Causas de las crisis




descargar 56.76 Kb.
títuloCausas de las crisis
fecha de publicación07.08.2016
tamaño56.76 Kb.
tipoDocumentos
b.se-todo.com > Historia > Documentos
EPILEPSIA

Dr. Roberto Brian G.


Definición de convulsión: aparición transitoria de síntomas y / o signos, debida a una actividad neuronal anormal, sincrónica o excesiva, en el cerebro.
Transcrita por María del Mar García Z.

plate 2
Patrón normal



ORIGEN Y DIFUSIÓN DE LA CRISIS


Patrón normal: Hay un equilibrio entre descargas excitatorias e inhibitorias. Para las diferentes funciones cerebrales vamos a tener normalmente una descarga excitatoria, seguida de una descarga inhibitoria; es decir es como un “enciende y apaga”.

Patrón epiléptico
Patrón epiléptico: Desequilibrio entre los influjos excitatorios e inhibitorios; ya sea un exceso del elemento inhibitorio o una disminución del elemento inhibitorio, o ambos. Es una condición de hiperexitabilidad cerebral.

CAUSAS DE LAS CRISIS


Prácticamente cualquier cosa que pueda lesionar la corteza cerebral puede ser causa de una crisis; por esta razón la historia clínica es muy importante en estos casos (hacerla dirigida), porque en la historia clínica se busca una explicación del por qué el niño es epiléptico.

La epilepsia no es una enfermedad, no es una entidad nosológica. Epilepsia nada más significa una predisposición a tener convulsiones crónicamente, implica recurrencia de crisis espontáneas, con muchas causas diferentes; razón por la cual, se le puede llamar síndrome.
La pregunta clave cuando atendemos a un niño epiléptico es ¿POR QUÉ ES EPILÉPTICO? Muchas veces la explicación no la vamos a encontrar ni en un EEG, ni en RM, ni en un TAC; la mayor parte de las veces se encuentra gracias a una buena historia clínica, detallada y dirigida, que incluya:

  • Antecedentes heredo-familiares

  • Antecedentes patológicos del niño

  • Antecedentes traumáticos: pero a menudo esta no está dentro de las principales causas como se cree comúnmente, muchas veces el niño convulsiona y se cae y se golpea la cabeza, pero esta no es una causa sino una consecuencia.

  • Historia prenatal: golpes, brotes, fiebre, medicamentos, radiación químicos, sangrados, HTA, diabetes…

  • Historia del parto.

Todo esto nos va ayudar a llegar a la verdadera causa. La labor de un médico muchas veces es semejante a la de un detective, que busca las pistas detalladamente!!
Entonces dentro de las posibles causas:

  • Fracturasplate 3

  • Tumores

  • Infecciones postnatales: como meningitis, encefalitis, neurocisticercosis.

  • Hipoxia durante el embarazo

  • Prematuridad

  • Anomalías congénitas: malformaciones vasculares o de la corteza cerebral.

  • Infecciones intrauterinas: como toxoplasmosis congénita, CMV congénito paquigiria.

  • Hemorragias

  • Infartos

  • Tóxicos: como pinturas, insecticidas, entre otros.

  • Genéticas: problemas a nivel metabólico, alteraciones en la sensibilidad neuronal, o neurotransmisores y receptores alterados.

  • Epilepsia criptogénica: cuando no se ha podido demostrar la causa.

  • Epilepsia ideopática primaria: no es lo mismo que la criptogénica, en la ideopática no hay una lesión cerebral, es una disfunción cerebral, es transitoria, reversible, son niños intelectualente normales sin ninguna alteración motora ni de ningún tipo.


CRISIS EPILÉPTICAS


2 grandes grupos:

  1. Parciales (+ frecuentes)

  2. Generalizadas.

CRISIS PARCIALES


A menudo no tiene pérdida de la conciencia. Pueden ser: (se explicarán más adelante)

  1. Simples

  2. Complejas

  3. Crisis parcial secundariamente generalizada


Pueden tener distintas manifestaciones dependiendo de donde se encuentre el foco epiléptico; se pueden dar:

  • Manifestaciones motrices: en un solo miembro o en un solo hemicuerpo, dependiendo en que parte de la corteza motora esté el foco epiléptico. Recordemos que el homúnculo está en el lóbulo frontal en la circunvolución prerolándica, entonces si el foco epiléptico está donde se encuentra representada la cara, la crisis va ser de la hemicara contralateral.

