tiene dolor de cabeza, se queja que de vez en tiempo se va la vision. Pseudotumor cerebeli. Asociado a cambios hormonales, obesidad, a ciertos antibióticos como tetraciclina. Es como un aumento ICP, perdida visual, papiledema, isquemia de nervio optico.
Schwannoma. Nervio VIII. Causa masa, dolor de cabeza
Motor system: si problema de dolor de cabeza, con movimiento oculares. Hipotiroidismo o hipertiroidismo. Puede tener hipotiroidismo bien brutal, con efecto de depresión, con dolor de los musculos, no tiene que tener tumor cerebral. Si tiene signos neurológicos, estamos pensando en problema benigno o maligno. Maligno.
Sensory system: si presente hemiparesis derecha, y tiene historia de migrana. Un stroke. Tenemos que descartar organicidad
Prevalence of headache (1 year incidence)
Cluster pain: ptosis, flushing, lacrimeo, gotas nasales, , cronobiologico, variar varias semanas ,puede dar severo, unilateral, ptosis, miosis, horner’s síndrome
Prevalence of migraine type
Disturbios visuales, o puede tener hablar, borracho cuando habla, signos antes de presentarlo
En mujeres durante periodo menstrual, migrana mas frecuente
Prevalence by sex and age
Tiene fase dolor de cabeza, 4 fases. Claros esta fases. A mi no me da estas fases. Cambio de personalidad. Problema de cuatro fases es el dolor le da frecuentemente, le da un cambio de personalidad, otro dia, con los síntomas que sigue la migrana. Puede tener 12 dias la mes. Puede interferir con vida. Luego de 50 anos raro diagnosticar migrana, pero mas comun diagnosticar malignidad.
Después de 50 ano. Historia imprtante. Presion alto, anemica, trauma subdural, organicidad, dolor tensional, depresión, tu va a dirigir tu pregunta a todo esto, una persona si tiene dificultad hablar, escuchar. El tumor esta alli, pero esta bajando la categoría. Si dice estoy divorciando, la parte afectivo sube.
Genetics: defining migraine
Ayuda hacer diagnostico rapido. Puede variar como presenta. Uniformidad, no solo estudios neurobiológico, tambien predisposición genetica para mismos síntomas
Pathophysiology of migraine attack
Grafico complicado. No voy a hacer pregunta de esto.
Algo causa, que nosotros tengamos una vasodilatacion, al nivel de la vasculatora cerebral. Esa vasodilatacion libera sustancias vasopeptidas, al tener esta dilatación, va a tener las fibras, va a estimular el núcleo trigeminal, al nivel de midbrain, esto hay una elevación el talamo de dolor, interpretamos al nivel de corteza cerebral que tenemos dolor. A su vez, cuando siente que hay dolor, va a ver otro respuesta de liberación de sustancias vasoactivas, mas vasodilatacion, se perpetua la fase migrana. Hoy en dia, tratamiento atacar estos pasos, para inhibir este ciclo de la migrana
Síndrome migranoso
Mayoria no tiene aura.
Fibras brillantes,son in zigzag, no se comienzan de la periferia, van hacia centro de la misma manera aparecen, desparacen hacia la periferica. Cuando esta manejando, hay luces brillantes
Dice que todos personas dijeron es origen vascular, vasodilatacion, vasoconstricción, isquemia, hemiparesis, visual symptoms, dificultad de hablar, pero, se han hecho estudios, donde demuestran que las areas afectados en dolor de cabeza, no siguen sistema vascular
Si tengo mucho de hacer, no tengo migana, entonces después viene dolor cabeza. Pero hay un componente de tensión, hay letdown.
Otros síntomas
Cuero cabelludo duele. Sensitivo. Molesta. Rigidez en el cuello. Porque inflaman musculos. Si aprietan temporal, duele, a pesar de duele, tiene tambien alivio, por eso un poco hielo ayuda.
Factores precipitantes
No es tu tienes migrana, no puedes comer chocolate, no puedes comer esto. Tu vas a llegar con dolor, va a decir que comio. Entonces, luego dos semanas después, usted come el mismo. Repite dolor. Algo esta provocando. A alguna gente no le da migrana por comer estas mismas cosas. Si no como, puede que si, puede que no. Todos estas cosas hago, a veces lo hago
Aditivos y migrana: mas comun Sodium nitrate
Treatment
Síntoma: poner regimen de ejercicio, lenders barriga, carne blanca, vegetales, fruta, elimina carne roja, puede variar, no fumar
No puede tener receta de medicina. Con ABCDE, y viene el otro ABCDE. Esto es el arte de medicina.
