Resumen En este texto presentamos el desarrollo de una herramienta metodológica de diagnóstico orientada al campo de la salud pública, desde una perspectiva transdisciplinar que articula las dimensiones biológicas,




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fecha de publicación19.10.2016
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Hacia una aproximación transdisciplinar de la Salud Pública. El Diagnóstico Psicosocial de Género.
Margot Pujal (Universitat Autònoma de Barcelona, Margot.Pujal@uab.cat)

y

Enrico Mora (Universitat Autònoma de Barcelona, enrico.mora@uab.cat)

Palabras clave

Transdisciplinar, metodología, dolor cronificado, fibromialgia, Ciencias Sociales
Resumen

En este texto presentamos el desarrollo de una herramienta metodológica de diagnóstico orientada al campo de la salud pública, desde una perspectiva transdisciplinar que articula las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales de la salud humana desde una perspectiva y epistemología postestructuralista y feminista. En la investigación Les veus silenciades en temps “d’igualtat”. El dolor des d’una perspectiva de gènere, (investigación financiada en convocatoria competitiva por el Institut Català de les Dones, 2010-2011, y elaborada por Margot Pujal, Enrico Mora y Brigida Maestres) hemos desarrollado para el estudio del dolor cronificado (DC) sin causa orgánica, comúnmente conocido en el campo biomédico como fibromialgia (FM), la metodología del diagnóstico psicosocial de género. Con esta herramienta nos sumamos a los esfuerzos que desde las Ciencias Sociales (en particular, la Sociología y la Psicología Social) se llevan a cabo para reconceptualizar la salud, que tradicionalmente ha sido definida y delimitada desde el discurso y la praxis biomédica que toma como dato fundamental para el diagnóstico de la salud las evidencias de orden biológico. Nuestra contribución la focalizamos en el nivel metodológico y operativo del debate sobre la salud como un proceso bio-psico-social. El desarrollo de esta propuesta ha surgido de la dificultad de analizar las evidencias empíricas desde una perspectiva que traslade en el plano operativo la perspectiva bio-psico-social y de género de la salud. La herramienta que presentamos la hemos construido en un proceso itinerante entre las evidencias empíricas producidas en el marco de la investigación anteriormente indicada y el modelo de análisis bio-psico-social que fundamenta epistemológica y teóricamente nuestro estudio. En el trabajo de campo hemos producido los datos mediante técnicas cualitativas: relatos de vida, grupos de discusión y recolección de material documental en Cataluña. El perfil de las personas entrevistadas ha sido el de hombres y mujeres diagnosticadas con fibromialgia, asociadas y no asociadas a organizaciones de personas afectadas; los grupos de discusión los hemos llevado a cabo con personal sanitario y con personal experto; el material documental incluye desde la documentación oficial i académica biomédica producida sobre la FM hasta sentencias judiciales vinculadas a la FM. Para este texto, fundamentamos epistemológica y metodológicamente la herramienta del Diagnóstico Psicosocial de Género a través de un estudio de caso mediante un desplazamiento del diagnóstico clínico de FM. hacia su articulación con el diagnóstico psicosocial de género de D.C. mediante un análisis del discurso con perspectiva de género de los relatos de vida producidos por mujeres y hombres que han sido diagnosticados clínicamente de FM.

