Entrevista : consideraciones




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títuloEntrevista : consideraciones
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tipoEntrevista
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DR. ALVARADO

23/ABRIL/2009

MANTENIMIENTO DE LA SALUD EN ADOLESCENTES

EPIDEMIOLOGÍA:


  • La población Colombiana es de 44 millones de habitantes, de los cuales aproximadamente el 50% son mujeres y el 50% son hombres. Se estima que la población de jóvenes es alrededor del 21% (9.500.000)

  • La población entre 10 y 29 años es del 40%. Esta población representa un 40-50% de la población económicamente activa.

  • De 30.000 personas que mueren violentamente al año un 60% son jóvenes entre 10-29 años; de estos un 11% son menores de 18 años.

  • Por cada 1’500.000 de desplazados el 60% son menores de 18 años.

  • De los 11.000 casos anuales de delitos sexuales el 88% son menores de 18 años.


ENTREVISTA:


  • CONSIDERACIONES:




    • Debe recordarse al hacer la entrevista: prejuicios, ansiedades, preocupaciones, intimidad, problemas de identidad, problemas en consulta, miedos, presencia de padres o terceros, sala de espera, cuestionarios.

    • La adolescencia es una etapa biopsicosocial en el desarrollo humano.




  • TIPOS DE CONSULTAS:




    • Crecimiento y desarrollo

    • Desarrollo psicosocial

    • Estadios Tanner

    • Tareas de desarrollo

    • Sexualidad

    • Nutrición

    • Medicina preventiva




  • OBJETIVO DE LA ENTREVISTA:



    • Lo más importante es identificar el problema por el que consulta, este puede ser: medico, psicosocial, escolar, social, familiar, etc.




  • EXPLORAR TODAS LAS ÁREAS: F-A-C-T-O-R-E-S




Familia:

Relación con los padres y hermanos

Respeto a su intimidad

Etapa de estructuración de la identidad

Amistades:

Tipo de relación - Actividades - Deportes

Colegio/Trabajo:

Rendimiento escolar - Satisfacción

Tóxicos:


Experimentación - Uso

Tabaco, alcohol, drogas

Objetivos:

Ideales - Ilusiones

Riesgos:

Deportes - Dietas

Estima

Aceptación personal

Valoración de su propia imagen

Sexualidad

Identidad - Actividad - Precauciones.




  • TÉCNICAS DE LA CONSULTA:




    • Presentarse/identificarse.

    • Preguntar al adolescente como quiere ser llamado.

    • Escuchar atentamente, no escribir.

    • Registrar como está vestido, estado de animo, gestos.

    • Evitar el uso de la jerga de los adolescentes.

    • No minimizar los problemas.

    • Observar el lenguaje no verbal: movimiento de manos, manera de sentarse, etc.

    • Asegurarle privacidad.

    • Usar preguntas abiertas y respuestas en espejo.

    • En temas embarazosos utilizar afirmaciones.




  • TIPOS DE ADOLESCENTE:




    • Adolescente hablador: puede ser un camuflaje para evitar ser sincero.

    • Adolescente nervioso: toca tranquilizarlo, preguntarle sobre que quiere hablar.

    • Adolescente silencioso: puede ser por sentimiento de culpa; o en los que van obligados a la consulta.

    • Adolescente burlón.

    • Adolescente enojado/agresivo.

    • Adolescente lloroso.


ETAPAS:


  • PREADOLESCENCIA:




    • A partir de los 9 años.

    • Primera manifestación: agrupamiento para diferenciarse del sexo opuesto al que menosprecian (“etapa de homosexualismo”)

    • Las niñas inician desarrollo corporal primero y consideran a los varones “aniñados”.

    • Algunos niños tartamudean, aumentan de peso, onicofagia, etc.




  • PUBERTAD:




    • Inicia con la aparición de cambios hormonales que producen las características sexuales secundarias.

    • Comienza con la aparición de la maduración genital y termina cuando el adolescente completa la maduración física y sexual que le permite estar apto para reproducirse.




      • GONARQUIA: acción de hormonas gonadales (testosterona y estrógenos), responsables del crecimiento y maduración de los genitales internos y externos, crecimiento de los senos, aumento de la grasa, y cambios característicos en la piel.

      • ADRENARQUIA: acción de los androesteroides suprarrenales, responsables de la aparición del vello y el impulso del crecimiento.




    • Algunos adolescentes pueden cursar con:




      • Pubertad precoz: mujeres menores de 8 años o en hombres menores de 9 años.

      • Pubertad temprana: mujeres entre los 8-10 años; hombres entre los 9-11 años. Se requiere OBSERVACIÓN.

