Documentacion sanitaria historia clinica




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TRATAMIENTO


Podemos considerar el tratamiento como la aplicación de las teorías éticas que confluyen en la Historia Clínica. Podemos considerar que el médico y los sanitarios tienen obligación ética de nivel máximo. La corrección de la historia clínica debe traducir la excelencia del sanitario y debe ser expresión de su virtuosismo. La elaboración de buenas historias clínicas da la impresión de buen cuidado médico105.

Como consecuencia del estilo narrativo deben quedar reseñadas las preferencias106 y creencias del paciente como significación de la dignidad de la persona, incluso en aquellos casos en los que la persona no puede expresarse (estado vegetativo permanente, disminuidos psíquicos, etc.). Debiendo contener los datos suficientes para la toma de decisiones tanto clínicas como éticas.

Obligaciones éticas con respecto a la historia clínica, desde los principios107:


  1. No maleficencia y beneficencia:

  • Corrección técnica en la elaboración de la historia clínica, cumplimentando los distintos apartados que la estructuran.

  • Exactitud en los datos, cuidando la calidad de la recolección de los mismos.

(Estos dos puntos son importantes si consideramos que una buena historia clínica ayuda al diagnóstico en el 80% de los pacientes108).

  • Veracidad. La confianza entre médico y enfermo debe basarse en la verdad. La veracidad se convierte en fundamental para prestar asistencia adecuada.

  • Limitación. Debe contener aquellos datos que sean relevantes para el caso.

  • Finalidad. El contenido de la historia clínica sirve para la asistencia, es decir para resolver el problema fundamental de la medicina que es devolver la salud a la persona o la colectividad.

  • Recogida por profesionales de la salud. Deben ser los profesionales sanitarios los que recojan los datos de los pacientes, sobre todo los más íntimos109.

  1. Justicia:

  • No dar publicidad a los datos médicos y es obligación Prima facie, de forma que sólo razones muy justificadas pueden forzar a desvelar los datos110, siendo los conflictos con el principio de no maleficencia, sobre todo en relación con terceras personas, los que fundamentalmente le afectan.

  • Interconexión de los datos, sobre todo tras la llegada de la informática a la medicina y la progresión del uso de la historia clínica electrónica o informatizada, que puede permitir el conectar distintas bases de datos entre sí. Debe garantizar el uso legítimo poniendo los elementos suficientes de seguridad.

  • Protocolos de actuación y normas de aplicación en cada caso.

  • Obligatoriedad de su guarda y custodia, como viene recogido en el art. 15 del Código Deontológico del Consejo General de los Colegios Médicos de España. En este caso también puede verse como respeto al principio de beneficencia en el sentido de que con la custodia se garantiza la confidencialidad y la posibilidad de consulta rápida, al tiempo que garantice que no se pierda información111.

  1. Autonomía

  • Sólo pueden recabarse los datos con la autorización del paciente. En este sentido hay normativas que recogen que debe quedar claro para el usuario qué datos tienen carácter potestativo y qué datos tienen carácter obligatorio y la finalidad para la que se recogen112.

  • Cada utilización de la historia clínica debe ser expresamente consentida por el paciente, mediante su correspondiente consentimiento informado113.

  • Sólo podrán acceder a la información los sanitarios directamente implicados en el proceso asistencial y no otras. Se establece una restricción de acceso a la historia clínica. Casos excepcionales pueden ser los derivados del uso por compañías de seguros, instituciones sanitarias, docencia, que en cualquier caso deben contar con el permiso y el consentimiento del interesado.

  • Rectificación y cancelación de la información. Como consecuencia de la autonomía del paciente puede cancelar sus datos, advirtiendo de las consecuencias negativas que de ello pueda derivarse. Igualmente existe el derecho de cancelación cuando ya no cumpla el propósito para el que fueron recogidos y procesados114.

  • Disposición de la información de la historia clínica. En este punto subyace la discusión sobre la propiedad de la historia clínica. En función de quién se considera propietario de la historia clínica así se actuará en relación con este tema. En mi opinión no se debe hablar tanto de una propiedad de la historia clínica en sentido estricto sino de un derecho a acceder a la información en ella contenida. Son varias las partes interesadas, el paciente que es el titular de los datos, el médico y el sanitario que los recogen y procesan y el centro que los custodia y aporta el contexto115, 116, 117, 118. No se debería restringir el acceso del paciente a la historia clínica siempre que se salvaguarden los intereses de terceras partes que puedan estar afectadas119, si bien es cierto que en la historia clínica se realizan, por parte del sanitario, anotaciones que pudieran ser malinterpretadas por el paciente120, opino junto con otros expertos121 que la mayor pulcritud y respeto, siendo restrictivos en las llamadas ‘anotaciones subjetivas’ del médico en la historia clínica evitan estos problemas.

  1. Obligaciones derivadas del principio de responsabilidad. En este sentido la historia clínica tiene importancia en tres aspectos122:

  • Si recoge o no la información que el médico debe poseer para la resolución del caso. Hoy en día se entiende la información como un componente de la ‘lex artis ad hoc’.

  • Si refleja o no el consentimiento que el paciente debe manifestar en cada ocasión que se precise.

  • En cuanto al modo de actuar técnico del médico, esto se traduce en verificar si la situación se ajusta a la ‘lex artis ad hoc’.

  • Limitarse al relato patográfico, no incluyendo otros aspectos de la persona que no tengan relevancia para la solución del problema.

  1. Obligaciones derivadas del relato como narración: Debe contener los elementos necesarios para la toma de decisiones, dejando oír claramente la voz del paciente con todas las acepciones ya dichas.

Por parte del médico debe tener en cuenta las distintas voces sanitarias que pueden intervenir, sobre todo por la asistencia multidisciplinar. En todo caso siempre hay un profesional último responsable de la atención al paciente y, por tanto, de lo que figura en la historia clínica, pero es una buena norma de actuación considerar el diálogo y el entendimiento de todos los miembros del equipo asistencial, estando obligados por los mismos condicionantes del secreto profesional123.

Es deber del sanitario que el relato de la enfermedad, como narración tenga las siguientes cualidades124:

  • Idoneidad, ateniéndose en su relato a la realidad que debe descubrir la enfermedad del hombre.

  • Integridad, fidelidad a la estructura del relato.

  • Claridad, cuando las palabras dejan ver tal y como es en sí misma la realidad descrita y es fiel y ordenada en su integridad sistemática ante aquello que exige construcción intelectual.

  • Precisión, presentando el contenido sobre la realidad y ajustándose a ella.

  • Elegancia.

Cualquier relato o narración puede estar salpicado de comentarios que pueden ayudar a entender mejor el proceso. En base a lo expuesto anteriormente, al hablar de la aplicación de lo principios, los comentarios de los sanitarios deben mantener el escrupuloso respeto por la dignidad de la persona.
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