Documentacion sanitaria historia clinica




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INFORMATIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.


La informatización ha ido paulatinamente incorporándose a las actividades cotidianas de la vida actual. En medicina ha sucedido algo similar. Hoy no se concibe un centro sanitario de cierto nivel que no disponga de sistema informático aunque sea para los datos administrativos y de filiación.

La informatización ofrece unas enormes posibilidades a la medicina en su búsqueda del bien del paciente. Permite tener almacenados ingente cantidad de datos del paciente que pueden ser consultados en poco tiempo, que pueden interrelacionarse entre sí facilitando la asistencia o pueden ofrecer ayuda al diagnóstico al presentar un árbol de decisión con flujos de información que facilitan la toma de decisiones. Nos encontramos que la historia clínica informatizada como almacén de datos, y por tanto similar a la historia clínica tradicional (denominada historia clínica informatizada o electrónica) y como ayuda al diagnóstico y tratamiento85. Los objetivos perseguidos son simplificar el trabajo de los profesionales, disminuir la carga burocrática y aumentar los potenciales clínicos y preventivos86. Con estos objetivos se pretende mantener la integridad y continuidad de los cuidados transmitiendo en tiempo real y completo los datos de los pacientes a todos los profesionales implicados en su asistencia.

Los problemas que plantea la historia clínica informatizada son, entre otros, de confidencialidad y seguridad.

CONFIDENCIALIDAD:


Aunque algunos consideran que el sistema informático ofrece entre sus ventajas una mejora en el mantenimiento de la confidencialidad87, en general se considera que, debido a la gran cantidad de personas que pueden acceder a los datos es fácil romper esta confidencialidad y más si se tienen en cuenta las noticias de ‘hackers’ o piratas informáticos que entran con facilidad en archivos estatales supuestamente bien protegidos. Ante esto el sujeto tiene la sensación de ser un ente transparente al que todos tienen acceso. Hay pruebas de la fragilidad de los sistemas en cuanto a salvaguardar los secretos88. Otros problemas derivados son que a mayor cantidad de usuarios menos fiabilidad tiene el sistema, lo que puede conducir a formas de supresión de la vida personal sin precedentes89.

Frente a estos problemas deberían seguirse los siguientes principios90:

  1. Principio de especificación del propósito (objeto), de manera que debe comunicarse el propósito para el que se recogen los datos al tiempo que se recogen.

  2. Principio de limitación de uso, los datos no serán comunicados a personas distintas de las que se recogieron sin el consentimiento del sujeto.

Otros autores más jurídicos proponen la creación de una figura similar al habeas corpus de protección jurídica frente a la detención arbitraria, que denomina habeas data91 que proteja frente a uso indebido y arbitrario de datos contenidos en bases informatizadas.

En cuanto a la cuestión del consentimiento para uso de los datos queda la cuestión de si vale un consentimiento genérico y con carácter indefinido o es preciso el dar el consentimiento en cada caso particular92. En principio el consentimiento debe ser temporal porque a lo largo del tiempo las circunstancias de la persona pueden cambiar y, por tanto, la validez del consentimiento. En algunos casos la actuación de los Comités de Ética pueden ayudar a resolver estas situaciones conflictivas y, sobre todo, cuando el paciente no puede dar la autorización o cuando son muchos los pacientes (por ejemplo en trabajos de investigación sobre grupos de pacientes), en estos casos el Comité presenta una decisión sustitutoria que debe reunir todas las garantías93.

SEGURIDAD


Es un deber el asegurar que los datos clínicos no solo no sean mal utilizados sino que no van a perderse. El sistema informático debe tener en cuenta estos aspectos relativos a la seguridad del sistema94:

  • Evitar que nadie no autorizado pueda entrar en el sistema y borrar o alterar datos .

  • Evitar que ‘fallos’ del sistema, por deterioro físico, procedimental o técnico, borren los datos contenidos en ellos.

  • Evitar su difusión no autorizada (puesto que es relativamente sencillo y lleva muy poco tiempo copiar grandes ficheros informáticos con total impunidad).

  • Introducir datos inexactos95

En este sentido el peligro, más que del exterior del sistema o de la organización procede del interior96, convirtiéndose en un auténtico caballo de Troya, al ser los propios trabajadores los que más atentan contra la seguridad del sistema.

La mejora de la seguridad se puede conseguir mediante:

  • Programas específicos de entrenamiento y curriculares que incluyan aspectos éticos97.

  • Establecer un código ético que incluya estos aspectos98, 99.

  • Establecer una organización jerárquica tipo militar que impida y limite el acceso no autorizado de personas dentro de la organización100.

  • Cada usuario debe tener acceso sólo a las partes de la historia clínica con él relacionada por su función101.

  • Establecer funciones que impidan copiar varios ficheros o registros al tiempo solicitando autorización en cada caso102.

En último lugar la responsabilidad personal del usuario del sistema informático puede solventar estos casos103.

El Colegio oficial de Médicos de Barcelona ha establecido un algoritmo de control de los datos sanitarios informatizados que se resume en el siguiente cuadro104

Control de entrada de las instalaciones

Impedir la lectura, copia, alteración o borrado no autorizados de datos personales durante la comunicación de datos y el traslado de soportes de datos

Control del soporte de datos

Impedir que el soporte de los datos sea leído, copiado alterado o retirado por personas no autorizadas.

Control de memoria

Impedir la introducción no autorizada de datos en el sistema de información, así como la consulta, la modificación o borrado no autorizado de datos

Control de utilización

Impedir que el sistema de procesamiento automatizado de datos sea utilizado por personas no autorizadas a través de equipos de transmisión de datos

Control de acceso

Asegurar que el sistema permite separar: identificadores de las personas; datos administrativos; datos médicos; datos sociales; datos genéticos

Control de la Comunicación

Garantizar la posibilidad de comprobar y verificar a las personas u órganos que pueden comunicar los datos a través de equipos de transmisión

Control de la introducción de datos

Garantizar la comprobación a posteriori de las personas que han tenido acceso al sistema y de los datos personales introducidos en el sistema de información

Control del transporte

Impedir la lectura, copia, alteración o borrado no autorizados de datos personales durante la comunicación de datos y el traslado de soportes de datos

Control de la disponibilidad

Salvaguardar los datos mediante copias de seguridad


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