Documentacion sanitaria historia clinica




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PRINCIPIOS REGULADORES DE LA HISTORIA CLÍNICA: RECOGIDA Y CUSTODIA DE LA INFORMACIÓN


En este tema voy a seguir la exposición del Dr. Javier Júdez en su serie Bioética para Clínicos de la revista Medicina Clínica71, de manera que los principios reguladores de la Historia Clínica son los siguientes:

  1. Elaboración. Ha de procurarse la mayor integración de la historia clínica. Como mínimo, será única en un centro. Se podrá elaborar en un soporte que garantice la calidad y confidencialidad de los datos.

  2. Contenido. La historia recogerá los datos de identificación del paciente y de la asistencia, los datos clinicoasistenciales y los datos sociales.

  3. Custodia. Los centros deberán garantizar la calidad de los datos, su confidencialidad y, en general, los principios recogidos en la Ley Orgánica de protección de datos personales. La LAP en su artículo 7, establece el derecho de los ciudadanos a que se respete el carácter confidencial de sus datos de salud. De manera que los datos personales de cualquier categoría, confiados a un facultativo en una relación médico-paciente, con finalidad de diagnóstico o tratamiento, son confidenciales, por tanto, en un sentido general se puede decir que todo el contenido de la historia está sometido al deber de confidencialidad. Algunos centros que han optado por la cesión de la custodia de la documentación a empresas externas, no pierden el carácter de garantes de la confidencialidad que la centro se ha confidado, por lo que los responsables de la empresa quedan sujetos al deber de preservar la confidencialidad sobre las informaciones conocidas en el ejercicio de su empleo.

  4. Uso. La historia está destinada a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Otros accesos legítimos a la historia pueden ser epidemiológicos, de investigación o de docencia, con sujeción a lo establecido en la Ley Orgánica de protección de datos de carácter personal.

  5. Acceso. El paciente tiene derecho de acceso a la historia, que viene recogido en el art. 18.1 de la LAP, si bien se deben respetar los derechos de terceros a la confidencialidad de sus datos y de los profesionales respecto a la reserva de sus anotaciones subjetivas (Art. 18.3). Igualmente se garantiza el acceso a la historia clínica de los fallecidos de las personas a él vinculadas por razones familiares o de hecho, pero sólo a aquella información que no atente contra la intimidad del fallecido. En cuanto a la organización de la historia, actualmente no responde a criterios referidos a grados de confidencialidad. Tengamos en cuenta, por una parte, que los datos relativos a la salud son considerados especialmente sensibles, lo que dirige a una regulación específica de éstos. Por consiguiente, en la historia clínica podemos establecer ya 2 grados de protección de datos: los que estrictamente se refieran a la salud del paciente, y el resto. Por otro lado, en cuanto al acceso a la historia, tema controvertido que desborda los límites de este trabajo, se ha distinguido la parte que aporta el paciente o que resulta de pruebas médicas que podríamos llamar «objetivas» como, por ejemplo, los índices que resultan de un análisis de sangre, de aquella otra fruto de una apreciación médica «subjetiva». En definitiva, se han establecido como criterios de protección o de restricción en el acceso el que los datos se consideren sensibles y el origen de los mismos, pero no son criterios que se distingan en la organización de la historia y, por tanto, es difícil, a efectos prácticos, una clara diferenciación.



HISTORIA CLÍNICA Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS ÉTICOS


La historia clínica puede ser interpretada como un instrumento para la toma de decisiones racionales que se traducen en diagnósticos y tratamientos. En el campo médico las decisiones no son exclusivamente clínicas sino que también son éticas, de hecho la Bioética con sus diferentes sistemas y líneas de pensamiento está en búsqueda constante de procedimientos que ayuden a la toma de decisiones, planteando más preguntas y problemas que soluciones72. Añádase a esto el innegable hermanamiento entre el razonamiento clínico y el razonamiento ético73.

Para Diego Gracia74 la historia clínica puede servir como elemento de ayuda en la toma de decisiones también en el campo ético. Presenta la ventaja sobre cualquier otro de que al ser un instrumento ampliamente utilizado y conocido por los médicos y sanitarios, puede ser más familiar y de más fácil aplicación.

La historia clínica clásica aún siendo, como se ha visto, muy rica en matices y, por tanto, fuente importante de elementos que ayudan a la resolución de problemas, puede no ser totalmente aplicable en el campo del análisis ético, puesto que por su estructura parte de un modelo de enfermedad determinista que procede de R. Koch75, en donde lo que subyace es que a cada enfermedad le corresponde una causa específica y, por tanto, un tratamiento específico76. Este modelo es muy válido en enfermedades infecciosas pero no en otras, por ejemplo en las enfermedades reseñadas por Jonsen, Siegler y Winslade y que se conocen por los acrónimos CID (críticas, irreversibles mortales o deletéreas) y CEPA (crónicas, de eficaz diagnóstico, tratamiento paliativo y ambulatorio)77. En estas enfermedades no hay tanta especificidad entre el agente y el proceso morboso, actuando más en el campo de las probabilidades (el conocido como modelo probabilístico78), de manera que el diagnóstico es más correcto cuando se opta por la alternativa más probable79.

Como ya vimos esto ha cambiado el modelo de historia clínica hacia una orientada por problemas, desarrollado por Weed. Frente a la enfermedad específica, el ‘problema’ es entendido como lo que directa o indirectamente está relacionado con la salud, ya tenga carácter biológico, económico, social, cultural, religioso o ético80. Además resalta el hecho de que el binomio salud-enfermedad es un continuo a lo largo de la vida81, de manera que nunca se puede considerar la salud como un absoluto y que cada ‘alta’ de enfermedad supone el final de un problema, por el que el paciente consultó no de otros.

En el campo de la ética las ventajas de este tipo de historias clínicas es innegable por los siguientes motivos82:

  1. Considera el problema ético como parte de los problemas médicos y constitutivos de la historia clínica del paciente.

  2. Enumera y define ‘todos’ los problemas éticos presentes en la historia clínica.

  3. Una buena historia clínica, en este caso estructurada, permite hacer un adecuado análisis ético que puede quedar incompleto en la historia clínica clásica.

Para un Comité de Ética el disponer de este tipo de historia clínica facilita el análisis de los casos y por tanto la toma de decisiones éticas, puesto que es el procedimiento del que se dispone para incluir los valores de los implicados en la toma de decisiones, y por tanto respetarlos83. Para mejorar la eficacia se proponen incluir unas hojas en las que se plasmen estos aspectos, algunas ya se han visto en un apartado anterior, debiendo incluir los siguientes tipos84:

  • Hoja de identificación de problemas éticos.

  • Hoja de valoración de la capacidad del paciente para la toma de decisiones.

  • Hojas de consentimiento informado para cada proceso que lo requiera.

  • Hoja de decisiones finales (testamento vital, orden de no reanimación).

  • Hoja que objetive el sistema de valores del paciente.

  • Hoja final (de alta) con la resolución del caso, que puede ser también hoja de epicrisis.

Por otro lado la reflexión de los Comités de Ética Asistencial facilita el análisis puesto que aunque por lo general se centra en una única cuestión, que es la que preocupa al equipo asistencial y al paciente (por ejemplo: retirada de un respirador, acceder o no a una transfusión) del análisis de la historia clínica pueden surgir otros problemas que también tengan relevancia para el caso.

En los casos en los que se aporta la historia clínica y siguiendo las recomendaciones antes dichas se deberá contar con el ‘permiso’ (consentimiento del paciente) para poder utilizarla.
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