1. Introducción

En este artículo tenemos por objetivo presentar los fundamentos epistemológicos del diagnóstico psicosocial, y hacer una descripción y aplicación del mismo. Este objetivo parte de la constatación de tres fenómenos que caracterizan actualmente la transformación de los saberes y de las prácticas médicas occidentales. El primer fenómeno es la medicalización de la vida bajo la forma de la biomedicina (Barker, 2005) y su amplio alcance como fuente de conocimiento y diagnóstico de la vida. Sus pretensiones de verdad se articulan en mecanismos causales de orden biológico y biopsicológico que explican los procesos de subjetivación y objetivación social, política y económica de la vida. Al situar la explicación de la vida mediante aproximaciones basadas en mecanismos biológicos y biopsicológicos, el análisis de la vida humana, de su calidad y los modelos de buena vida quedan severamente reducidos (Butler, 2001). Así mismo, ese tipo de explicación como fuente de poder-saber constituye una barrera indirecta para el ejercicio de la vida democrática. Este fenómeno lo denominamos la biopsicomedicalización de la vida humana. El segundo fenómeno es el ocultamiento epistemológico de la feminización de algunos malestares. Es decir, la medicalización de la feminidad y con ello su constitución en algo patológico (Barker, 2005) lo que constituye un segundo severo obstáculo para avanzar hacia el horizonte de una sociedad igualitaria y equitativa, para el libre ejercicio de la ciudadanía de plenos derechos políticos, económicos, sociales y psíquicos. Finalmente, el tercer fenómeno es, precisamente, la presencia de la desigualdad en la igualdad (Pujal i Llombart i García Dauder, 2010) y la articulación contradictoria entre los diferentes modelos sociales de género que coexisten en la actualidad (tradicional, transicional, contemporáneo, igualitario) (Velasco, 2009) y cuyos efectos generan desorientación sobre los sujetos en el mundo contemporáneo y el consecuente impacto en sus cuerpos.

Estos tres fenómenos contemporáneos confluyen en el análisis de un malestar emergente, creciente y polémico: el dolor crónico sin causa orgánica (que nosotras preferimos denominar cronificado), etiquetado en los últimos tiempos como fibromiálgia (DC/FM). Este malestar es el objeto de estudio cuyo análisis nos ha llevado a construir el instrumento del diagnóstico psicosocial de género, y si bien ese es el contexto de surgimiento de esta herramienta, este puede ser aplicable al diagnóstico de otros malestares. La creación de este instrumento metodológico es una de la objetivaciones derivadas de la realización de la investigación Les veus silenciades en temps “d’igualtat”. El dolor des d’una perspectiva de gènere (financiada en convocatoria competitiva por el Institut Català de les Dones, Gobierno de la Generalitat de Catalunya, 2010-2011) que tiene por objeto analizar la confluencia y articulación de los fenómenos anteriormente descritos, en la producción del DC/FM. Tiene por objetivo presentar una perspectiva epistemológica y teórica crítica para abordar el análisis del DC/FM, así como desarrollar una herramienta metodológica acorde con dicha perspectiva. Es esta herramienta sobre la que focalizamos la atención en este artículo. Estructuramos el artículo en 3 partes. En la primera elaboramos una aproximación contextual a nivel socioestructural e histórico de la posición de las ciencias biomédicas y de su relación con las ciencias sociales y humanas en cuanto al abordaje de la salud y la calidad de vida en la sociedad contemporánea, y de forma especial en cuanto al surgimiento de la categoría de FM. Cerramos el apartado señalando las principales características de la perspectiva bio-psico-social aplicada al reciente desarrollo de la línea de análisis de la relación entre género y salud (Velasco, 2009). Dicha línea ha dado lugar a otros dos modelos de análisis: la focalizada en la salud diferencial de las mujeres, por un lado, y posteriormente, el modelo que introduce la noción de desigualdad que se traduce en el análisis de las desigualdades de género en la salud (desde la investigación, hasta la intervención y la programación). La perspectiva bio-psico-social aplicada a la salud y a la problemática del sistema sexo/género nos permite aplicar un modelo de análisis específico que denominamos, apoyándonos en Velasco (2009) sistema sujeto/sexo/género mediante el estudio del DC/FM. En el segundo apartado se presenta a título de ejemplo la aplicación de dicha herramienta metodológica, es decir la producción de un diagnóstico psicosocial de género en el caso de una mujer afectada (no asociada) diagnósticada clínicamente de FM, a partir de una reconstrucción de su relato de vida realizado a través de dos entrevistas en profundidad. Finalmente, en el tercer apartado, presentamos los fundamentos metodológicos del instrumento del diagnóstico psicosocial de género en general, y que se apoya en los fundamentos epistemológicos señalados en el apartado anterior. El diagnóstico psicosocial de género que proponemos como una nueva herramienta metodológica tiene como objetivos dar cuenta tanto de las diferentes dimensiones implicadas en este nuevo sujeto del dolor que desplaza al sujeto binario (que corresponde al modelo bio-psico-médico), como de la articulación dinámica de estas dimensiones en la construcción / producción de un cuerpo con dolor cronificado (DC) que se aleja del cuerpo mecánico y pasa a ser un cuerpo performativo con una "gramática vital".

