Documentacion sanitaria historia clinica




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EPICRISIS


Si como de todo relato se deben sacar consecuencias habrá que considerar la necesaria inclusión del proceso intelectual que lleva al diagnóstico y tratamiento y en todo caso incluir la conclusión final del proceso conocida como epicrisis, que ayuda al entendimiento completo del caso. Me parece importante este punto dada la obligación que tenemos frente a futuras generaciones u otros médicos derivadas de la función docente que se supone en todo médico (de donde deriva la acepción de doctor que se da a los médicos y no a otros licenciados). Además ayudaría a resolver la problemática derivada de la individualización vs universalización expuesta por Laín Entralgo.

Se pueden enumerar las enseñanzas de la Historia Clínica en los siguientes puntos:

  1. La historia clínica ha vertebrado el avance de la Medicina como ciencia a lo largo de los siglos, al dejar constancia de las observaciones, razonamientos, diagnósticos y resultados de los tratamientos, derivado de su papel de documento y, por tanto, su vocación de enseñar.

  2. La historia clínica tiene un innegable valor ético al reflejar la relación entre dos personas y el mundo de valores que cada uno pone en juego.

  3. Si la ética puede servir para formar el carácter de las personas buscando la virtud y la excelencia, la historia clínica se convierte en el elemento que sustenta esta virtud y excelencia del profesional.

  4. Con relación a la historia clínica la actitud ética debe ser de máximo nivel, traduciendo la autonomía y respeto por la persona y la búsqueda del mayor bien del paciente.

  5. La historia clínica ha demostrado su capacidad, a lo largo de los siglos, de ayuda en la toma de decisiones clínicas y también por hermanamiento, éticas. Para ello debe contener los elementos y la estructura precisa como son las hojas de decisión del paciente, testamentos vitales o protocolos.

  6. Desde el punto de vista ético la inclusión de protocolos y otros documentos de la normativa interna pueden ayudar en la toma de decisiones.

  7. Es un instrumento para el análisis ético de los casos, por lo que debe dejar oír la voz del paciente como la voz principal sin olvidar otras voces de los profesionales y del centro.

  8. Debe contemplar las aporías de Laín. Una historia clínica no está completa si no entra en tensión con los conocimientos médicos y la praxis médica. De cada historia clínica se aprende del enfermo y esto puede servir para otros enfermos, se hace imprescindible el concluir la historia clínica con la enseñanza práctica de cada caso la Epicrisis. Por ello debe trascender la relación enfermo-médico: y dejar ver la visión científica, filosófica, y antropológica de su autor..

  9. Se debe establecer el acceso a la historia clínica bajo el principio de permiso, según los fundamentos éticos. Hay un acceso compartido que hay ponderar, al ser muchos los interesados legítimamente a acceder a los datos. En todo caso ha de contar con el consentimiento del paciente, del médico o de terceras personas que hayan aportado datos.

  10. Al ser una medicina multidisciplinar debe integrar todos los profesionales que tratan al paciente, sin olvidar que siempre hay un responsable último.

  11. Evitar dar la sensación de hombre de cristal, para lo que se deben extremar los controles de seguridad en lo que se refiere a los accesos y confidencialidad tanto en la historia clínica en papel como la informática.

  12. Debe garantizarse la custodia de la historia clínica, lo que implica no solo limitación de acceso sino también de pérdida o deterioro de la información, tanto en papel como informática.

  13. En el caso de sistemas de consulta ‘expertos’ no considerarlos infalibles, teniendo en cuenta el caso particular, por si determinadas circunstancias del paciente pueden cambiar las propuestas dadas por el sistema.

  14. El secreto y la confidencialidad puestas por el paciente en el médico deben respetarse como valores que sustentan la relación médico. Sólo circunstancias muy excepcionales (como intereses legítimos de terceras personas en su integridad personal, bien público muy justificado u ordenamiento legal) pueden justificar su ruptura, aún así las partes interesadas deben tener conocimiento de los motivos y justificaciones.


Ilustración 1: La Bahía de Sydney (Australia)

Ejemplo:

Texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto.
Texto diferenciado: cuando el texto es un resumen o da indicaciones acerca del estudio o cualquier otra circunstancia en la que el texto presente una diferencia sustancial con el resto del texto (subrayado gris).
Texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto Texto texto texto “palabra resaltada” texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto Texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto texto.