  • Parestesias: si la lesión es en la corteza sensitiva, esta se encuentra en el giro postrolándico en el lóbulo parietal. Entonces estos individuos no van a tener manifestaciones motoras, sino que van a tener manifestaciones sensitivas, por lo general refieren que sienten como un hormigueo. En sitio de la parestesia también depende de la zona en la corteza sensitiva afectada. Son más difíciles de diagnosticar.

  • Alucinaciones: si las lesiones son en el lóbulo occipital va tener alucinaciones visuales. Si el foco está en el lóbulo temporal pueden tener alucinaciones auditivas.

  • Cambios disautonómicos: hay por ejemplo niños que de repente se ponen rojos, todos ruborizados, y los llevan a la clínica y le ponen antihistamínicos porque piensan que es una reacción alérgica, y esto más bien los pone peor porque los antihistamínicos, sobre todo los viejos empeoran las crisis convulsivas, porque la histamina es un neurotransmisor inhibitorio del SNC. Entonces estas ruborizaciones en estos casos se deben a un foco epiléptico que genera cambios disautonímicos, entonces vamos a ver cambios de coloración, cambios de la FC y FR, urgencia urinaria, vómitos, nausea, dolor abdominal, alteraciones del gusto, entre otras manifestaciones.


Crisis parciales
plate 7 plate 6


plate 8
Automatismos



La clave está en reconocer un patrón! Si las manifestaciones en el niños son estereotipadas, siempre es lo mismo, son repetitivas, breves (2-3 min) y no tienen otra explicación! Se debe de pensar en crisis epiléptica.


Automatismos (es un tipo de crisis parcial):

Son fenómenos paroxísticos, abruptos, breves, estereotipados, que se repiten sin ninguna intención o voluntad. Aquí sí hay impedimento de la consciencia. Muchas veces pareciera como que lo hacen al propio, por esta razón crea la duda si es un trastorno psiquiátrico o si es algo neurológico. Y como muchas veces se hace EEG y sale normal, piensan que la persona lo hace porque quiere; pero hay que recordar que hasta un 50% de los EEG en niños epilépticos son normales. Por esta razón el DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA NO LO DA EL EEG, si puede ayudar, pero no es lo definitivo, el DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO.

Crisis tónico clónicas

No pongan etiquetas!! Es mejor que describan lo que ven! Cómo son los movimientos, qué parte del cuerpo, etc… A copiar en las notas que el paciente tiene una crisis tónico clónica generalizada. Recordemos, estas son menos frecuentes!!
CRISIS GENERALIZADAS plate 5

5 tipos:

  1. Tónicas (aumento del tono)

  2. Clónicas (movimientos rítmicos generalizados)

  3. Mioclónicas (brincos!! sobresaltos!!). Se pueden tener crisis mioclónicas fisiológicas (Ej: durante el sueño).

  4. Ausencias

  5. Mixtas (Ej: Tónico clónicas generalizadas)


Crisis tónico clónicas generalizadas

Se ve principalmente en adultos, en niños casi que no se ve, la mayoría de las crisis en pediatría son parciales. Este término no se recomienda utilizarlo, porque limita al doctor a hacer una buena historia, se debe hacer una buena semiología para encontrar la naturaleza parcial de las crisis.
Epilepsia de Ausencias


Ausencias
Antes llamaban de pequeño mal (ya no se utiliza este término porque se presta para equivocaciones), hoy en día se le llama epilepsia de ausencias. Generalmente son niños en edad escolar, previamente sanos, y los padres lo traen por ejemplo porque se ha visto que desde hace unos meses en clases el niño se queda de repente brevemente quieto, tiene un inicio súbito, con la mirada perdida, tal vez parpadea y luego de 2-15 segundos vuelve hacer lo que estaba haciendo. Esto lo hace muchas veces, y lo pueden hacer en cualquier momento y en cualquier lugar. Si la examinan todo está bien, en la escuela le va bien, no hay retardo mental, y todo está normal. Pero si le hacemos una prueba con un papel y la ponemos a soplar hasta que hiperventile, como en un lapso de 2 minutos podemos observar que reproduce las ausencias. Y si le realizan un EEG encontraran claras descargas de quinta onda generalizadas durante la hiperventilación. plate 4
Hay que tener mucho cuidado porque muchas veces se le llama ausencias a cuadros que no lo son, debe cumplir con lo que se mencionó anteriormente. El diagnóstico diferencial no es sencillo; pero una de las principales claves es ponerlos a hiperventilar, y si en el EEG no hace las descargas no son verdaderas ausencias.