Triptans: sufre migrna, tiene que ir a examen, triptans son ideales, en media hora siente nuevo, medicamento no causa sueno
Resumen
2 tipos dolor
benigno: tensional
organico: no puede fallar en este diagnostico
Tomar buena historial
familia
medicamento
sistema de repaso
examinar paciente
No puede recetar medicamento antes de examinarlo
Si tiene que hacer estudio, tiene que chequear un CBC, que no tenga proceso infeccioso, signos vitales, no tanto uno tiene
pongo en orden lo que pienso tenga paciente, nunca pongo en el record que estoy pensando un tumor cerebral, si sigues estos pasos nunca va a fallar proceso organico
hay que hacer MRI? No es necesario. Con examen fisico y historial es suficiente. La pregunta es lo siguiente. Tiene 25 anos, son joven, medico legal, hay algunos razon para ordenar, medicina y examen, si tu pides un MRI, cualquier cosa, simplemente va a decirte que estas incorrecto. Yo diria que 99.9% de las veces, estoy correcto cuando lo ordeno. No lo ordeno para todos. Aspecto medico legal, creeme que esto es el diablito aquí, y uno va cambiando, mira, yo puedo decir los primeros anos de practica
What is sleep?
Asimilar información
No sabemos que es funcion de sueno
Todos tenemos un idea, y lo expresamos, pero no sabemos porque ocurre, es bien complejo, y como todos
Estado REM y non REM, REM atonia muscular, donde sueno, movimiento rapido de ojos. NonREM, 4 etapas, donde tenemos tono muscular, movimiento de ojos, cambios clásicos en EEG. Normalmente, uno alterna, en nonREM y REM, los signos dura mas o menos, noventa minutos. Esta en mayoria de tiempo en estadio 2 mas del tiempo.
Importante información saber donde estamos en estadio de REM. Porque sueno subespecialidad, donde se ha convertido en un tiempo, narcolepsia, todos los dias, tenemos sueno, pastillas para dormir, y ha sido un area de muchos estudios, pero es algo desconocido
Exactamente donde hay sueno, no se sabe, en núcleo suprachiasmatico del hipotalamo. En area de punto mesencefalico, y area en basal forebrain y en el hipotalamo. Sabe en animales y por siguiente va a ver interupcion del sueno normal.
Desordenes de sueno: Insomnia: no puede dormir. Muchas personas han sufrido insomnio. Tiene sueno excesivo pero no tiene características de narcolepsia
Dyssomnias: dificultad initiating/maintaining sleep, desordenes despertarse
Intrínsico: OSA (obstructive sleep apnea)
Mirar bin laden, tomar café, correr: no duerme bien, hay que apagarse
Parasomnias
Levanta persona, una persona que camina dormido
Nino gritando, se ve dormiendo, se ve algo, transición, despierta, en una pesadilla, muy comun en ninos
How much normal sleep
6-8 horas, depende del individuo
Polysomnogram
Objectively detect sleep patterns
Sueno interrumpido a traves de noche, duerme 5 minutos, y se despierta, piensa que no duerme todo la noche
Daytime sleep
Cuanto tiempo tarda en sueno. Si el cae inmediatemente, si pasa segundos, minutos, posiblemente produce problema de sueno donde cae rapidamente en estadio de sueno, es algo no normal
No sufre de hipotiroidismo, no anemico, no def B12
OSA
Pickwickan. Obeso, cachete colorado, obeso, cuello corto, refiere, pareja de paciente es, ronca, ronca duro, ronca excesivamente, y va a tener episodios donde deja de respirar. Lo que pasa es el siguiente. Tiene colapso de la faringe y laringe. Crear aumento de resistencia, en el flujo de la aire del pulmon. Tiene dificultad en sacar el CO2. ellos empiezan a roncar, en esta etapa, colapsan completemente, reflejo para respirar rapido, es cuando despierta, y vuelve a no respirar tanto, y vuelve ciclo. Apnea puede ser tan severo que sea 20-30 segundos. Por el dia, se va a sentir, cansado, con dolor de cabeza, uno se despierta, o porque esta hipoxico, o porque tiene alto CO2.
Tratamiento es maquina de silback. Presion positiva, abre vias areas, tubería, colapsa, abrirlo cuando quieres usarlo. Si tiene adenoides agrandados, ENT hace resurfacing quitando ellos. Con la paciente, ponerlo a rebajar.
Narcolepsy
4 sintomas importantes: sueno excesivo, parálisis sueno, alucinasion hipnagogic, cataplexia (queda paralizado breviamente por emocion grande)
sensación que suena que estan caendo o no puede parar caida, o que tiene que gritar, bien comun
Diagnostico: múltiple sleep latency test. Va a caer inmediatemente en secciones de va a caer en estadio de REM. Menos de 10 minutos
Tratamiento: dale estimulantes,
Insomnia
Subjective symptom
Causes: disturbios en circadian rhythm: despertar temprano estudiar para examen, dormir en tarde, seguir estudiar tarde
Nocturnal myoclonus
Alcohol: duerme mas rapido, no duerme mejor. Causa disturbios de REM/nonREM
Sleep terrors
Periodic limb movement of sleep
Nocturnal myoclonus, despierta, adulta, cree que son personas con deficiencia de hierro, pero causa es idiopatica, da BDZ para ayudar dormir
REM sleep behavior: tienen episodios complejo motores, reportado casos donde se despierto con ataques, o se despierten creen que son ladron, en EEUU, estas personas, cogen un evento de esto, se levantan, regresan mata esposa, la ahoga, limpia todo, y despierto
Fatal familial insomnia
Como crutzfelt Jacob
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