      • Pubertad tardía: mujeres mayores de 14 años y hombres mayores de 15 años. Se requiere INTERVENCIÓN.



    • ESTATURA:




      • Después de la menstruación la mujer crece aproximadamente 17 cm.

      • El pico de crecimiento en mujeres es en Tanner 3.

      • El pico de crecimiento en hombres es en Tanner 4.




  • ADOLESCENCIA:




    • Entre los 10 y 20 años.

    • Por reconocimiento de derechos la adolescencia va hasta los 18 años; pero por ciclos vitales va hasta los 20 años.

    • Es la transición entre la infancia y la edad adulta.

    • Cambios rápidos de tamaño, forma, fisiología, funcionamiento psicológico y social.


MANTENIMIENTO DE LA SALUD:


  1. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:




    • El 16% del total de nacimientos son de madres adolescentes.

    • La edad promedio de inicio de relaciones sexuales en Colombia es: a los 14.8 años en mujeres, y a los 13.4 años en hombres.

    • Edad promedio de nacimiento del primer hijo: 16.2 años.

    • Solo el 11% de los adolescentes entre 15 - 21 años utiliza algún tipo de contracepción.

    • El 26.4% de los adolescentes inician el uso de contracepción después del primer hijo.

    • Entre menos educación se embarazan más.

    • Madres entre 15 - 19 años tiene doble riesgo de mortalidad obstétrica.




  1. CÁNCER DE CUELLO UTERINO:




    • FACTORES DE RIESGO:




      • Promiscuidad sexual (más de 1 pareja)

      • Primer coito antes de los 17 años.

      • Tabaquismo.

      • ETS.

      • Multiparidad.

      • Inmunodeficiencia (VIH)

      • Exposición a dietilestilbestrol (Ca de células claras)

      • Factores masculinos.




    • El 95% de los cánceres de cuello uterino está asociado a VPH.

    • El VPH es más frecuente entre los 13 - 24 años.

    • Existen más de 100 tipos identificados, de los cuales 30-40 tipos son anogenitales.

    • El 40% de las lesiones de alto grado progresan a Ca invasivo en los 10 años siguientes.




    • ASOCIACIÓN CLÍNICA:




      • Condiloma exofiticos: serotipos 6 y 11.

      • Condiloma plano: serotipos 6,11,16,18.

      • Enfermedad Bowenoide: serotipo 16.

      • Condiloma gigante: serotipos 6 y 11.

      • Cáncer cervical: muchos serotipos.

      • Cáncer de vulva: serotipos 16.

      • Cáncer de pene: serotipos 16.

      • Papilomas respiratorios: serotipos 6 y 11.

      • Papilomas conjuntivales: serotipos 6 y 11.

      • Infecciones del tracto genital que colonicen en cavidad oral: serotipos 6, 11 y 16.




    • HISTORIA NATURAL:




      • Entre el primer a segundo año  infección transitoria.

      • Si el virus persiste por más de 2 años  infección persistente.

      • Si persiste por 2 - 5 años  puede hacer displasia de bajo grado (NIC 1) - Es REVERSIBLE.

      • Si persiste por 4 - 5 años  displasia de alto grado (NIC 2 - NIC 3) - Es IRREVERSIBLE.




    • INTERVENCIÓN:




      • CITOLOGÍA:




      • Ha disminuido los índices de cáncer de cérvix pero tiene limitaciones funcionales como:




        • En países pobres no se realiza tamizaje.

        • Se requieren evaluaciones repetitivas.

        • Sensibilidad y Especificidad limitadas.

        • Baja cobertura.




      • Sensibilidad = 85%, Especificidad = 90-99%, Falsos (-) = 20%, Falsos (+) = 5%

      • Recomendación Académica: debe iniciarse 3 años después de haber iniciado vida sexual, luego se realiza una toma anual por 2 años, y si estas dos son negativas, se continua haciendo cada 3 años.

      • En mujeres a las que se les ha realizado histerectomía se les debe hacer citología hasta que tengan dos resultados seguidos negativos.

      • Después de 5 años de no actividad sexual y dos citologías negativas se suspende.

      • Recomendación del Ministerio: realizarla anualmente desde los 18 años hasta los 69- 70.




      • VACUNA:




      • Modifica el proceso fisiopatológico.

      • Disminuye la incidencia de cáncer de cérvix.

      • La vacuna cubre hasta un 67-70% en poblaciones como las nuestras.

      • Una vacuna profiláctica contra tipos de VPH patogénicos sería un gran avance en el control del cáncer anogenital.

      • El mayor efecto de la vacuna es pre-exposición (antes de iniciar la vida sexual); pero puede ofrecerse después de iniciar vida sexual porque modificaría la infección transitoria.