2. Salud, Ciencias Sociales y Humanas y Ciencias Biomédicas

El tema de la salud es uno de los grandes retos actuales de las Ciencias Sociales, por diferentes razones que provienen tanto de la vida cotidiana en la sociedad global y neoliberal en crisis, como de la vida en la propia comunidad académica contemporánea. Una primera razón, tal y como señala Madel Teresita Luz (2011) es que en la sociedad contemporánea está aumentando de manera continua la demanda social "de atención médica", es decir, la demanda médica y de programas de prevención y mejora de la salud de las personas individuales, los grupos y de las comunidades. Esta demanda puede ser interpretada como una respuesta cultural a determinadas enfermedades crecientes crónicas y degenerativas así como al retorno de epidemias debidas a la fragilidad y a la pobreza causadas por la crisis. Pero también puede ser la respuesta al aumento exponencial en las últimas décadas del sufrimiento evitable y el malestar resultado de condiciones sociales adversas a la vida, características del mundo urbano actual, de las violencias estructurales en un sentido amplio, y de la organización globalizada del trabajo, que conforman el régimen neoliberal actual (en crisis) y la sociedad de la información. En este sentido, se puede hablar de determinantes sociales de la salud como la presencia intensa y creciente en las interacciones sociales de valores sociales y culturales nada saludables. Y son nada saludables pues desconsideran la vulnerabilidad y fragilidad humana bajo el imperativo del individualismo neoliberal que se apoya en la competición sin normas éticas y en el consumo compulsivo como forma de estatus y de prestigio social. En esta sociedad contemporánea la información, acelerada y saturada, ya no se transforma en experiencia (Safranski, 2011, Mel.lucci, 2001), sino más bien, se convierte en fuente de malestar y confusión subjetiva, social y somática.

Una segunda razón básica para considerar en este momento la salud como el reto de las Ciencias Sociales, es de orden epistemológico y metodológico. Desde los mismos inicios históricos de la relación entre las Ciencias Sociales y las Ciencias Médicas se ha producido una contribución asimétrica de las Ciencias Sociales en el campo de la salud, desplazándose éstas a las reglas de juego de las Ciencias Médicas (adoptando una epistemología positivista y empiricista típica del campo médico). Sin embargo, no ha ocurrido lo contrario, es decir, un desplazamiento de las Ciencias Médicas al campo de las Ciencias Sociales y una posibilidad de contribución real de las mismas en el campo de la salud (Luz, 2011) mediante la introducción de conceptos y metodologías propias de esos saberes (antropología, filosofía, sociología, psicología, política, etc.). Esta tarea está, actualmente, en sus inicios. Con ello no queremos afirmar que las Ciencias Sociales no hayan estado presentes en el estudio de la Salud hasta el momento actual, pues su presencia a pesar de ser reciente, empieza hace más de un siglo. Previamente a los trabajos actuales había lo que podemos llamar investigaciones de "medicina social", sobre todo en la segunda mitad del siglo XVIII y primera mitad del S.XIX, con un componente "sociológico". En esas investigaciones se correlacionaban ciertas enfermedades con la actividad laboral, o se estudiaban los agentes etiológicos de epidemias como el cólera; se trataba de una historia social ligada a las enfermedades colectivas y, por tanto, construida desde el inicio del desarrollo industrial capitalista, que ha asociado enfermedades, medio ambiente, condiciones sociales socioeconómicas y trabajo. Sin embargo en estos estudios no había referencias a conceptos, teorías y métodos propios del contexto de las Ciencias Sociales (los cuales se desarrollan con la Modernidad, mucho más tarde que los de la Medicina que surgen previamente a esta). Si hacemos "historias de enfermedades" individuales o colectivas y de su "etiología social" estamos todavía en el terreno disciplinar de la medicina, pero en términos médico-sociales (Luz, 2011). Tal y como señala esta autora, estos estudios tenían dos características principales que han conformado un contexto adverso para la contribución de las Ciencias Sociales en el campo de la salud a lo largo del siglo XX: a) Una visión teórica claramente evolucionista, bajo el dominio de las ciencias biológicas, durante el siglo XIX (como el funcionalismo). Esta explicación evolutiva de la diversidad en las sociedades complejas no se romperá hasta mediados del siglo XX con el surgimiento del estructuralismo, proveniente de la lingüística. b) Encontrarse las Ciencias Sociales inmersas bajo una vigilancia epistemológica, en palabras de Gaston Bachelard y en la que se siguen encontrando, en gran medida, actualmente. El modelo de las Ciencias Naturales ha sido la norma a la hora de trabajar en Ciencias Sociales (estudios cuantitativos, de correlaciones, de explicación causal) y más cuando éstas se han desplazado al campo de la salud.