Es una epilepsia generaliza, por eso desde un inicio tienen pérdida de la conciencia. En este tipo de epilepsias no hay periodo post ictal, se recupera inmediatamente.

Son hereditarias. Tienen buen pronóstico con tratamiento (2 años de Tx), en la mayoría de veces se controla por completo y no vuelven a tener crisis en un futuro, pero existe un 20% que puede no tener ese buen pronóstico.

No hay una lesión cerebral como tal, por eso luego de pasada la infancia suele corregirse (siempre y cuando reciban tx, de lo contrario va empeorando).

CRISIS EPILÉPTICAS


Otra clasificación en otros 2 grandes grupos:

  1. Idiopáticas, primarias o no lesionales

Poseen un patrón hereditario, pero no hay una lesión cerebral. Son niños totalmente normales. Lo que hay es una DISFUNCIÓN cerebral, por que es algo transitorio muchas veces. Es controlado con tratamiento (la mayoría), y suelen desaparecer en la pubertad. Es algo madurativo que no se conoce muy bien. Son de buen pronóstico!! Ej: ausencias.

  1. Sintomáticas, secundarias o lesionales

Si vemos a nivel cutáneo algún angioma en un bebito no hay que alarmar a los padres; pero si el angioma abarca el párpado superior y el niño está teniendo crisis convulsivas frecuentes, aquí si hay que darle mucha más importancia porque podría estar en esa entidad de la angiomatosis de Sturge-Weber (imagen inferior izquierda).

El angioma de las meninges que se asocia al angioma cutáneo suele estar del mismo lado; por eso es que la mano derecha contralateral del niño (imagen inferior derecha) es más pequeña, hipotrófica y espástica.

00000014


También se puede dar calcificaciones de angiomas, y si se hace una Rx simple se puede observar las calcificaciones en “rieles” (imagen inferior). Estas calcificaciones son muy epileptogénicas. Suele involucrar sólo un hemisferio.

Cuando llega una niño con epilepsia, es muy importante revisar muy bien la piel, aquí puede estar la clave del diagnóstico, si en la historia no encontramos nada, pero por ejemplo la piel del niño tiene manchas hipocrómicas múltiples con bordes festoneados (como en la imagen inferior izquierda), podemos sospechar una esclerosis tuberosa. Este es una de los padecimientos que más problemas da en neurología, es muy epileptogénica, es una enfermedad autosómica dominante, pero puede haber hasta un 40% de mutaciones de novo. En el TAC de este niño vamos a encontrar calcificaciones periventriculares (imagen inferior central). Cuando son más grandes pueden aparecer otros estigmas cutáneos como angiofibromas cebáseos (imagen inferior derecha). Pero lo que generalmente nos va dar la clave son la manchas hipocrómicas.

et

Esta imagen a la derecha es un ejemplo de neurofibomatosis, donde se observan manchas café con leche (imagen derecha). Este padecimiento es menos frecuente que el anterior, y nos da menos problemas, no son tan epileptogénicos.



Se pueden tener calcificaciones circunscritas como los angiomas cavernosos que también son muy epileptogénicos, en la imagen izquierda se puede observar un angioma cavernoso a nivel frontal medial izquierdo.





El fondo de ojo es muy importante cuando se está valorando a los niño, podría darnos la pista de una infección intrauterina crónica (algún TORCH), como la toxoplasmosis congénita (imagen a la izquierda) en donde se puede dar coriorretinitis; esto nos puede ayudar en epilepsia de temprana aparición. Importante practicar muy bien el fondo de ojo!!
La imagen a la derecha es un ejemplo de CMV congénito.
Los países pobres tiene hasta un 3-4% de epilepsia, mientras que los países desarrollados tiene apenas un 1%; y esto se debe en primera causa a los parásitos y otros agentes infecciosos que invaden el sistema nervioso, como por ejemplo una encefalitis por herpes simple (imagen inferior izquierda) o una neurocisticercosis (imagen inferior derecha) .


Dentro de las causas también se encuentran las malformaciones de la corteza cerebral, muchas veces sin una explicación clara como la holoprosencefalia (donde no se separan los dos hemisferios), a menudo son causa de epilepsia de difícil control, en general todas las malformaciones cerebrales muy epileptogénicas.