      • Se vacuna desde los 9 años hasta los 26 años.

      • Objetivos de las diferentes vacunas:




        • Profiláctica: generación de anticuerpos  respuesta humoral.

        • Terapéutica: estimulación de la respuesta celular (LTc).

        • Quimérica (mixtas): generación de anticuerpos más estimulación de la respuesta celular.




  1. CÁNCER TESTICULAR:




    • No se existe evidencia para hacer tamizaje (auto-examen del testículo)

    • FACTORES DE RIESGO: 1-2% entre 15-35 años




      • Criptorquidia.

      • Anormalidades congénitas: Síndrome de Klinefelter.

      • Cáncer testicular previo.

      • Antecedente familiar de cáncer testicular.

      • Infección por VPH.

      • Uso de dietilestilbestrol de la madre.




  1. GLÁNDULA MAMARIA:




    • Recomendaciones:




EDAD

RECOMENDACIÓN

EVIDENCIA DE ESTUDIO

20 años ó más

Autoexamen mensual

No

40 años ó más

+ Examen médico anual

No

40-49 años

+ Mamografía anual

Beneficio establecido

50 años ó más

+ Mamografía anual

Beneficio establecido




    • Recomendación del Ministerio: hacer autoexamen a partir de los 20 años.

Se hace tamizaje con mamografía a partir de los 50 años y se termina a los 69 años. Debe hacerse antes cuando presentan algún factor de riesgo como:


      • Menarquia temprana.

      • Antecedente familiar de cáncer de seno.

      • No haber tenido hijos antes de los 30 años.

      • Antecedente de cáncer de ovario.




    • El Instituto Nacional de Cáncer de los EE.UU. y la Asociación de Ginecólogos y Obstetras de los EE.UU. recomiendan pararlo dependiendo del patrón que predomine.

    • La mamografía deja un 30% de lesiones malignas que no son detectadas.

    • Mamografía de base: esta indicada a los 40 o 50 años, y se hace para saber cuál es el patrón que predomina en esa glándula mamaria. Si tiene un factor de riesgo el patrón glandular debe estar presente a los 35 años. La alta densidad de glándula mamaria puede ser un factor de riesgo en mujeres de riesgo. Se puede repetir cada año o cada 2 años según el patrón que se encuentre; cada año si tiene un patrón glandular denso o sospechoso o si tiene factores de riesgo.




  1. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN:




    • ANOREXIA Y BULIMIA:




      • Se presenta en promedio a los 17 años.

      • Prevalencia de los trastornos de la alimentación: 1% al año (1 de cada 200 adolescentes).

      • El 95% de los adolescentes afectados son mujeres (10 mujeres : 1 hombre); pero es mucho más grave cuando se presenta en hombres.

      • Se ha relacionado con: nivel socioeconómico (medio-alto y alto), nivel educativo (a mayor nivel educativo) y tendencia al perfeccionismo.




    • IMC mayor a 35 Kg./mt2  aumenta el riesgo de Diabetes 70 veces comparado con un IMC de 22.




    • SOSPECHAR TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN CUANDO:




      • Cambios en los horarios de la alimentación y del sueño.

      • Evitan comer en familia y sitios públicos.

      • Interés por las recetas.

      • Olvido de normas sociales .

      • Come de pie o se mueve mientras come.

      • Aumenta ejercicio.

      • Aislamiento.

      • Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

      • Tendencia a esconde la comida.

      • Rechazo de la comida ofrecida por la familiar (disculpas, mentiras).

      • Baja tolerancia a frustración.

      • Cambios dermatológicos, constitucionales, cardiovasculares y genitourinarios.




  1. DROGAS ILÍCITAS – ALCOHOL:




    • El consumo de alcohol se inicia entre los 12 a los 15 años.

    • La prevalencia anual de alcoholismo entre los 12 a los 29 años es del 12%.

    • La prevalencia anual de consumo de tabaco entre los 12 a los 29 años es de 26.35%.

    • Generalmente inician con sustancias licitas (alcohol y tabaco) y luego ilícitas (marihuana).

    • Prevalencia de consumo de drogas ilícitas en jóvenes colombianos.




      • Marihuana: 9.2%

      • Cocaína: 3.6%

      • Basuco: 2.1%

      • Éxtasis: 1.8%

      • Heroína




  1. DEPRESIÓN:




    • FACTORES DE RIESGO EN LA DEPRESIÓN DE LOS ADOLESCENTES:




      • Niños con historia de abuso: físico, emocional o sexual.

      • Deprivaciones socio-económicas.

      • Pérdida de uno de los padres o de la pareja (novio/a).

