Documentacion sanitaria historia clinica




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1. GRAMATICAL


No existe una definición unánime de la historia clínica, si no más bien diferentes conceptos de la misma que serán analizados a continuación.

Si tomamos por separado cada una de las palabras que integran el binomio Historia clínica tenemos, siguiendo el Diccionario de la Real Academia de la Lengua8:

  • Historia: 1. Narración y exposición de losa acontecimientos pasados y dignos de memoria sea pública o privada y 2. El conjunto de acontecimientos ocurridos en una persona a lo largo de su vida o un periodo de ella.

  • Clínica: Parte práctica de la enseñanza de la Medicina o el ejercicio práctico de la Medicina. Pero también clínica nos delimita una forma y un espacio en tanto que esta Historia clínica se realiza desde la indigencia del hombre enfermo, lo que Jasper denominó ‘situaciones límites’ y Fletcher el ‘lugar concreto en el que se da la relación’9.

Si tomamos la definición del Diccionario de Terminología Médica10, historia clínica supone la ‘Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos tanto anteriores, personales, y familiares, como actuales relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual’.

Para el gran pensador de la Medicina Laín Entralgo, quien ya en los inicios de su actividad docente como Catedrático de Historia de la Medicina dedicó una magna obra a la historia clínica fundamental para entender tanto la historia clínica como el desarrollo histórico de la Medicina a través del relato patográfico recibe el nombre de Historia clínica la ‘narración completa o parcial de la experiencia del médico en su relación técnica con un enfermo determinado’11. Así mismo constituye el documento fundamental y elemental del saber médico12. Como se puede ver Laín recoge en su concepto de historia clínica los puntos definitorios dados por los diccionarios, tanto el sentido de narración como el sentido práctico dentro de la relación.

2. ARCHIVISTICO


Para los especialistas en Archivo de Historias Clínicas es el ‘documento donde se recoge la información procedente de la práctica clínica relativa a un enfermo, y donde se resumen todos los procesos a los que ha sido sometido’13. Documento viene de Documentum y de Doccere, enseñar, lo que hace hincapié en su carácter de enseñanza moralizante14. Función docente que se desarrolla en dos vertientes15:

  • Enseña a ‘saber ver’, es decir enseña a saber diagnosticar, enseña los pasos que llevan al diagnóstico.

  • Enseña a ‘saber hacer’, es decir al anotar los pasos seguidos en la relación ayuda a entender los pasos dados para el tratamiento del paciente.

Es lo que lleva a decir a Aguirre Errasti16 que ‘la Historia clínica constituye el elemento fundamental del conocimiento del enfermo y de la enfermedad y puede servir, además de las propias necesidades del paciente, a construir la historia natural de la enfermedad’.

2. LEGAL


La LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, más conocida por Ley de Autonomía del Paciente (LAP), establece que la Historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. (art. 3), pero también establece que la historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. (Art. 14.1)

En la Ley se desarrolla aquello que ya estaba enunciado en la Ley General de Sanidad (1986) que en su Art. 61 establece los distintos aspectos definidores de la Historia Clínica:

  • Es el conjunto de información de cada paciente.

  • Es única para cada paciente.

  • Ha de concentrarse en cada área de salud.

  • Su finalidad es la protección de la salud y garantizar la mejor asistencia sanitaria.

  • Tienen acceso los facultativos implicados en la asistencia del paciente.

  • Estará a disposición de los pacientes.

  • Debe garantizar la intimidad mediante el secreto profesional.

La Ley de Cohesión y Calidad en artículo 56, también establece que la historia clínica es una garantía de que se recibe la mejor asistencia sanitaria posible en cualquier centro o servicio del Sistema Sanitario, garantizando el acceso tanto a los profesionales como al interesado, en los términos estrictamente necesarios para garantizar la calidad de dicha asistencia y la confidencialidad e integridad de la información.

Igualmente la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) establece en su artículo 4. 7.a. a) que existirá, para los profesionales sanitarios la exigencia de la formalización escrita de su trabajo que quedará reflejada en una historia clínica que deberá ser común para cada centro y única para cada paciente atendido en él. La historia clínica tenderá a ser soportada en medios electrónicos y a ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales.
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