También hay malformaciones que son de un solo hemisferio como la hemimegaloencefalia (en la imagen a la derecha podemos observar una hemimegaloencefalia izquierda). Por lo general todas las malformaciones cerebrales no tiene una causa muy clara, pero una posible explicación podría ser la radiación.




Otra posible causa de epilepsias son la displasias corticales, estas muchas veces son restringidas a un sólo lóbulo. Si vemos en la imagen a la izquierda, es un ejemplo de una displasia cortical izquierda, donde si vemos con atención la punta del lóbulo temporal izquierdo es distinta a la del derecho, entre otras diferencias.



Otra causa de epilepsia como se mencionó anteriormente, son los AVC. En la imagen derecha podemos observar un infarto producto de la obstrucción de la arteria cerebral media.



También se puede dar hemorragias en recién nacidos o hipoxia, que pueden ser causa de epilepsias en un futuro.


Existen otras causas menos frecuentes como lo son las encefalitis de Rasmussen. Estas son encefalitis raras, que afectan un solo hemisferio y que pareciera que no son por agentes biológicos, son como encefalitis autoinmunes. No se observa en niños pequeños, sino en niños en edad escolar. Afectan un solo hemisferio y empiezan a atrofiarlo, y dan una epilepsia parcial continua sin perder la conciencia.
Algunas epilepsias se deben a enfermedades metabólicas, como las enfermedades mitocondriales hereditarias.

plate 10


Epilepsia del Lóbulo Temporal

En este tipo de epilepsia podemos encontrar los distintos tipos de crisis, y se da por atrofia hipocampal.

  • Las primeras crisis que empieza a experimentar el paciente muchas veces son solo porque se descarga la región del hipocampo de un solo lado, y en ese momento lo único que dice el paciente sentir es un dolor abdominal ascendente; también pueden sentir miedo porque recuerden que en esta región se encuentra la amígdala (que almacena la memoria de miedo), también pueden tener fenómenos disquinésicos, pero sin pérdida de la conciencia, y estas crisis las puede tener inclusive por un largo tiempo, y son crisis parciales simple.

  • Cuando estas crisis se bilateralizan, o sea que llegan afectar el otro lado también, ocurre descarga también en el otro hipocampo; en estos casos el paciente ya tiene impedimento de la conciencia, y una mano se encuentra distónica y con la otra hace automatismos, pero no se ha generalizado, sigue siendo una crisis parcial compleja.


La diferencia en estos dos casos anteriores, es que en el caso donde sólo un lado se encuentra afectado es simple (porque no hay impedimento de la conciencia) y cuando es bilateral es compleja (si hay impedimento de la conciencia).

En general, la bilaterización de la descarga epiléptica suele dar impedimento de la conciencia.



  • Cuando ya la descarga se generaliza a todo el cerebro, el paciente en estos casos ya presenta una crisis tónico-clónica generalizada. En estos casos es importante distinguir cuando es una crisis generalizada desde un principio, de una crisis parcial secundariamente generalizada (como en el caso que se mencionó anteriormente). Con el sólo hecho de que el paciente haya presentado 1 sola crisis parcial y el resto sean generalizadas, se diagnostica como una crisis epiléptica parcial secundariamente generalizada!!! por eso es importantísimo una buena historia clínica, para saber cómo fue la secuencia de eventos.


En este tipo de epilepsia un mismo paciente no siempre experimenta todas las etapas, a veces sólo presentan la primeras crisis (con un solo hipocampo afectado), a veces evolucionan y bilateralizan, o a veces llegan hasta la última etapa que es cuando generalizan. Pero esto no hay forma de predecirlo o saber hasta cual etapa va llegar el paciente.
Síndromes de epilepsiaplate 9

Hay epilepsias que se pueden agrupar dentro de ciertos síndromes, entre ellos:

  • Sd de West (espasmos infantiles): son lactantes (4-18 meses) que empiezan a hacer crisis tónicas en flexión o en extensión, en salva (una tras otra). Los niños presentan retraso del desarrollo psicomotor. Presentan EEG hipsarrítmicos. Tienen mal pronóstico, por más que reciban tratamiento van a quedar con secuelas. La causa más común de este tipo de epilepsia es la esclerosis tuberosa.

Triada característica:

    • Espasmos infantiles

    • Retraso del desarrollo psicomotor

    • EEG hipsarrítmico




  • Epilepsia Rolándica benigna: ocurre durante el sueño, y el niño presentan crisis motoras, sensitivas y automáticas de cara u orofaringe. El EEG no muestra alteraciones significativas. Tiene buen pronóstico, hasta sin tratamiento se curan (como a los 13-14 años). De patrón autosómico dominante.