      • Enfermedades crónicas: endocrinopatías (diabetes).

      • Cambios hormonales durante la pubertad.

      • Presencia de variantes genéticas de transportadores específicos de serotonina.

      • Uso de isotretinoína (Roacutan - Isoface).

      • Mononucleosis infecciosa.

      • Anemia.

      • Déficit de ácido fólico y otras avitaminosis.

      • Distimia.

      • Trastornos de ansiedad.

      • Déficit de atención e hiperactividad.

      • Abuso de sustancias.

      • Historia familiar de depresión.




    • Es importante tener en cuenta la depresión en los adolescentes porque se ha encontrado que este grupo de edad tiene una alta tasa de suicidios.




  1. HIPERTENSIÓN EN ADOLESCENTES:




    • Hay incremento en países donde la obesidad ha aumentado.

    • Hallazgo incidental.

    • Mucho más grave el compromiso de órgano blanco.

    • Es mayor en los niños negros.

    • La herencia se asocia en un 50%.

    • Los hipertensos primarios tienen un 86% de antecedente familiar.

    • Valores de Presión Arterial:




      • Normal: presión arterial diastólica (PAD) y sistólica (PAS) menor del percentil 90.

      • Pre-hipertensión: valores de PAD o PAS ≥ al percentil 90 y menor al 95.

      • Hipertensión Estadio I: valores de PAD o PAS entre percentiles 95 y 99

      • Hipertensión Estadio II: valores de PAD o PAS mayores al percentil 99



    • MANEJO:




      • En un adolescente con PAS o PAD mayores al percentil 90 se debe citar 3 veces al mes hasta que pueda categorizarse

      • Entre percentil 90-95: medidas preventivas, disminuir la obesidad y continuar evaluación




  1. DISLIPIDEMIA:




    • FÓRMULA DE FRIEDWALD:


CT = HDL + LDL + TG  LDL = CT – (HDL + TG)

5 5




    • Se hace tamizaje para dislipidemia cuando tiene:




      • Padres con Colesterol Total (CT) mayor a 240

      • Factores de riesgo en primer o segundo grado para enfermedad arterial coronaria, ECV, o muerte súbita antes de los 55 años; o múltiples factores de riesgo cardiovascular.


Si tiene alguno de los anteriores se solicita CT y HDL:


      • Si el CT es < 170: repetir en 5 años

      • Si el CT está entre 170-199: se debe repetir:




      • Si el promedio es < 170: repetir en 5 años

      • Si el promedio es > 170: se solicita perfil lipídico completo:

        • Si el LDL es < 110: aceptable

        • Si el LDL está entre 110-129: repetir al año

        • Si el LDL es > 130: evaluación y tratamiento




  1. ESCOLIOSIS:




    • TEST DE ADAMS: se le pide al paciente que realice una flexión anterior del tronco con las piernas y los brazos extendidos. Al ver la espalda de este paciente antes de realizar la flexión la columna puede parecer casi normal, pero al realizar éste test la altura de las escápulas puede variar, lo que da sospecha de escoliosis.

Es una recomendación tipo C, porque el tener un test negativo no descarta la escoliosis; pero un test positivo me da sospecha.


    • TRATAMIENTO:




      • Escoliosis inferior a 20°: no se hace tratamiento, simplemente se hace seguimiento cada 3 meses. En pacientes que no tienen periodos de crecimiento rápido

      • Curvas entre 20-40°: corsés, ortesis

      • Escoliosis mayor a 40°: indicación quirúrgica




    • La Academia Americana de Cirugía Ortopédica recomienda hacer tamizaje con el test de Adams a:




      • Mujeres entre 11 y 13 años

      • Hombres entre 13 y 14 años




    • No existe suficiente evidencia sobre la realización de este test, pero se puede hacer por ser muy barato.


ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD:


  • INMUNIZACIONES:




    • Se debe poner refuerzo de: Td, MMR, Hepatitis B

    • Se hace recomendación de varicela y hepatitis A si no ha recibido la vacuna antes o si no ha sufrido la enfermedad previamente




  • INTERROGAR:




    • Historia de abuso físico, emocional o sexual

    • Trastornos del aprendizaje

    • Entorno familiar




  • CONSEJERÍA:




    • Entendimiento de su desarrollo y crecimiento

    • Prevención de traumas

    • Licor y conducción

    • Uso de cinturón de seguridad, casco, protectores deportivos

    • No violencia

    • Dieta

    • Ejercicio

    • Comportamiento sexual.




  • TAMIZAJE:




    • ETS

    • VDRL

    • VIH

    • VPH

    • Hemoglobina y Hematocrito

    • Citología.



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