Documentacion sanitaria historia clinica




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LISTA DE PROBLEMAS

PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA.


Uno de los problemas que tradicionalmente se han planteado en relación con la Historia Clínica es el de su propiedad. Este tema ha sido un elemento de discusión entre sanitarios, juristas, gestores, etc. La solución a este problema ha sido un cambio en el enfoque de manera que el análisis se debe hacer más que desde la propiedad, desde el derecho de acceso, para esto se tiene en cuenta los derechos y deberes que pivotan sobre los problemas de la Historia Clínica: Secreto y Confidencialidad, toma de decisiones ética, informatización.

En el enfoque tradicional las distintas posturas con sus correspondientes argumentaciones han tratado de dilucidar la propiedad de la Historia Clínica, posturas que tomaban como eje a cada uno de los actores de la misma: médico, paciente y centro sanitario.

La argumentación a favor del médico hace hincapié en el trabajo intelectual, en la función hermenéutica del mismo, de la propiedad de su razonamiento y de la argumentación pronóstica, es la demostración de su habilidad técnica y de su conocimiento. Al mismo tiempo mejora la asistencia al estar a su disposición. También se arguye que el lenguaje ecléctico de los médicos puede ser malinterpretado y provocar perjuicio en el paciente. Además el médico tiene el deber de proteger a terceros que han aportado datos a la Historia Clínica.

A favor de la propiedad del paciente está el que es su vida la que está reflejada, son datos de su biología los que figuran, es su retrato el que queda reflejado en el documento, igual que tiene derecho sobre su imagen tiene derecho sobre lo que la expone.

A favor de la propiedad del centro está el que la Historia Clínica a disposición de varios profesionales ahorra costos, repetición innecesaria de pruebas, paseos del paciente. Es el centro el que pone el material, su nombre, dispone de lugares apropiados para su guarda y custodia.

Actualmente, como se ha comentado, el planteamiento es sobre el acceso a la historia clínica y a la información.

Tanto la Ley Básica como las normas autonómicas tienen recogido y regulado este acceso a la historia.

Según la Ley de Autonomía del Paciente, sólo el médico que asiste a un paciente tiene derecho de acceder a la misma (en esta categoría pueden estar muchos). También viene regulado el acceso por parte de los pacientes usuarios bien por ser titulares del derecho o por representación, se establecen los límites de acceso en caso de fallecidos, datos aportados por terceras personas y las anotaciones subjetivas de los médicos. Igualmente se recoge que pueden acceder los médicos no asistenciales que lo precisen para investigación y docencia. En estos casos es imprescindible mantener estrictamente el anonimato y que el paciente dé el consentimiento expreso para esta finalidad. En el trabajo actual en equipo es imprescindible el que haya un médico responsable de la asistencia y por tanto de la Historia Clínica. Según la Ley de Protección de datos, tanto en la de 1991 como en la última redacción, al paciente le acoge el derecho de acceso, rectificación y cancelación. En este caso habrá que considerar el choque con otros intereses del centro que también están establecidos por Ley, como es de dejar constancia de cualquier paso por el centro asistencial. El centro puede tener acceso a los datos de la Historia Clínica por las inspecciones de su actividad asistencial, para evaluar la calidad de la asistencia o para fines estadísticos con el fin de adecuar sus medios a las necesidades asistenciales.

INTIMIDAD


La asistencia sanitaria entra de una manera muy decidida en la intimidad de la persona. La íntimidad es un valor que se ha adquirido tardíamente en la historia de la humanidad, en los siglos XVI y XVII. Aparece inicialmente en textos religiosos de ascética y mística (Sta. Teresa de Jesús, San Juan de la Cruz), con algunos antecedentes en la obra de San Agustín), es el lugar más recóndito del alma en que uno se comunica secretamente con Dios. En el siglo XVIII ya hace referencia a las relaciones amorosas o “intimas” con lo que adquiere un carácter más secular. De esta época nace el invento del estestoscopio por Laennec para preservar la intimidad de una joven paciente. Desde un punto de vista formal aparece como derecho Fundamental en la Constitución de 1978, con el que intenta protegerse todo aquello que forma parte del dominio privado e íntimo de las personas. No hay una definición concreta de intimidad pero todos entienden que supone todo lo que las personas consideran como aquello que no tiene que estar expuesto al escrutinio público. Es un derecho al control sobre los propios valores. Por eso el respeto a la intimidad descansa sobre el derecho de la confidencialidad y el deber del secreto.

La interioridad supone el espacio en el que se realiza la vida de cada persona, puesto que es donde se realiza el desarrollo psicológico que es necesario para la maduración personal. La interioridad y la introspección es necesaria para el conocimiento de uno mismo. Pero sin olvidar que la realización completa de la persona pasa por el encuentro con el otro dado que es capaz de enclaustarse y exclautarse, por lo que tan necesario para la realización personal es la relación con el otro como la introspección. La intimidad también supone la caracterización, individualización de la persona, puesto que desde esta óptica el yo supone la persona vista desde la intimidad subjetiva de mi ser tal y como es dado a mi conciencia. Desde la aportación luterana y calvinista hace referencia al sujeto mismo de la conciencia.

Para Zubiri la intimidad es el acto de poseerse a sí mismo, de manera que sin intimidad el ser humano queda “desnudo” a la “intemperie”, lo que supone una “nuda propiedad”, es decir estar abierto a los otros.

Desde un punto de vista operacional podemos establecer que intimidad supone la libertad del individuo frente a la intromisión no deseada de otras personas en su entorno más inmediato. De manera que se pueden distinguir varios niveles:

  1. Observacional, es decir el derecho a no ser observado por otros en la vida privada.

  2. Informacional que supone el derecho a que no se difundan informaciones privadas.

  3. Decisional que supone que no debe haber intromisión en las decisiones personales.

El ambiente sanitario debe ser especialmente sensible a proteger la intimidad en los niveles observacionales (tiene su aplicación en el cuidado al realizar exploraciones clínicas, en las conversaciones en lugares no apropiados, etc) e informacional (lo que supone la no difusión de imágenes, informes médicos, etc) Pero igualmente hay que ser sensibles al nivel decisional, puesto que lo que inicialmente puede suponer una prueba de la confianza de los pacientes/usuarios en los sanitarios, en realidad enmascara una asunción de decisiones no siempre querida ni permitida por los pacientes. El ambiente de confianza que se genera en la relación no debe llevar a invadir la intimidad de la persona, al contrario debe suponer un esfuerzo en conseguir que sea el paciente el que tome sus propias decisiones, lo contrario sería entrar en paternalismo.
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