  • Epilepsia mioclónica juvenil: Al despertar, con sobresalto de brazos, hombros y cabeza.


La RM ES EL ESTUDIO DE ELECCIÓN PARA ESTUDIAR LAS EPILEPSIAS. El TAC de cerebro no es lo recomendable, ya que da poca información de la corteza cerebral, y los síndromes epilépticos son prácticamente corticales. En la imagen a la izquierda podemos ver una RM, en donde el hipocampo derecho tiene un tamaño normal, pero el hipocampo izquierdo se encuentra tan atrófico que el cuerno temporal se ha dilatado; esto es un generador importante de epilepsia. No se sabe porqué se atrofia, algunos dicen que crisis febriles prolongadas pueden estar asociadas a esto, sobre todo por virus Herpes.
En las RM de abajo podemos ver que hay atrofia en uno del hipocampo, además que esa zona se ve más blanca (esclerótica).img0041img9

ELECTROENCEFALOGRAMA plate 11



Es útil en casos de epilepsia, de hecho todo paciente que sospecho de epilepsia debería tener un EEG. Sin embargo hay que tener en cuenta que el EEG intercrítico (momento en que el paciente no está teniendo la crisis) puede tener un 50% de alteración. Entonces en estos casos si me reportan que el EEG es normal no excluye un diagnóstico de epilepsia; si clínicamente considero que el paciente ha estado teniendo crisis epilépticas frecuentes, tengo que seguir tratándolo como tal, aunque no tengamos los resultados del EEG o que en este no se vea alteración. Tener presente que un niño con epilepsia puede tener EEG normales.

Otro aspecto importante es que un EEG alterado no significa epilepsia. De un 8-10% de los niños en edad escolar van a tener alteraciones en el EEG sin que sean epilépticos. Por eso no hay que pedir EEG a pacientes que no se sospecha de epilepsia porque más bien los va enredar más, por lo tanto PEDIR EEG SI SE SOSPECHA DE EPILEPSIA (sin embargo también es muy útil para otros diagnósticos).

El EEG va ser muy importante en el Sd de West para orientar en tratamiento, también en epilepsias de ausencias; en estos casos es importantísimo para saber si el paciente se encuentra controlado o para ver si hay que variar el tratamiento. Estas dos que mencionamos son como las excepciones, para el resto de las epilepsias no es necesario el EEG para saber si tengo que subir las dosis o cambiar el medicamento, en las demás hay que guiarse más por la clínica.

Pregunta: ¿Qué son los espasmos del sollozo? (transcripción semestre pasado)

Se da en niños lactantes (no recién nacidos ni después de los 3 años); estos niños de repente cuando lloran, se enojan, se asustan o se golpean hacen una apnea y se ponen morados, se desvanecen, pierden la conciencia, parece que hasta pueden convulsionar. Lo que sucede es que en ese momento no hay una buena circulación hacia el cerebro, por eso se pone flácido y morado; pero esto no es epilepsia, es un tipo de síncope. Es hereditario, son de buen pronóstico, después de los tres años desaparecen. Hay niños en los que el espasmo dura muy poco, mientras que hay otros en los que dura mucho tiempo y el niño se pone muy grave, esto varía mucho. No hay tratamiento para esto.

La diferencia con epilepsia es que en esta son espontáneas, en cambios en los espasmos del sollozo hay un factor desencadenante.


MANEJO AGUDO DE CRISIS TÓNICO CLÓNICAS


El 85% de las crisis se detienen solas (autolimitadas) y duran alrededor de 2 min, pero pueden durar más. Hay convulsiones que duran mucho más tiempo (10-20 minutos o más), pero estos ya se convierten en estatus convulsivante o epiléptico, esto si puede generar lesiones nuevas en el cerebro (las crisis de corta duración por lo general no generan lesiones cerebrales).plate 13


  • Colocar al paciente decúbito lateral, no dejarlo en decúbito dorsal.

  • Quitar lentes y aflojar cualquier cosa que esté alrededor del cuello.

  • No poner nada en la boca, ni agua ni medicamentos.

  • No contenerlo después de la crisis, puede provocar agresividad. Se le puede dejar dormir.