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ACTIVIDAD 2

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1 LAÍN ENTRALGO, P: Historia de la medicina. Salvat. Barcelona 1990.

2 LAÍN ENTRALGO, P: La Historia Clínica. Ed. Triacastela. Madrid 1998. Facsímil de la 1ª edición de 1950. Pág. 15.

3 SÁNCHEZ CARO, J. Historia Clínica: conflictos y propuestas de algunas soluciones. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo, Información y Documentación Clínica. Actas del seminario conjunto sobre Información Documentación Clínica. Madrid 1997, pág. 620.

4 GRUPO DE EXPERTOS EN INFORMACION Y DOCUMENTACIÓN MÉDICA. Información y documentación clínica. Madrid 1997.

5 Decreto 272/1986 de 25 de noviembre. Gobierno Vasco.

6 Decreto 45/1998, de 17 de marzo. Gobierno Vasco

7 Decreto 56/1988 de 25 de abril. Generalidad Valenciana

8 REAL ACADEMIA DE LA LENGUA ESPAÑOLA, Diccionario de la Lengua española, 21º edición. Espasa Calpe. Madrid 1992.

9 Ambas ideas están recogidas en el citado libro de GRACIA, D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid. Ed. Eudema. 1991. Págs. 23-24.

10 Diccionario de terminología médica, 11º edición. Editorial Salvat. Barcelona, 1976.

11 LAÍN ENTRALGO, P., ‘Historia clínica’. En BALCELLS GORINA et el: Patología General. Editorial Toray. Madrid 1974. Pág. 1473.

12 LAÍN ENTRALGO, P., Op. Cit. Pág. 1473.

13 SAÑUDO GARCÍA S, CANGA VILLEGAS E. ‘La Historia Clínica’. En López O (ed.): Gestión de pacientes en el Hospital. Editorial Olalla. Madrid 1997, pág. 343.

14 LOPEZ YEPES, J., ‘la Documentación como disciplina: el concepto y el término’. En LOPEZ YEPES (compilador): Fundamentos de Información y Documentación. Ed. Eudema. Madrid 1990. Pág 29.

15 LAÍN ENTRALGO, P: La Historia Clínica. Ed. Triacastela. Madrid 1998. Facsímil de la 1ª edición de 1950. Pág. 731.

16 AGUIRRE, C., ‘Problemática de la historia clínica’. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo, Información y Documentación Clínica. Actas del seminario conjunto sobre Información Documentación Clínica. Madrid 1997, pág. 43.

17 FUNDACIÓN CIENCIAS DE LA SALUD: Guías de ética en la práctica clínica: Intimidad, confidencialidad y secreto. Madrid 2005. Pág. 7.

18 CASTELLANO ARROYO, M., ‘Problemática de la historia clínica’. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo, Información y Documentación Clínica. Actas del seminario conjunto sobre Información Documentación Clínica. Madrid 1997, Pág. 48.

19 GENE, J., JIMÉNEZ, J., MARTIN, A., ‘Historia clínica, sistemas de registro e información’. En MARTIN ZURRO A, CANO PEREZ, F.J.,(ed) Atención Primaria. Mosby-Doyma, Barcelona 1994. Pág. 143.

20 NAVARRO UTRILLA P. Antecedentes de la historia clínica. II Jornada madrileña de Admisión y Documentación Médica. Fundación Hospital Alcorcón. 20 de mayo de 1999.

21 PASTOR SANCHEZ, R, LOPEZ-MIRAS, A, GERVAS, J., ‘Historia clínica informatizada’. Med Clin 103 (1994) 304-309.

22 SAÑUDO GARCÍA S, CANGA VILLEGAS E. ‘La Historia Clínica’. En López O (ed.): Gestión de pacientes en el Hospital. Editorial Olalla. Madrid 1997, pág. 343.

23 UCAR E. ‘Historia clínica informatizada. Experiencia en la Fundación Hospital Alcorcón’. II Jornada madrileña de Admisión y Documentación Médica. Fundación Hospital Alcorcón. 20 de mayo de 1999.

