Documentacion sanitaria historia clinica




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ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA HISTORIA CLÍNICA

MÉDICO.


Es el elemento que recoge los datos que le aporta el paciente tanto de manera directa, a través del interrogatorio, anamnesis, exploración física, como indirectos a través de lo que deduce con los datos aportados. Realiza una actividad intelectual para llegar, con todos los datos aportados, a un diagnóstico, dentro del conocimiento global de la enfermedad y establecer un plan terapéutico que resuelva el problema del enfermo. Para Laín Entralgo ‘el médico al redactar o construir la Historia Clínica realiza una genuina creación científica o intelectual, en la que no sólo –o no siempre- recoge los datos que el paciente le proporciona o que el propio facultativo obtiene, sino que el médico lleva a cabo en ella una actuación técnica de valoración de antecedentes, diagnóstico, pronóstico y tratamiento25.

Para algunos, el médico realiza una labor hermenéutica26 en el sentido de interpretar los datos del enfermo y correlacionarlos en un esquema taxonómico clínico.

El médico es el responsable de su elaboración, custodia y confidencialidad como ya se vio reseñado en el Código Deontológico.

Como consecuencia de la socialización de la medicina, que se manifiesta en una labor de equipo, son muchos y varios los profesionales que intervienen en la elaboración de la historia clínica puesto que no son ya sólo los médicos los que anotan en la misma, sino también el personal de enfermería (que cada vez adquieren mayor peso específico)27, o trabajadores sociales, psicólogos, etc. Aún en estos casos el Código de Deontología ratifica que ‘el trabajo en equipo no impedirá que el paciente conozca cuál es el médico que asume la responsabilidad de su atención28, y por tanto su responsabilidad en el cuidado de la historia clínica.

A través de la narración el médico debe demostrar las siguientes cualidades: Episteme, o conocimiento práctico, con sus condicionantes de concreción, temporalidad y probabilidad, tekné, demostración de la destreza clínica y el conocimiento y phronesis, la prudencia como virtud a la hora de aplicar los elementos anteriores, lo que podemos conocer como sabiduría práctica.

PACIENTE


Es el elemento necesitado de ayuda técnica para resolver su enfermedad, es el que aporta los datos que el médico precisa para su interpretación en actitud de veracidad y colaboración, es el sujeto sobre el que recaen las exploraciones y pruebas complementarias que ayudan a formular el diagnóstico29.

Hay que considerar que la enfermedad es algo tan complejo que no se puede definir sólo en base a parámetros objetivables o mensurables sino que abarca a la persona en su totalidad30, lo que hace necesario integrar en la historia clínica estos parámetros de la persona, más aún estos elementos (circunstancias) ayudan a tomar decisiones, es la auténtica voz del paciente que se plasma en la Historia Clínica. El paciente se convierte en la voz principal de la historia clínica31.

El enfermo ante el médico se quita la máscara (en el sentido griego del término) se despersonaliza para poder llegar al diagnóstico (de ahí la importancia de mantener el secreto y la confidencialidad que eviten la transparencia total del sujeto).

CENTRO O INSTITUCIÓN SANITARIA


Aporta los medios técnicos que posibilitan el estudio del paciente y los elementos necesarios para el tratamiento32. Por otro lado, al tener que hacer un reparto equitativo de los recursos de los que dispone puede establecer protocolos y normas de actuación que impregnan la relación enfermo-médico. Además debe proporcionar los medios para custodiar la historia clínica y mantener la confidencialidad.

LEYES Y NORMAS QUE AFECTAN A LA HISTORIA CLÍNICA.


Tiene importancia el considerar los aspectos normativos que hacen referencia a la historia clínica puesto que si consideramos que la ética trata también de las manera de ser, de los hábitos y de las costumbres, las normas y las leyes marcan la manera de actuar. De hecho de puede decir que las leyes dimanan de la filosofía natural y de la ética33.

A continuación se expone la pléyade de normas que tienen relación con la historia clínica y que tienen ámbito de aplicación en nuestro país34.

NORMAS DE DERECHO INTERNACIONAL


  • Convenio para la protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, Roma 1950; París 1963 y 1966, recogido en el BOE Nº 243 (10-10-1969). Es el documento base que ha servido para resolver algunas cuestiones transcendentales en este tema como el conocido como Caso Gaskin.

  • Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, aprobado en Nueva York en 1967, recogido para nuestra normativa en el BOE Nº 103 (30-4-67), de especial significación es el artículo 12.1 que reconoce el derecho a toda persona del más nivel posible de salud física y mental.

  • Convenio relativo a los Derechos Humanos y a la Biomedicina (Convenio de Oviedo) firmado por el Consejo de Ministros del Consejo de Europa en 1996, que todavía está pendiente de ratificación por el Parlamento Español. Trata de cuestiones referentes al consentimiento informado, derecho la intimidad y cuestiones relativas a la genética que tienen su lugar en la historia clínica.

NORMAS DE DERECHO COMUNITARIO


  • Convenio del Consejo de Europa para la protección de las personas con relación al tratamiento automatizado de datos de carácter personal, de 1981 y ratificado por nuestro Parlamento en 1984 (BOE de 15-11-1985).

  • Directiva 95/46/CE del Parlamento Europeo y del Consejo (24 de octubre de 1995), relativa a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos.

  • Recomendación del Comité de Ministros del Consejo de Europa (13-2-1997) sobre protección de datos médicos.

TEXTOS CONSTITUCIONALES


Son diversos los artículos de la Constitución Española que hacen referencia a estos temas:

  • Artículo 18.1 que hace referencia al derecho a la intimidad.

