Documentacion sanitaria historia clinica




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3. DEONTOLÓGICO


Los distintos códigos deontológicos de los médicos siempre han dedicado un capítulo al tema de la documentación, la Historia Clínica y sus posibles usos, destacando la importancia que debe merecer a los médicos.

El último Código Deontológico de los Colegios Médicos aprobado en 1999, establece en el artículo 13 la obligación de que los actos médicos queden registrados en la correspondiente Historia Clínica, teniendo el médico el deber y el derecho de redactarla (13.1). Establece también la obligación de su guarda y custodia (13.2) y la finalidad de la misma para garantizar la asistencia del paciente. Cualquier otra finalidad deberá cumplir con la norma del secreto y contar con la autorización del médico y del paciente (13.4).

4.ÉTICA


La historia clínica suponen el documento en el que quedan expuestos bienes y valores que se consideran nucleares de la persona y de la relación asistencial. Entre los primeros está que hace referencia a la vida, a la integridad física y a la libertad (no se puede olvidar que la propia enfermedad puede suponer la cárcel del cuerpo, en otras ocasiones los ingresos hospitalarios con severas medidas restrictivas en cuanto a la libre circulación o elección del equipo, centro, etc) y de manera muy importante a la intimidad, ese espacio o ámbito en que los seres humanos gestionan libre y privadamente su mundo de valores (religiosos, filosóficos, culturales, políticos, higiénicos, sexuales, económicos, etc.) y todo lo que tiene que ver directa o indirectamente, con ellos17. En cuanto que en la relación asistencial los valores son la confidencialidad y secreto. Por tanto el acercamiento y el uso de la Historia Clínica conlleva una reflexión sobre los fines que se persiguen, los valores que debe plasmar y el respeto por la persona como interlocutor válido.

Se podría definir como el conjunto de documentos en los que queda plasmada la relación sanitario paciente, siendo fiel reflejo de la misma, que tiene la finalidad de procurar la máxima integración de la información relativa a cada paciente, debiendo guardar los principios de fin asistencial, basado en la dignidad de la persona, que implica respetar el derecho a la confidencialidad y el deber de secreto por parte del profesional que accede a ella y que debe contener los elementos necesarios para la toma de decisiones del equipo sanitario y del paciente en relación con el proceso asistencial.

FINALIDAD


Siguiendo a Castellano Arroyo18 podemos recopilar los distintos usos que tiene la historia clínica en los siguientes puntos:

  1. Recoger todos los datos sobre el estado de salud o enfermedad de la persona que consulta o recibe atención sanitaria.

  2. Servir de fuente de información a todos los profesionales que componen el equipo asistencial de un paciente, para que conozcan en un momento determinado las incidencias ocurridas, incluidos los cambios de médico o de Hospital. Para emitir informes o certificados con fines diversos. Medio de prueba para los jueces y tribunales (habida cuenta que la obligación de los profesionales sanitarios es de medios y no resultados, lo que confiere un papel de testigo o de prueba pericial de tales actuaciones.

  3. Otras aplicaciones sólo se pueden realizar eficazmente gracias a la historia clínica como son las de tipo científico, de planificación sanitaria, de control de la calidad de asistencia sanitaria, etc.

  4. Promover la reflexión sobre los pacientes, permitir aprender de la práctica asistencial y actuar de canal de comunicación entre los distintos profesionales que atienden al paciente19.

ANTECEDENTES

  1. GRECIA


Hasta la aparición de Hipócrates no había historia clínica como tal. Quedando recogida la primera historia en el Libro III de la Epidemias. En total en el Corpus Hipocraticum se recogen 42 relatos que pueden considerarse historias clínicas, que revelan que el saber médico ha entrado en un mundo nuevo, inicio y fundamento de la medicina occidental. Debido al carácter del médico griego relata como un naturalista lo que ven sus ojos. Observa con atención y describe con rigor. Nace como instrumento técnico de conocimiento basado en la observación de la realidad del enfermo.

Esta historia esta caracterizada por una estructura en la que aparecen tres cuestiones cardinales: la descripción del sujeto, la descripción de la enfermedad y la resolución. En la historia de los griegos destaca la individualidad de la narración, lo que supone singularidad y originalidad.

Como consecuencia de esta observación del médico relaciona aquella enfermedad con el clima, la geografía y la astrología del momento.

Se diferencia de la historia actual en que no hay alusión a los antecedentes, no diferencian los síntomas subjetivos y los signos objetivos y no se reseña el tratamiento.
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