Ante crisis persistentes (15% q no son autolimitadas), que son las que nos pueden llegar a emergencias, es como un ABC. Se les puede poner oxígeno, Vía intravenosa, muestra sérica. Buscar la causa!! (Ej: si fue accidente de tránsito??)

SIGNOS VITALES

VÍA AÉREA LIBRE

OXÍGENO

VÍA I. VENOSA

MUESTRA SÉRICA

BUSCAR ETIOLOGÍA
CRISIS PERSISTENTES!!


DIAZEPAM

0,3 mg / Kg IV

MÁXIMO 10 mg

2 mg/ min

Si NO CEDE: FENITOÍNA

20 mg/Kg IV

MÁXIMO 1 GR

30 mg / min





Si no cede en 5 min: REPETIR DZP

TOTAL 2 DOSIS.



TRATAMIENTO

Farmacológico


Se utiliza:

  • Monoterapia

  • Dosis baja inicial

  • Dosis máxima tolerable.

Existen muchos anticonvulsivantes, por lo general se inicia con el Valproato de sodio (en forma de monoterapia) porque es un medicamento de amplio espectro, que ayuda tanto en crisis parciales como generalizadas. La dosis inicial debe ser baja. Otro es la Carbamazepina se utiliza más cuando son crisis generalizadas.
Epilepsia de difícil control: se da biterapia.
Suspensión del Tratamiento:

  • Epilepsia primaria o no lesional = 2 años libre de crisis.

  • Epilepsia secundaria o lesional = 4 años libre de crisis.

Reducción debe ser GRADUAL!!!

No farmacológico


Existen aproximadamente un 30% de epilepsias refractarias (no se van a curar con ningún tratamiento).

  • En estos casos se puede pensar en cirugía de epilepsia, el HNN tiene una unidad que es la UMCE (unidad de monitorio de cirugías de epilepsia) desde hace unos 13 años, y se han tenido buenos resultados; pero no todos los niños son candidatos a cirugía.

  • Dentro de la evaluación preoperatoria: evaluación de neuroimágines, establecer las áreas sensoriales y motoras afectadas.

  • Cirugía resectiva: aveces se extrae grandes porciones cerebrales con mínimas secuelas, ya que esas porciones lo único que estaban haciendo era generando esas crisis epilépticas, sin ninguna función positiva!!!

  • Cirugía Desconectiva: Cuando no se logra definir bien el foco epiléptico, “se desconectan ambos hemisferios” = callosotomía.

  • A estos que no responden a tx ni son candidatos para cirugía se utilizan estimuladores vagales (o marcapasos vagales), es un aparato que se conecta al nervio vago izquierdo y da una frecuencia de estímulo permanente, esto puede desincronizar los focos epilépticos. Con estos marcapasos un 1/3 se recuperan muy bien, otra 1/3 parte mejoran un poco, y a la otra 1/3 parte no les hace nada.

  • A los que no responden tampoco a marcapasos se hace dieta cetogénica. Son dietas muy ricas en grasas y pobres en carbohidratos, pero son muy estrictas. Esta es con la única que no contamos en el país.






similar:

Causas de las crisis iconCmo: -causas crisis del 29 consecuencias sociales de la crisis Objetivos específicos

Causas de las crisis iconTema Alteraciones episódicas de la conciencia: síncope, semiología...

Causas de las crisis iconSÍndrome de doose: una epilepsia infantil poco frecuente
«sacudidas”» dede las extremidades superiores. Durante la consulta se observan varias de estas crisis que se identifican como crisis...

Causas de las crisis iconResumen la ciencia y la producción de saber científico están cambiando...

Causas de las crisis iconCamiruaga Aguilar Nayelli Gabriela Gpo. 2312
«en puñalada»: se presenta en la úlcera péptica gastroduodenal con perforación, en las crisis gástricas de la tabes dorsal, y en...

Causas de las crisis icon2. conocer las principales causas de aborto

Causas de las crisis iconRazone las causas de los siguientes hechos relacionados con el

Causas de las crisis iconLa crisis que estamos padeciendo?
«autopsia de la cebolla» que vamos a efectuar generara en nosotros –como ocurre habitualmente en la cocina– las lágrimas que todo...

Causas de las crisis iconTeoria clark sobre las causas del cáncer, el sida y demás enfermedades degenerativas

Causas de las crisis iconPaper (II) Animal Spirits: “Historias” de ayer… y de hoy. ¿Aprendemos...




Todos los derechos reservados. Copyright © 2019
contactos
b.se-todo.com