Documentacion sanitaria historia clinica




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EDAD MEDIA


La descripción de la enfermedad se limita a la descripción del sujeto y a la descripción de la enfermedad, prescinde de la resolución del caso, del éxitus. Reciben el nombre de consilia porque suponían una serie de consejos sobre lo que el médico debe hacer. Actuaban como ejemplos de un caso del saber universal y aconsejaban sobre cómo debían ser diagnosticados y tratados casos iguales al descrito. Reflejan la concepción galénica de la medicina. Para cumplir estos objetivos se estructuraban en cuatro partes: título de la entidad nosológica, exposición de los síntomas relacionándolos con reflexiones doctrinales, discusión de la etiología, patogenia y tratamiento del caso y fórmula religiosa final. De los Consilia se distinguen dos tipos el Consilium pro (consejo para) de carácter terapéutico y por tanto de aplicación más inmediata y el Consilium de ( consejo acerca de) de carácter más descriptivo y teórico

Entre sus aportaciones está la ordenación de los síntomas, el concepto universalización y la correlación, al permitirse realizar autopsias, de los hallazgos de las necropsias con la enfermedad.
  1. RENACIMIENTO


Las historias vuelven a la individualización y se basan, de nuevo, en la observación denominándose por ello Observatio, pero poniendo la enfermedad en el marco de la biografía del enfermo. La enfermedad es entendida al modo renacentista, es decir, una serie de acciones individuales regidas por la ‘fortuna’, la ‘natura’ y la ‘virtus’ del protagonista.

La historia clínica se hace empírica ya que solo la experiencia y la inducción pueden decidir qué síntoma es o no verdaderamente específico. Es una historia que recoge la experiencia del médico junto al lecho del enfermo. Abundan en el método anatomoclínico mediante la inspección del cadáver, iniciado anteriormente, como consecuencia de su preocupación por la consistencia real de las especies morbosas. La historia clínica subraya lo individual y la explicación acentúa lo específico. Lo que se traduce en una independización del relato del curso morbi de la explicatio.

Se encuentra con el problema de poder diagnosticar intravitam la existencia, lugar y especie de las lesiones anatómicas observadas en la autopsia.

Personaje sobresaliente de esta época es Sydenham (1624-1689), quien inicia la clasificación nosográfica de las enfermedades, basándose en las historias clínicas como ejemplo particular de las especies morbosas20, describe el caso individual, pero lo ve como un típico modo de enfermar.
  1. EMPIRISMO CLINICO


Se establece la estructura canónica de la historia clínica y como tal persiste hoy. Fue Boerhaave (1668-1738) el que inició esta estructura al indicar que el examen del médico ha de empezar por la inspección, la anamnesis y la exploración y la estructuró en cinco capítulos que son los que básicamente se utilizan: descripción del sujeto, antecedentes remotos y próximos, enfermedad actual, curso de la enfermedad e inspección del cadáver.

Va ganando importancia la descripción del estado presente de la enfermedad, lo que conlleva una explicación científica, es decir basada en la experiencia y la razón, del origen y discurrir de la enfermedad. Cuenta con tres momentos de edificación, que se reflejan en otras tantas formas de enfocar la historia clínica:

  1. Mentalidad anatomoclínica, con el descubrimiento del signo físico por Laennec se puede obtener una imagen del estado anatómico en que se encuentra el cuerpo del enfermo en el momento de la exploración. Incluye la curva de temperatura corporal, el pulso, la albuminuria, etc. que se ayuda de medios instrumentales como el estetoscopio, oftalmoscopio, laringoscopio, rayos Roentgen, etc. en esta época se empieza a considerar la enfermedad como una alteración visible de la forma anatómica. Se trata de poner de manifiesto, en vida, las alteraciones anatómicas observadas en los cadáveres.

  2. Mentalidad fisiopatológica: el síntoma es una alteración del normal funcionamiento del organismo, se rompe el equilibrio fisiológico. La enfermedad es una vida enferma, es decir es un proceso continuo y además es mensurable. El relato de la enfermedad se enriquece con gráficos y cifras. Pretende establecer una razón científica como la verdadera realidad de enfermar.

  3. Mentalidad etiopatogénica: enlaza la causa principal de la enfermedad con la causa dispositiva interna, propia de cada sujeto. Establece relación objetiva y demostrable entre los antecedentes remotos y el origen de la enfermedades gracias al nacimiento de la bacteriología, la toxicología, la genética. También se relaciona con factores psíquicos y sociales.
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