Todos los datos permanecerían en estricta confidencialidad y serán utilizados para evaluar su historia clínica




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2.1 Tiempo de búsqueda del embarazo (en años) :      




  1. 2.2 Embarazos logrados en esta pareja:

N° de embarazos



Partos



Cesáreas



Abortos



Niños vivos



Emb. Ectopicos. (Derecho o Izquierdo)




  1. 2.3 Embarazos fuera de esta pareja:

Mujer Hombre

N° de embarazos





Partos





Cesáreas





Abortos





Niños vivos





Emb. Ectopicos. (Derecho o Izquierdo)





2.4 SEXUALIDAD


Número de relaciones sexuales por semana





Si/No

¿Usa algún tipo de lubricante en la relación sexual?



¿Usa el bidet antes o después del acto sexual?



¿Tiene dolores durante las relaciones sexuales?



¿Tiene sangrado vaginal durante o después de las relaciones sexuales?



¿ Ha tenido problemas de erección o eyaculación?




2.5 Tratamientos previos.

2.5.1. Relaciones Sexuales Programadas

Mes y Año

Medicación

Dosis Diaria

Nro. Folículos observados

Embarazo

Finalización del embarazo

     

     

     

  





     

     

     

  





     

     

     

  





     

     

     

  






2.5.2 Inseminación artificial

Mes y Año

     

     

     

     

Medicación (1)









Dosis Diaria (1)

     

     

     

     

Medicación (2)









Dosis Diaria (2)

     

     

     

     

Nro Folículos

  

  

  

  

Semen









Embarazo









Finalización de Embarazo










2.5.3 Reproducción asistida ( FIV, ICSI, OD )

Mes y Año

     

     

     

     

Medicación (1)









Medicación (2)









Dosis Diaria (2)

     

     

     

     

Medicación (3)









Dosis Diaria (3)

     

     

     

     

Nro. De Ovocitos

  

  

  

  

Método









Embriones Transferidos









Calidad

E= Excelente

B=Bien

R=Regular

    

    

    

    

Número Criopreserv









Embarazo









Fin Embarazo











2.5.4 Ciclo de transferencia de embriones criopreservados.


Mes y Año

     

     

     

     

Nro de Embriones Descongelados









Nro. de embriones Transferidos









Embarazo









Finalización de Embarazo











2.5.5 Otra medicación recibida durante los ciclos de estimulación (aspirina, enoxaparina, clexane , ácido fólico, etc…):


     
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