Documentacion sanitaria historia clinica




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DOCUMENTACION SANITARIA





HISTORIA CLINICA



Profesor: Francisco Javier Rivas Flores



Centro de Formación Profesional Específica

San Juan de Dios

TECNICO SUPERIOR EN DOCUMENTACION SANITARIA






Índice de contenidos

DOCUMENTACION SANITARIA 1

HISTORIA CLINICA 1

INTRODUCCIÓN. 4

FILIACION 5

1. GRAMATICAL 5

2. ARCHIVISTICO 7

2. LEGAL 7

3. DEONTOLÓGICO 9

4.ÉTICA 9

FINALIDAD 10

ANTECEDENTES 11

1.GRECIA 11

2.EDAD MEDIA 11

3.RENACIMIENTO 12

4.EMPIRISMO CLINICO 13

5.SIGLO XX 14

ANAMNESIS 15

ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA HISTORIA CLÍNICA 17

MÉDICO. 17

PACIENTE 18

CENTRO O INSTITUCIÓN SANITARIA 19

LEYES Y NORMAS QUE AFECTAN A LA HISTORIA CLÍNICA. 19

NORMAS DE DERECHO INTERNACIONAL 19

NORMAS DE DERECHO COMUNITARIO 20

TEXTOS CONSTITUCIONALES 20

LEYES SANITARIAS 21

LEYES CIVILES 22

LEYES ADMINISTRATIVAS 23

LEYES PENALES 23

LEYES LABORALES 23

NORMAS DE COMUNIDADES AUTÓNOMAS 23

CÓDIGOS DEONTOLÓGICOS 24

EXPLORACIÓN 24

ELEMENTOS FORMALES DE LA HISTORIA CLÍNICA. 24

ESTRUCTURA 24

CUALIDADES 26

LISTA DE PROBLEMAS 28

PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA. 28

INTIMIDAD 29

CONFIDENCIALIDAD 30

SECRETO MEDICO 33

PRINCIPIOS REGULADORES DE LA HISTORIA CLÍNICA: RECOGIDA Y CUSTODIA DE LA INFORMACIÓN 39

HISTORIA CLÍNICA Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS ÉTICOS 41

INFORMATIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. 44

CONFIDENCIALIDAD: 44

SEGURIDAD 46

TRATAMIENTO 48

EPICRISIS 54


INTRODUCCIÓN.


La historia clínica ha acompañado a la Medicina desde sus inicios como ciencia y arte1. Su trayectoria ha estado íntima y necesariamente ligada a los mismos avatares y aconteceres de la Medicina, de forma que cada época ha aportado elementos a la historia clínica igual que a la Medicina como ciencia. Esto es así porque la historia clínica plasma en un documento un momento clave en la labor del sanitario cual es el encuentro entre dos personas, la relación enfermo médico. En este momento personal e íntimo confluyen tanto la individualidad del paciente con sus manifestaciones propias como la Universalización del saber médico que se manifiesta para dar solución al problema fundamental de la medicina, curar a la persona enferma2, porque a pesar de las variadas procedencias, diferentes concepciones antropológicas y distintos enfoques científicos en casi todos se deja entrever una cierta similitud o parecido derivado de la necesidad de enfrentarse al mismo problema.

Otro elemento a tener en consideración y que trasmite la importancia de la historia clínica en la relación enfermo-médico es el ser un instrumento que comparten todas las especialidades médicas, puesto que el conocimiento del enfermo y de la enfermedad a través de las anotaciones de la Historia clínica permite avanzar en los conocimientos médicos aportando a cada hallazgo patológico la justa correlación con la persona sintiente.

Por otro lado la Historia clínica se ha convertido en elemento de prueba del buen o mal hacer del médico ante las demandas judiciales, debido a que tras la promulgación de la Ley de Autonomía del Paciente (Ley 41/2002) ha adquirido categoría de prueba en el ejercicio del derecho que tienen los ciudadanos a la protección de la salud. Esta Ley responde a un vacío legal que fue puesto de manifiesto tanto por juristas como Sánchez Caro3 y los miembros del grupo de Expertos en Información y Documentación Médica promovido por el Ministerio de Sanidad4.

Las distintas Comunidades Autónomas han ido legislando sobre estos aspectos siendo pionero el gobierno del País Vasco5 que es el primero en elaborar una Ley específica que regula el uso de la Historia Clínica de los Centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco, aunque de ámbito autonómico, con un posterior desarrollo en el decreto que establece el contenido y se regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias6 y la Generalidad Valenciana7 que también ha elaborado un decreto por el que se regula la obligatoriedad de la historia clínica. Posteriormente el resto de las Comunidades han ido legislando esta cuestión, aunque no todas tienen legislación al respecto; es significactivo que la Comunidad de Madrid no tiene legislación específica.
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