La hegemonía de este paraguas epistemológico tiene consecuencias. Desde la perspectiva biomédica se ha reflexionado poco sobre qué se entiende por salud, o de forma más extensa qué se entiende por calidad de vida, como ha señalado Carme Valls (2010). Se ha tomado tradicionalmente por algo obvio. Y si algo nos han enseñado las Ciencias Sociales es que detrás de lo obvio normalmente se esconden reduccionismos más que discutibles. En términos biológicos se considera vida el estado intermedio entre el nacimiento y la muerte y desde el punto de vista bioquímico podríamos definir la vida como un estado de la materia, con específicas estructuras moleculares, que son capaces de mantenerse en un ambiente, de reconocer estímulos y responder y reproducirse. Se define también la vida vegetativa como un conjunto de funciones involuntarias nerviosas y hormonales que adecuan el medio interno para que el organismo esté y responda de la mejor forma posible a las condiciones del medio externo, funciones que parecen estar regidas por el hipotálamo y el eje hipotálamo -hipofisario. Pero para definir que es vida no podemos quedarnos en este reduccionismo biomédico, ya que incluso una planta es un ser vivo. Para empezar, la vida en el campo que nos ocupa necesariamente hay que adjetivarla. Hablamos de vida humana. Y con esta primera operación, abrimos un campo de sentido que sintetiza muy bien Judith Butler:“Diría que la cuestión de la vida se encuentra de diversas maneras en el centro de gran parte de la teoría feminista y, en particular, de la filosofía feminista. La cuestión sobre la vida podría ser planteada de diversas formas: ¿qué es la buena vida? ¿Cómo se ha concebido la buena vida de manera que las vidas de las mujeres no hayan sido incluidas en su conceptualización? ¿Qué sería la buena vida para las mujeres? ¿La vida de quien se considera como vida? ¿Qué amenaza de muerte se lanza sobre aquellos que no viven el género de acuerdo con las normas aceptadas?" (Butler, citada por Valls, 2010: p.177).

En esta línea, no será hasta la segunda mitad del siglo XX donde se hacen algunos de los primeros análisis en profundidad que ponen en evidencia el proceso y las formas de estructuración del poder sobre la vida individual y social, a partir de las instituciones ligadas al saber y a las prácticas médicas. Autores como Michel Foucault o Luc Boltanski interpretan los saberes y prácticas médicas institucionalizadas como estrategias de medicalización social que tienen por resultado un proceso creciente de regulación de los cuerpos y de las poblaciones a través de relaciones de poder (o biopoder). Consideramos que este dispositivo se está renovando y exacerbando hoy en día. Y ello porqué partimos de la hipótesis de que es consecuencia de la intersección de dos procesos de transformación social contemporáneos estrechamente interrelacionados entre sí: a) la exacerbación de la cultura biomédica e incremento de su carácter omnipresente, que llega a incidir en la construcción de las identidades y de la vida cotidiana; y su intersección con b) una operatividad renovada del sistema sexo/género, en estos tiempos occidentales de retórica de la "igualdad", lo que da lugar a nuevas formas de desigualdad de género (diferentes de las modernas y tradicionales) que son invisibles por su carácter implícito, estrechamente ligado a las emociones y el cuerpo. Esto nos lleva a plantearnos que hablar de biopoder es hablar de biopoder generizado.

