Documentacion sanitaria historia clinica




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SECRETO MEDICO


El secreto médico ha sido tradicionalmente considerado como uno de lo valores éticos sustanciales de la relación sanitaria. Se ha entendido que igual que hay una obligación de no hacer daño, también hay una obligación de guardar secreto. Así está recogido en el Juramento Hipocrático:

Todo lo que viere o escuchare en el ejercicio de mi profesión, o fuera de ésta, en relación con la vida de los hombres, si ello no debe ser divulgado jamás lo mantendré en silencio teniendo tales cosas por secretas’55.

En esta concepción inicial56, que se ha mantenido prácticamente inalterable hasta el pasado siglo, es el médico el que decide qué cosas deben permanecer secretas y cuáles no. Aún siendo un deber del buen profesional no se correlacionaba con el derecho a la confidencialidad del paciente, no es el paciente el que decide sino el médico. En esta época el secreto se correspondía más con el deber de sigilo o de discreción del médico.

A esta primera etapa le sigue otra más reciente en la que el secreto es ya un deber que tiene un derecho correlativo, el del ciudadano que es quién puede dispensar al médico de la obligación de no desvelar los datos relativos a su persona.

En el momento actual estamos en una etapa en la que los datos relativos al cuerpo, salud, enfermedad y sexualidad son considerados “sensibles” y por tanto merecedores de una especial protección. Asumiendo que la protección absoluta no se puede dar, entre otros motivos porque impediría de manera grave el proceso asistencial (debido, entre otros a la multidisciplinaridad), sí hay que aplicar toda la protección de que la sociedad y los individuos son capaces. Esta tercera etapa ha sido, en gran medida propiciada por los avances técnicos que permiten la vulneración de este derecho mediante medios de muy difícil detección. Es la sensación de ser transparentes ante la sociedad o el fenómeno de Truman57.

Secreto médico según Gisbert Calabuig es: ‘la obligación debida a las confidencias que el médico recibe de sus clientes, como médico, hechas con vistas a obtener cualquier servicio de los que componen esta profesión’58. En una formulación más actual, como viene recogido en la Guía editada por la Fundación Ciencias de la Salud, Secreto médico es el deber del profesional de mantener oculta la intimidad del paciente y de no revelar los datos confidenciales de éste para fines ajenos a la propia asistencia sanitaria, mientras el paciente no lo autorice o no existan exigencias suficientemente importantes de bien público, evitación de daños a terceros o imperativo legal59.

Quedan comprendidos dentro del secreto la naturaleza de la enfermedad, las circunstancias que concurren en este (sean de tipo biológico, psíquico, conductual, etc.) y todo lo que el profesional haya visto, oído, comprendido o deducido con ocasión de sus servicios profesionales60.

Dada la complejidad que está adquiriendo el desarrollo de la medicina que ha pasado de la relación unipersonal (relación enfermo-médico) a la relación multipersonal del paciente con varios especialistas, hay que distinguir dentro del secreto61:

  1. Secreto natural: en el que la misma naturaleza del hecho de que se trata exige la reserva por tratarse de elementos que puedan dañar al prójimo en la honra, la estimación o los bienes.

  2. Secreto médico compartido: los conocimientos e información que sobre un paciente tienen todos los componentes del equipo asistencial. Este compartir se justifica por la búsqueda de una atención integrada y eficaz. Obliga a todas las personas que componen el equipo. Sólo la finalidad asistencial es la que justifica este tipo de secreto.

  3. Secreto médico derivado: surge con la medicina institucional y con la compleja organización administrativa de los centros sanitarios actuales. Obliga a que determinadas personas, no necesariamente sanitarias ni miembros del equipo asistencial tengan conocimiento, por sus competencia, de datos de la historia clínica: personal administrativo que mecanografía informes, personal de archivo de historias clínicas, gestores de bases de datos informatizadas, etc. quienes por extensión también deben guardar el secreto debido.

En definitiva todos los que, en función de su actividad en los centros e instituciones sanitarias, puedan acceder a datos de las personas, tienen la misma obligación de guardar la información desde el secreto.

Dado que la ética estudia las conductas humanas y el secreto es una obligación de los sanitarios es preciso que se justifique éticamente como conducta médica. Así tenemos que en una ética deontológica el secreto debe mantenerse con carácter absoluto en base a tres criterios:

  1. Consecuencialista: Se entiende que la revelación de datos confidenciales dañaría al paciente y por tanto se perdería la confianza en el médico. Este criterio está muy arraigado en Estados Unidos, como se demuestra en varias sentencias judiciales y sobre en el caso Tarasoff.

  2. Deontológico: en base a los códigos de conducta de los médicos expresados en los códigos deontológicos que recogen como obligación primaria de la profesión el mantener el secreto. Estos códigos recogen el reconocimiento a la autonomía de los pacientes.

  3. Por último un criterio de fidelidad a la promesa implícita o explícita que supone la relación sanitario paciente. El “contrato” que se establece entre el médico y el paciente, independiente del sistema de financiación pública o privada, se sustenta precisamente en esta fidelidad, tan importante como que el paciente tenga la seguridad de que el médico no le va a abandonar.