  • Artículo 18.4 que establece que la Ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos.

  • Artículo 24.2, regula el secreto limitando los casos de declaración en función del secreto profesional, entre otros aspectos.

  • Artículo 43.1, reconoce el derecho a la protección de la salud.

LEYES SANITARIAS


  • Ley General de Sanidad, 1986, en su artículo 61, establece la obligatoriedad de la historia clínica y cuyo texto se recogió íntegramente con anterioridad. Otros artículos son el 8, 10 y 23 que hacen referencia a la necesidad de estudios epidemiológicos, los derechos frente a las distintas Administraciones públicas sanitarias y la obligación de crear registros y elaborar los análisis de información necesarios para el conocimiento de las distintas situaciones de las que pueda derivarse acciones de intervención de la autoridad sanitaria.

  • Real Decreto 63/95 de 20 de enero, Catálogo de prestaciones. Anexo I, Artículo 5.6. que incluye los servicios de información y documentación sanitaria y asistencial entre las prestaciones del Sistema de Salud. Este artículo es especialmente polémico en cuanto que establece ‘la comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de su conservación por el centro sanitario’.

  • LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (Ley de Autonomía del Paciente)

  • LEY 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

  • LEY 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.

  • Ley Orgánica de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública (Ley 3/1986, de 14 de abril).

  • Ley del Medicamento (25/1990, de 20 de diciembre), en especial lo que se refiere a recetas y órdenes médicas.

  • Leyes que salvaguardan la intimidad y confidencialidad de los pacientes en los respectivos procesos sanitarios: Ley de Donación y Utilización de Embriones y Fetos Humanos o de sus células, tejidos y órganos (Ley 42/1988); Ley de Técnicas de Reproducción Asistida (Ley 35/1988); Ley de Extracción y Trasplantes de Órganos (Ley 30/1989) y la Ley sobre Biotecnología (3 de junio de 1994).

LEYES CIVILES


  • Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de Protección Civil del Derecho al Honor, Intimidad personal y familiar y Propia Imagen, en su artículo 7.

  • Ley Orgánica 5/1991, de 29 de octubre, sobre Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal (LORTAD), que regula los ficheros con datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, que fue ampliándose sucesivamente a otros organismos (Órdenes de 24-11-1995; 21-10-1996; 9-4-1997; 3-7-1997 y 3-10-1997). Con fecha de 2-2-1995 se aprueba la Orden con la primera relación de países con protección de datos de carácter personal equiparable a la española, a efectos de la transferencia internacional de datos.

  • Circular 9/1997, de 9 de julio del Insalud sobre instrucciones sobre seguridad y protección de datos informáticos. Esta circular da cumplimiento a las recomendaciones de la LORTAD, para adecuar de forma gradual y precisa los sistemas de información a las obligaciones que establece la citada Ley Orgánica.

  • Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, última Ley aprobada y que ha originado no pocas crísticas.

  • Acuerdo nº 128 del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (4-6-1990), en el que se establecen los componentes básicos de la historia clínica; estableciendo los sistemas de seguridad, confidencialidad y la obligación de disponer de archivo centralizado de historias clínicas.

  • Ley de Enjuiciamiento Civil (artículo 1247) que establece la inhabilidad para declarar los obligados a guardar secreto en casos referentes a su profesión.

LEYES ADMINISTRATIVAS


  • Ley de Función Estadística Pública (12/1989, de 9 de mayo), en varios artículos, 4.1, 12.3, 15, 17.3 y 24, establecen los principios de secreto, transparencia, especialidad y proporcionalidad, poniendo el acento en el límite de la intimidad personal o familiar.

LEYES PENALES


  • Código penal, aprobado en 1995 (23 de noviembre). Los artículos 197 a 201 hacen referencia a la difusión de datos de carácter personal, su modificación o apropiación, agravándose en el caso de los que, en virtud de sus competencias, tienen obligación de secreto.

  • Ley de Enjuiciamiento Criminal, que establece la obligación de denunciar los delitos conocidos, incluyendo los conocidos a través de la profesión excepto para abogados, procuradores y eclesiásticos (artículo 262).

LEYES LABORALES


  • Ley 8/1980 Estatuto de los trabajadores, reconociendo en su artículo 4.2 el derecho a la intimidad de los trabajadores.

  • Ley de Prevención de Riesgos Laborales, artículo 22.

NORMAS DE COMUNIDADES AUTÓNOMAS


  • Los decretos 272/1986 que regula el uso de la historia clínica en los centros hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Con el posterior desarrollo mediante el decreto 45/1998, de 17 de marzo por el que se establece el contenido y se regula su valoración, conservación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias del Gobierno Vasco.

  • Decreto 56/1988 del Consejo de la Generalidad Valenciana por el que se regula la obligatoriedad de la historia clínica, complementada con la orden de 17 de febrero de 1994 de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Generalidad Valenciana que regula la confidencialidad y custodia de los datos médicos de los Servicios Médicos de Empresa.

  • Sería muy prolijo enumerar las distintos Decretos y normativas que regulan la Historia Clínica en las Comunidades autónomas, pero prácticamente todas tienen regulado sobre esta materia con las excepciones de Madrid y Castilla la Mancha.

CÓDIGOS DEONTOLÓGICOS


  • Código Español de Ética y Deontología Médica (1999), especialmente el título V y los artículos reseñados en otro lugar.

  • Código Deontológico de la Enfermería Española, aprobado en 1989, sobre todo su capítulo II.
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