Todos los datos permanecerían en estricta confidencialidad y serán utilizados para evaluar su historia clínica




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2.5.6 Comentarios y/o Preguntas ( Espacio destinado para hacernos llegar todas sus dudas y consultas)


     







3. HISTORIA CLINICA

FEMENINA








3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES


Tiene o ha tenido?

Si/No

Tiene o ha tenido?

Si/No

Hipertensión arterial



Enfermedades hereditarias



Diabetes



Enfermedades genéticas



Cáncer de mama



Trombosis



Cancer de ovario



Infertilidad



Cancer de colon



Síndrome de Down



Comentarios:      




3.3. ANTECEDENTES CLINICOS

Tiene o ha tenido?

Si/No

Tiene o ha tenido?

Si/No

Hipertensión arterial



Trastornos neurológicos (ej. Convulsiones, epilepsia)



Diabetes



Dolores de cabeza crónicos



Asma



Antecedentes psiquiátricos



Infección pelviana



Cáncer



Rubéola



Transfusiones sanguíneas



Herpes



Pérdida de peso mayor a 10 kgs. en el último año



Trombosis



Apoyo terapéutico





3.4. ANTECEDENTES QUIRURGICOS

(Cirugías previas no relacionadas con el estudio de esterilidad -fecha tipo de cirugía - diagnostico))


Fecha ( mm/aa )

Cirugía

Diagnóstico

     

     

     

     

     

     

     

     

     


3.5. Medicación habitual.


     

     

     


3.6. Habitos (alcohol, tabaco, drogas ilicitas).





SI/NO

Cantidad Diaria

Alcohol



     

Tabaco



     

Drogas Ilícitas



     



3.7. Alergias a medicamentos.

     

     

     









3.8. Sangre  Grupo - Factor.


  

    



3.9. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS


Peso: ( en Kg )

     


Altura ( en mts. )

     


BMI= peso / (altura x altura)

     






Fecha

Resultado:

Último PAP y COLPO:

     

     

Último control mamario

     

     




Última menstruación: (dd/mm/aaaa)

     

¿Cuántos días duran sus menstruaciones?

     

¿ Cada cuántos días menstrúa?

     






¿Tiene pérdidas entre menstruaciones?






¿Tiene dolores menstruales?






Tipo

Frecuencia







3.10 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS (Todos los embarazos – Incluídos los tratamientos )



AÑO

Término del Embarazo

Tiempo del Embarazo (meses) Semanas si fue aborto.-

De haber terminado en Aborto

Peso al Nacer (en Kg.)

Tratamiento para el embarazo ?

Cuánto tiempo tardó en embarazarse – en meses -

Sexo del Bebé

El padre es su actual Pareja ?

     



    



    



    





     



    



    



    





     



    



    



    





     



    



    



    






Observaciones:


     





    1. ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS.


(mes/aaaa) RESULTADO (mm/aaaa) RESULTADO

FSH

     

     

HIV

     



LH

     

     

HBsAg

     



Estradiol

     

     

VDRL

     



Prolactina

     

     

Anticuerpos anticardiolipinas IgG

     

     

TSH

     

     

Anticuerpos anticardiolipinas IgM

     

     

T4

     

     

Inhibidor lupico

     

     

GLUCEMIA

     

     






Otros :      


    1. Análisis Genético

(Cariotipo en sangre periferica)      



3.13. ECOGRAFÍA.


3.14. HSG.


Fecha

(mes/yyyy)

     

Fecha

(mes/yyyy)

     

Descripción

     

UTERO

     

TROMPAS

     



3.15. Test Post Coital


3.16. LAPAROSCOPIAS ( Relativas al estudio de fertilidad)


Fecha

(mes/aaaa)

     

Fecha

(mes/yyyy)

     

Descripción

     

Descripción

     



3.17. Otros.


Fecha (mes/aaaa)

Estudio

Diagnóstico

     

     

     

     

     

     

     

     

     






4. HISTORIA CLINICA

MASCULINA







4.1 ANTECEDENTES FAMILIARES




Si/No




Si/No

Hipertensión arterial



Enfermedades hereditarias



Diabetes



Enfermedades genéticas



Cáncer



Síndrome de Down



Comentarios:

     



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