Apoyándonos en el trabajo de Margot Pujal i Llombart y Patricia Amigot Leache (2010) entendemos el biopoder y su vinculación con el género del siguiente modo. Foucault sitúa la operatividad fundamental del poder en espacios habitualmente excluidos de la política. De esta manera, las relaciones de poder producen y regulan la vida cotidiana y las formas del sujeto a través de las prácticas y las relaciones sociales cotidianas. El término microfísica señala el alcance capilar que las relaciones de poder adquieren en el campo social. Por ello, las luchas cotidianas como las que cuestionan "las formas de amar, la forma en que se reprime la sexualidad o la prohibición del aborto, son explícitamente políticas" (Foucault, 1973: 428). Tanto en Vigilar y castigar (1975) como en Historia de la sexualidad (1976) Foucault describe estos dispositivos de poder que modelan y atraviesan los cuerpos. El poder establece disposiciones y cursos de acción regulados, y en las mallas del poder se enzarzan también los deseos y los placeres, “se crean los deseos y se provocan los placeres (...) y aquí hay que sorprenderle, al poder y elaborar un análisis” (Foucault, 1975: 772). Foucault considera que el poder se dirige a partir de finales del XVIII, por primera vez en la historia, a producir y regular la vida (biopoder) teniendo como objetivo el cuerpo individual y el cuerpo-especie. Las dos vertientes del biopoder, la anatomopolítica (individualizadora) y la biopolítica (sobre el cuerpo-especie) encuentran un nexo en el dispositivo de la sexualidad. La noción de biopoder es crucial para la des-esencialización de las identidades individuales y de género. A partir de su obra Historia de la Sexualidad, el cuerpo femenino aparece como un espacio estratégico, blanco del ejercicio del biopoder y sujeto a un proceso progresivo de objetivación y de control por parte de los discursos médicos y psicológicos. Es lo que Foucault llama la histerización del cuerpo de la mujer. La patologización del cuerpo femenino es vinculada con la responsabilidad exigida a las mujeres de velar por la salud de las niñas y de los niños, la solidez de la institución familiar y la salud de la sociedad; control relacionado con la producción social de la "división sexual del trabajo" señalada desde los análisis feministas. A pesar de que se aprecian lagunas importantes en la obra de Foucault en cuanto a la cuestión del género, éstas a su vez, han facilitado la configuración de líneas de investigación como la que planteamos aquí. Estas son: el análisis de cómo la noción de género está en la base de la biopolítica y de la idea de cuerpo-especie; el análisis de cómo el biopoder se apoya en y consolida la división sexual de los seres humanos como ha señalado Rosa Mª Rodríguez Magda (1999); el análisis de cómo la política reguladora de la vida de las poblaciones ha utilizado la familia como instrumento y ha sido dirigida muy especialmente a las mujeres.

La producción de la sexualidad es uno de los asuntos que ha generado mayor receptividad de la obra de Foucault (1976). Formular al sexo la pregunta de lo que somos, además de una interrogación sobre la sexualidad es una construcción de la verdad subjetiva en la adscripción sexual. En este sentido, consideramos prioritario la renovación de las estrategias analíticas en el enfoque de género, y más específicamente cuando las aplicamos a la salud, a fin de hacer visible el impacto de estas nuevas operaciones de desigualdad hacia las experiencias y las vidas de las mujeres articuladas con la radicalización de la cultura biomédica y el biopoder (Foucault, 1976; Barker, 2005).
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