Documentacion sanitaria historia clinica




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SIGLO XX


Se caracteriza por la mentalidad biopatológica. La Historia Clínica recoge todo lo que es y ha sido la vida del enfermo y cómo ésta condiciona la patología. Recoge, además de los síntomas habituales, los impulsos vitales, los conflictos, las dificultades de adaptación. La biografía queda impregnada de la biografía, siendo sus principales impulsores Freud, Von Weiszeker, de los que nace la historia clínica como biografía, de forma que la historia clínica completa describe al hombre visto desde fuera y visto desde dentro, al ser humano con su pensamiento y su libertad.

A lo largo del siglo XX pocos cambios se ha introducido en el esquema general de la historia clínica. El más significativo es el cambio que se produce en las postrimerías del siglo con la generalización de la informática en la vida en general y también en la medicina. Estos cambios aparecen en los años ’50 con la invención de los primeros ordenadores, gigantescos, que utilizaban tarjetas perforadas para procesar los datos. Este tipo de tarjeta fue incorporada a la historia clínica para poder explotar los datos de una manera más rápida y eficaz, lo que llevó a definir los parámetros que debían incluir estas tarjetas para que fueran fácilmente manejables por los sanitarios y administrativos. El primer centro fue The Johns Hopkins Hospital (Baltimore, U.S.A.) que sólo recoge datos numéricos y técnicos dejando de lado la personalidad del paciente y su relación con la biografía y patología personales.

Ante el crecimiento de la informática se hacía necesario una nueva estructura de la historia clínica, para ello se adoptó, en principio un modelo propuesto por Weed21 que aporta ciertas ventajas al modelo tradicional22, como son que la continuidad de la asistencia resulta muy fácil, puesto que con una rápida hojeada a la lista de problemas se puede comprender cuál es la situación del paciente y en qué punto del tratamiento se encuentra.

Este modelo no fue propuesto para la informatización pero presenta un esquema y una estructura que facilita su introducción en el campo informático:

  • Lista de problemas.

  • Evolución: síntomas subjetivos, datos objetivos.

  • Evaluación.

  • Plan a seguir, tanto diagnóstico como terapéutico.

El respaldo definitivo a la informatización fue la puesta en marcha de un sistema informático en el área de Exerterdevon (Inglaterra), al cubrir una población cercana a los 300000 habitantes, elaborando un modelo de historia clínica integrada que reúne la información que procede tanto de lo recogido cotidianamente por el médico de familia como los datos procedentes de analíticas y otras pruebas complementarias así como lo referente a la estancia hospitalaria, las actividades de enfermería e incluso los registros de farmacia.

A partir de ahí la experiencia se ha extendido a gran velocidad, añadiendo sistemas expertos de toma de decisiones al contar con procesadores más rápidos y de menor tamaño, fácilmente accesibles a los usuarios más inexpertos y son ya varios los centros que han adoptado este tipo de historia clínica que se puede llamar informatizada o electrónica23, de manera que en la actualidad son ya bastantes centros (sobre todos los de nueva creación, como el de Fuenlabrada, Son Dureta, etc) los que trabajan sin papeles.

ANAMNESIS


Son los datos proporcionados por el paciente sobre su enfermedad, su ambiente y el comienzo de la misma. En esta exposición se utiliza para desentrañar los distintos elementos que intervienen y la Historia Clínica y sus interrelaciones.

Según la concepción de Laín Entralgo, la medicina tiene que responder al problema fundamental de la medicina cual es devolver al hombre la salud. Y la Historia Clínica es un instrumento que puede ayudar a resolver este problema. Tiene que ser capaz de ofrecer la inherente tensión que genera la solución de este problema fundamental de la medicina en forma de pares contrapuestos o aporías24 en el lenguaje de Laín:

  1. Tensión entre la individualización del relato (personal) y la universalización del conocimiento científico que adereza y engarza el relato.

  2. Tensión entre el momento en el que se produce el encuentro, que tiene unos elementos necesarios y contingentes que provocan la enfermedad y la sucesión de los ‘estados’ que integran el curso de la enfermedad.

  3. Tensión entre la evidencia y la conjetura, entre lo que el médico observa y conoce directamente y las deducciones que de estos datos hace.

  4. Tensión entre los elementos que deben ser seleccionados de la historia del paciente, (no todos los datos de la persona pertenecen a la historia clínica, solo aquellos que hacen referencia a los datos de salud) frente a la unitaria totalidad de cada existencia, según el concepto holístico globalizador del sujeto.

  5. Tensión entre la intención de la historia clínica es decir entre la intención operativa que trata de resolver el caso concreto y la teorética que trata de dar una respuesta más global al proceso de la enfermedad.

Una de las cuestiones fundamentales que subyace en esta problemática es que para ser auténtica debe ser personal y para ser científica debe ser, de alguna forma, universalizable. Esta cuestión se resuelve al modo hipocrático al considerar la individualización del proceso morboso pero en cuanto que ese sujeto es un parte de la naturaleza.
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