Historia Clínica de Dermatología




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títuloHistoria Clínica de Dermatología
fecha de publicación25.02.2016
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Historia Clínica de Dermatología

Ficha de identificación

Nombre: NJGM Registro: 990798-9 Edad: 20 años

Origen: Mty, N. L. Residencia: Gpe, N. L. Ocupación: Enfermera

Edo. Civil: Soltera Escolaridad: Técnica en Enfermería

Motivo de Consulta: Manchas hipocrómicas en pliegues submamarios, pliegues inguinales, en abdomen con forma de cinturón, y muslos bilaterales, 1 año de evolución.

Exploración dermatológica

Topografía: Lesiones distribuidas de forma diseminada, simétricas, con predominio en pliegues submamarios, región inguinal bilateral, en región abdominal siguiendo patrón en cinturón y en ambos muslos en su cara anterior en el tercio superior.

Morfología: Lesiones monomorfas múltiples, de coloración blanca o rosada clara, confluyentes, bordes regulares lisos sin relieve, algunas lesiones muestran nevos de 5mm de diámetro en su interior que nos sugiere que la lesión está teniendo una buena evolución ya que son signo de repigmentación.

Resto de piel y anexos: Piel cabelluda y mucosas respetadas, sin cambios aparentes y sin crecimiento en ganglios.

Interrogatorio

Paciente femenina de 20 años de edad, sin antecedentes de importancia, acude a la consulta hace 4 meses por presentar las lesiones hipocrómicas antes descritas, se le hace diagnóstico de Vitiligo, y se empezó a tratar con fototerapia, Elidel 1% en crema, Avitil crema, Clabesol y bloqueador solar Umbrella, la paciente refiere mejoría desde la 6 semana de tratamiento con lo antes mencionado, y a la exploración dermatológica se confirma al observar nevos de repigmentación en las lesiones además de cambio en la coloración de las lesiones de una acromia a una coloración más rosada.

Antecedentes familiares

Ambos padres vivos y aparentemente sanos.

Antecedentes Personales

Gastrointestinal__________________ Endócrino_______________

Genitourinario___________________ Psiquiátrico______________

Respiratorio_____________________ S.M.E___________________

Hematológico___________________ Quirúrgico_______________

Alergias________________________ Dermatológico__Vitiligo___

Cardiovascular__________________ Adicciones______________

Neurológico____________________ Infecciosos______________

Oftalmológico__________________ Medicamentos___________

Exploración Física General

Apariencia: Habitus exterior sin facies características, con edad aparente a la cornológica, orientada y alerta.

Cráneo: Piel y cuero cabelludo sin lesiones aparentes.

Ojos: Sin datos relevantes.

ORL: Sin datos relevantes.

Cuello: Sin datos relevantes.

Tórax: Lesiones hipocrómicas en pliegues submamarios.

Abdomen: Lesiones hipocrómicas en patrón de cinturón, abarcando la región entre ambas espinas iliacas.

Ano rectal: Sin datos relevantes.

Genitales: Lesiones hipocrómicas en área inguinal bilateral.

Extremidades: Sin datos relevantes.

Estudios Complementarios

Examen con lámpara de Wood, y biopsia con datos confirmatorios de Vitiligo.

Diagnóstico Definitivo

Vitiligo diseminado

Tratamiento

  1. Fototerapia a dosis de 200 mJ/cm2 aumentando 50 mJ/cm2 cada sesión hasta alcanzar los 500 mJ/cm2 y continuar a dicha dosis.

  2. Elidel 1% crema en zonas sensibles, como pliegues submamarios y región inguinal.

  3. Avitil crema, aplicar sobre las lesiones todas las tardes.

  4. Clabesol en las lesiones que no se encuentran en zonas sensibles como la de los muslos, se aplica por las noches.

  5. Bloqueador solar Umbrella cada 4 horas desde las 8 am hasta las 6 pm.

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