Este derecho deber en base a las consideraciones anteriores exige un especial rigor en su cumplimiento pero sin embargo no todos los autores apoyan esta defensa del secreto con carácter absoluto, puesto que apuestan por su carácter relativo en base a la defensa de personas inocentes o para la sociedad. Tiene su fundamento en el criterio utilitarista que busca el beneficio del mayor número posible o por lo menos que no sea perjudicada aquella persona que no tiene responsabilidad. Las excepciones que pueden justificar su ruptura son:

  1. Evitar un daño a otras personas.

  2. Por evitar un daño a la propia persona

  3. Por imperativo legal.

A pesar de estas consideraciones vivimos unos momentos en los que parece muy difícil mantener el secreto, prueba de ello es:

  • Momento cultural: estamos en un periodo de la historia en el que constantemente estamos siendo bombardeados a través de los medios de comunicación por intromisiones voluntarias o involuntarias en la vida íntima, tal es esta influencia que hasta fue recogida en una sentencia que absolvió a un médico que reveló secretos de una paciente que había asistido en un centro sanitario, aduciendo que tal conducta “no tiene relevancia penal al no tratarse más que de simples cotilleos propios de lo que en la actualidad se denomina prensa amarilla o del corazón”. Lógicamente esta sentencia fue anulada en el Tribunal Supremo, devolviendo el genuino carácter e importancia al secreto médico, con el siguiente argumento: “Y no se comparte porque la afirmación frivoliza sobre sentimientos de forma no ajustada a la realidad. La divulgación del hecho, en cuanto perteneciente a la intimidad, lesiona su derecho fundamental precisamente por quien está específicamente obligado a guardar secreto.

  • Otro motivo está en el propio funcionamiento del hospital. En el hospital son muchas las personas que, para poder asistir a los enfermos, necesitan acceder a la historia clínica: los médicos y más cuando se ejerce la docencia, los enfermeros en sus distintos turnos, los celadores encargados del traslado del historial, el personal administrativo de la unidad de Admisión y Archivos que tiene que recoger y custodiar la documentación y llevar a cabo la codificación, etc, se puede calcular que más de 20 personas pueden tener acceso legítimo a la historia clínica.

  • La informatización que está ya plenamente implantada en los hospitales y centros de atención sanitaria. La historia clínica electrónica es una realidad en la mayoría de los centros de Atención Primaria y en todos los programas de las Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autonómicas se contempla el que la informatización se generalice en la atención sanitaria. La informatización está estigmatizada desde la constancia de su vulnerabilidad por personas ajenas a las instituciones que pueden acceder a contenidos informáticos. Se verá como se puede evitar este peligro mediante la aplicación de normativas muy estrictas.

  • Por último el conocimiento genético de las personas puede permitir llegar a conocer esferas más intimas de las personas y poder desvelar posibles enfermedades que todavía no se han manifestado o la posibilidad de que algunas enfermedades se pueden transmitir a la descendencia. En este caso habrá que ver la pertinencia o no de tales conocimientos.

Para algunos autores62 el secreto médico es una regla de actuación derivada de los principios fundamentales y puede ser considerado como deber prima facie, en tanto que puede tener algunas excepciones63. Criterio no compartido por todos, así para los kantianos estrictos la obligación de guardar el secreto es un imperativo ético que no puede ser roto bajo ningún concepto. Basándose en este concepto algunos jueces norteamericanos han sostenido la obligatoriedad de guardar el secreto por parte del profesional64; defienden que sin esta salvaguarda del secreto no se podrían dar las condiciones necesarias de confianza que deben presidir los actos médicos. Con estas consideraciones algunos consideran que puede haber un secreto médico absoluto que no permite excepciones y un secreto médico relativo en el que sí se admiten65. Por otro lado el considerar un deber prima facie, no presupone su ruptura, al contrario, lo que indica es que en caso de conflicto de deberes puede haber excepciones, sólo justificable por intereses legítimos de terceras partes o por mandato legal66.

Precisamente en este último caso en el Estado español hay establecida por ley la obligación de desvelar el secreto en casos muy concretos67, 68:

  • Cuando se deduzca la posibilidad de acciones delictivas (Ley de Enjuiciamiento Criminal, art. 259 y 262), la no declaración supone encubrimiento. Esta obliga especialmente a los médicos. De esta Ley deriva la obligación de denunciar si se aprecian indicios de malos tratos, heridas, etc.. Su justificación viene dada por la protección de terceros inocentes (ancianos, niños, etc.).

  • Declaración de enfermedades infecto contagiosas. En el reglamento sanitario español actual hay una serie de enfermedades de declaración obligatoria (sistema EDO)69 cuya finalidad es establecer medidas preventivas que eviten la propagación de la enfermedad a la Comunidad. Se justifica por el predominio del interés colectivo sobre el individual (cuestión éticamente muy discutida70). En este caso las salvaguardas éticas provienen de considerar la difusión de información como secreto compartido y garantizar siempre el anonimato de los afectados.

  • Peritaje médico. Al médico se pide una opinión técnica sobre una persona, como reconocimientos médicos, etc., siempre deberá contar con el consentimiento de la persona y debe incluir sólo aquellos datos que sean aportados por él. El sujeto deberá conocer previamente la finalidad de los datos que aporte.
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