Documentacion sanitaria historia clinica




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EXPLORACIÓN

ELEMENTOS FORMALES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

ESTRUCTURA


Ya vista la evolución histórica que ha experimentado la historia clínica y las distintas incorporaciones que ha tenido podemos reconocer la estructura ‘canónica’ de la misma, dividida en varios apartados que en su formulación más elemental pueden ser:

  • Datos administrativos que permiten la identificación del sujeto.

  • Datos asistenciales que recogen los aspectos referentes a la atención del paciente. Incluyen los antecedentes, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y aplicación de protocolos en cada caso.

La estructura más formal de la historia clínica incluye los siguientes apartados35:

  • Encabezamiento.

  • Antecedentes remotos.

  • Aparición de la enfermedad.

  • Antecedentes próximos.

  • Estado actual.

  • Curso de la enfermedad.

  • Resolución (curación total, curación con defectos o secuelas o muerte).

  • Epicrisis o enseñanza que se extrae del caso clínico.

En la LAP se recogen los documentos mínimos que deben formar parte de la historia clínica:

a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

Este esquema es muy válido en la atención hospitalaria, pero no tanto en atención primaria o medicina de familia, para ello se estructura de forma diferente, añadiendo nuevos elementos en consonancia con el nuevo concepto de relación enfermo-médico y del acto sanitario que incluye la promoción de la salud a través de actividades preventivas y su incardinación en un esquema familiar por lo que se incluye un árbol genealógico y protocolos de actuación preventiva36.

Esta estructura precisa un contenido de manera que cada epígrafe quede completado con lo aportado por el paciente y la deducción del médico, un contenido que debe ser literal y aunque se debe cumplimentar en todos los casos cada uno tiene su diversidad.

A pesar del carácter técnico e instrumental que tiene la historia clínica, precisa un sustento teórico que será consecuencia de la experiencia del pensamiento patológico del momento, de los conocimientos médicos de la época, deja entrever la antropología que sustenta el pensamiento nosognómico, nosotáxico y nosológico37.

CUALIDADES


Esta estructura y los contenidos que la completan deben tener unas cualidades que son las que caracterizan la historia clínica38.

  • Claridad en cuanto expresión de los contenidos: cuando la palabra deja ver tal cual y como es en sí misma la realidad descrita.

  • Elegancia en cuanto a la manera de manifestarlo. Va a favor de la excelencia del profesional. Es exigible un mínimo de compostura gramatical y estilística.

  • Idoneidad, implica veracidad, el atenimiento de la historia clínica a la realidad que debe describir, es decir, la enfermedad del hombre.

  • Integra, supone la fidelidad de la narración a la estructura canónica de la historia clínica.

  • Precisión, bien ajustando el relato o bien recortándolo a la realidad. ‘Una descripción precisa es como una piel verbal exacta, ceñida a lo que recubre y manifiesta’39.

  • Precisión que tiene dos unidades en el campo de la narración científica:

  1. Precisión intuitiva (que se inició con Homero) y que consiste en mostrar al lector la apariencia sensorial de la realidad con el menor número de palabras.

  2. Precisión intelectiva, que utiliza dos instrumentos, el concepto, la precesión conceptual (que tiene sus orígenes en los escritos de Platón y Aristóteles) que intenta aprehender los objetos ideales y la medida, precisión mensurativa, cuyos principales representantes fueron Galileo y Descartes, para aprehender los objetos materiales.

Junto a esto está la longitud del relato a este respecto hay que apuntar dos frases40 que recogen perfectamente lo que se quiere expresar:

Jasper: ‘Una buena historia clínica será siempre larga; mas no por ser larga es necesariamente buena una historia clínica’.

J. Díaz: ‘La historia clínica a pesar de que la anamnesis haya tenido que ser cuidadosa y desarrollada, no necesita ser larga. Nada enfada más que una historia clínica farragosa, con innecesarias descripciones, términos impropios y abundancia de gerundios. La reducción tiene una importancia notable; basta leer una historia para juzgar al médico que la ha hecho, de su cultura, de sus conocimientos médicos y de su hábito clínico. El buen clínico puede condensar en unas líneas claras lo que le ha costado obtener media hora’.
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