24 Dificultad lógica insuperable de un problema especulativo (Diccionario de la RAE)

25 De ANGEL YAGÜEZ, R: ‘Problemática de la historia clínica’. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo, Información y Documentación Clínica. Actas del seminario conjunto sobre Información Documentación Clínica. Madrid 1997, pág. 112.

26 MORDACCI R. ‘What cam hermeneutics contribute to bioethics? Bull Med Eth 123 (1996) 13-15.

27 CASTELLANO ARROYO, M., ‘Problemática de la historia clínica’. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo, Información y Documentación Clínica. Actas del seminario conjunto sobre Información Documentación Clínica. Madrid 1997, pág. 49.

28 De ANGEL YAGÜEZ, R: ‘Problemática de la historia clínica’. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo, Información y Documentación Clínica. Actas del seminario conjunto sobre Información Documentación Clínica. Madrid 1997, pág. 112. Pág. 119.

29 CASTELLANO ARROYO, M., ‘Problemática de la historia clínica’. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo, Información y Documentación Clínica. Actas del seminario conjunto sobre Información Documentación Clínica. Madrid 1997, pág. 51.

30 TORRALBA F. Antropología del Cuidar. Fundación Mapfre Medicina. Madrid. 1998, pág. 251.

31 POIRIER, S., BRAUNER, D.J., The voices of the medical record. Theoretical Medicine. 1990. 11: 29-39.

32 CASTELLANO ARROYO, M., ‘Problemática de la historia clínica’. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo, Información y Documentación Clínica. Actas del seminario conjunto sobre Información Documentación Clínica. Madrid 1997, pág. 51.

33 REBELAIS, F., Pantagruel. Traducción del Dr. García-Díe. Ed. Juventud. Barcelona 1975. Pág. 107

34 Recojo en este tema la exposición que sobre la misma realizan SÁNCHEZ CARO, J ‘Historia clínica: conflicto y propuesta de algunas soluciones. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo, Información y Documentación Clínica. Actas del seminario conjunto sobre Información Documentación Clínica. Madrid 1997. Pág. 620-627. Y PELAYO PARDOS S. Aspectos jurídicos y protección de datos sanitarios. II Jornada madrileña de Admisión y Documentación Médica. Fundación Hospital Alcorcón. 20 de mayo de 1999.

35 NAVARRO UTRILLA P. ‘Antecedentes de la historia clínica’. II Jornada madrileña de Admisión y Documentación Médica. Fundación Hospital Alcorcón. 20 de mayo de 1999.

36 GENE, J., JIMÉNEZ, J., MARTIN, A., ‘Historia clínica, sistemas de registro e información’. En MARTIN ZURRO A, CANO PEREZ, F.J.,(ed) Atención Primaria. Mosby-Doyma, Barcelona 1994. Pág. 143.

37 LAÍN ENTRALGO, P.,: La Historia Clínica. Ed. Triacastela. Madrid 1998. Facsímil de la 1ª edición de 1950. pág. 8.

38 LAÍN ENTRALGO, P.,: Op. cit. Pág. 760-63.

39 NAVARRO UTRILLA P.,. Antecedentes de la historia clínica. II Jornada madrileña de Admisión y Documentación Médica. Fundación Hospital Alcorcón. 20 de mayo de 1999.

40 Recogidas por NAVARRO UTRILLA P. Antecedentes de la historia clínica. II Jornada madrileña de Admisión y Documentación Médica. Fundación Hospital Alcorcón. 20 de mayo de 1999.

41 DAVIS, T., KING, K,M., ‘Accessing Patients, Patients Records, and Patient Database: The confidenciality-Access Maze. Part I’. Can J Cardiovasc Nurs, 8(1997), 35-38.

42 LARKIN, G.L., MOSKPOP, J., SANDERS, A., DERSE, A., ‘The emergency physician and patient confidenciality: a review’. Ann Emerg Med 19 (1994), 1161-1167.

43 WINSLADE W, J,. ‘Confidenciality’. REICH, W., (ed.), The Encliclopedy of Bioethics. Simon & Schuster Macmillan, 1995. Edición en CDROM.

44 FUNDACIÓN CIENCIAS DE LA SALUD: Guías de ética en la práctica clínica: Intimidad, confidencialidad y secreto. Madrid 2005. Pág. 6-7.

45 COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL.
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