Todos los datos permanecerían en estricta confidencialidad y serán utilizados para evaluar su historia clínica




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4.2 ANTECEDENTES CLINICOS

Tiene o ha tenido ?

Si/No

Agrandamiento mamario



Diabetes



Asma



Hipertensión Arterial



Cáncer



Pérdida de peso mayor a 10 Kg. En el último año?



Apoyo Terapéutico




4.3. ANTECEDENTES QUIRURGICOS (especialmente del aparato genital)

-Cirugías previas (fecha tipo de cirugía y diagnostico y anatomia patologica).-


Fecha (mmm/aaaa)

Cirugía

Diagnóstico

Anatomía Patológica

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     



4.4. Medicación habitual.

     

     

     



4.5. Hábitos (alcohol, tabaco, drogas ilicitas)




SI/NO

Cantidad Diaria

Alcohol



     

Tabaco



     

Drogas Ilícitas



     



4.6. Alergias a medicamentos.


     

     

     



4.7. Sangre  Grupo y factor.


  

    




Comentarios:      


4.8 ANTECEDENTES GENITALES

Tiene o ha tenido?

Si/No

Varicocele



Defecto congenito del aparato genital



Enfermedades en la infancia (paperas)



Torsión de testículo



Traumatismo testicular



Enfermedades venéreas




4.9 METODOS DIAGNOSTICOS REALIZADOS
4.9.1Espermogramas (Resultado de los 3 ultimos)

Fecha ( mes/aaaa )

     

     

     

Días de Abstinencia

 

 

 

Volumen ( en ml. )

     

     

     

Espermatozoides móviles ( % )

     

     

     

Espermatozoides móviles tipo A o progesión rápida

     

     

     

Morfología estricta de Kruger (%)

     

     

     

Concentración ( espermatozoides por .ml)

     

     

     

Elementos Agregados

     

     

     


Observaciones:


     





4.9.2 Estudios de Laboratorio Realizados
(mes/aaaa) Resultado (mes/aaaa) Resultado

FSH

     

     

HIV

     






LH

     

     

HBsAg

     






Estradiol

     

     

VDRL

     






Prolactina

     

     

T4

GLUCEMIA

     

     




TSH

     

     

     

     


Otros :      
4.9.3 Análisis Genético

(Cariotipo en sangre periferica):      

4.9.4 Otras exploraciones (ECO testicular, ECO doppler)

ECOGRAFÍA TESTICULAR


ECODOPLLER


Fecha

( mes / aaaa )

     

Fecha

( mes / aaaa )

     

Descripción

     

Descripción

     



Comentarios:      




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