Resumen En este texto presentamos el desarrollo de una herramienta metodológica de diagnóstico orientada al campo de la salud pública, desde una perspectiva transdisciplinar que articula las dimensiones biológicas,




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2.1. Hacia una relación más equilibrada entre las Ciencias Sociales y Humanas y las de la Salud

La demanda social creciente de atención médica, antes señalada, ha planteado tanto en el seno de las Ciencias Sociales como en las Ciencias de la Salud roturas epistemológicas y conceptuales básicas. En el ámbito de las Ciencias Sociales y Humanas, ha replanteado una controversia básica, la necesidad de reconceptualizar el tipo de relación existente entre la biología y la cultura, y entre la estructura social y el sujeto, entendido éste de forma global como entidad bio-psico-social o entre el condicionamiento social y las prácticas de libertad. Y hacerlo más allá de la epistemología moderna caracterizada por el conocimiento binario. Sin embargo existen muy pocos estudios de carácter aplicado que analicen cómo interactúan el cuerpo y la cultura en las vidas cotidianas de las personas. Es por esta razón que nos hemos planteado abordar este análisis basándonos en una problemática como el Dolor Cronificado / FM que crece exponencialmente en las sociedades occidentalizadas y que afecta en un 90% al sexo femenino (aunque también existe y aumenta la afectación al sexo masculino). Adicionalmente el análisis del DC/FM nos permite a la vez articular teórica y epistemológicamente la controversia mencionada sobre la relación entre biología y cultura con la reconceptualización del tipo de interacción existente entre el sexo y el género, en el marco de las teorías feministas de género, discusión ya iniciada por Judith Butler (2001a, 2001b, 2001c, 2006).

En el ámbito de las Ciencias de la Salud existen resistencias mayores a facilitar un replanteamiento epistemológico a través de estas controversias que son, sin embargo, latentes y abren interrogantes básicos en el campo médico. Se tratan de interrogantes en torno a los modelos de pensamiento científico y cultural que han sido hegemónicos a lo largo de la historia médica y que ha condicionado el resto del campo de la salud y del conocimiento en general: modelo de cuerpo mecanicista y fragmentado, modelo de salud biomédica, modelo de sujeto individual y autónomo, y de intervención o cuidado meramente farmacológica o quirúrgica. Se tratan de controversias que golpean de lleno la epistemología moderna occidental caracterizada por el conocimiento binario. Uno de los principales es la división fundamental entre biología y cultura, la cual fundamenta la separación y relación de control de las Ciencias de la Salud sobre las Ciencias Sociales y Humanas cuando estas han trabajado conjuntamente a lo largo de los siglos XIX y XX en medicina social. Separación y control que actualmente se está desplazando, aunque a pasos sigilosos, hacia una interacción más equilibrada entre ambas.

Esta epistemología moderna ha puesto el énfasis sobre todo en la capacidad y voluntad humana mediante el dispositivo científico (que se desplaza a la cultura) para transformar la naturaleza, entendida ésta como un objeto susceptible de ser utilizado, sin autonomía, comprendido y controlado por el ser humano como planteó Zygmund Bauman (1992). Dicotomía y disimetría que aún sostiene de lleno la mirada medicalizada del cuerpo, de la salud y de la intervención en las Ciencias Biomédicas, una mirada relacionada de forma casi unilateral con el progreso de la ciencia y de la tecnología o la biotecnología y por extensión como fuente fundamental del bienestar humano y del modelo de buena vida.

Sin embargo no se consiguen superar todos los obstáculos y el cuerpo humano se mantiene como algo no completamente subyugable y controlable a la voluntad humana; siguen existiendo elementos difícilmente modificables (se curan unas enfermedades o malestares pero se desplazan y surgen nuevas). Podemos interpretar el fenómeno del DC / FM como un caso paradigmático de lo que estamos planteando, el cual sigue resistiendo a pesar de los procesos de medicalización y tecnologización que lo caracterizan, la sobreprescripción y los ensayos farmacológicos orientados al tratamiento paliativo, pues este no tienen como efecto una mejora e incluso pueden agravarlo tal y como explican las y los afectados en sus relatos de vida.

El creciente control mediante la ciencia y la tecnología de la biología y el cuerpo en la sociedad contemporánea, contrasta en otro sentido, con una sociedad inmersa en una modernidad líquida (Bauman, 1992) noción más característica de las Ciencias Sociales, en la que se supone que lo virtual y la fluidez de la identidad reducen la importancia de lo material y por tanto también la importancia de los cuerpos en la constitución de las subjetividades y de la interacción social. Esta perspectiva de pensamiento convive de manera paradójica con un gran desarrollo tecnológico y médico dirigido (también en el caso que nos ocupa aquí) a querer objetivar y controlar el cuerpo a través de la tecnología y la medicalización, lo que nos hace retornar a la importancia de la interacción entre estos dos ámbitos. En esta línea, ha surgido en el marco de las Ciencias Sociales y Humanas el giro creciente hacia la corporeidad (o Embodyment) que apunta a la importancia de prestar atención al cuerpo como generador de significados y cultura, y también a lo social y cultural como productores de cuerpo. En este sentido, se quiere recuperar, como plantean Margot Pujal i Llombart (2003, 2006, 2010) y Enrico Mora (2003, 2005 2007), lo físico y material en la comprensión de su interacción con los procesos sociales, para corregir el sesgo racionalista y lingüístico, que caracteriza la versión psicosocial del conocimiento binario.

Parece que el sufrimiento y las enfermedades emergentes o que se exacerban en la sociedad actual son una buena oportunidad para estudiar esta interacción, y desplazarse e incorporar las Ciencias Sociales a las Ciencias de la Salud, en un trabajo dialógico entre ambas ciencias. Nos referimos a enfermedades de expresión física como las cardiovasculares, diabetes, reumatismo y cáncer, DORT, FM, síndromes asociados a las enfermedades digestivas, como las de expresión más comportamental, depresión cronificada, fobias, crecientes sociopatías, procesos ansiosos en la infancia (hiper o hipo activos tratados precozmente con fármacos) los síndromes de pánico, los metabólicos digestivos con somatizaciones diversas (Luz, 2011) Así mismo, es una oportunidad también para que las Ciencias Sociales actuales se abran a la dimensión de lo material en algún grado, más allá de lo líquido.

Estos malestares emergentes como es el caso del DC / FM necesitan un abordaje innovador, y suponen al mismo tiempo una oportunidad para la renovación de la producción de conocimiento científico. Sin embargo, en lugar de ser una fuente de problematización de las formas convencionales de análisis científico y de abrir una búsqueda de soluciones, en las políticas sociales, basadas en formas civiles estables o provisionales de organización social, estos malestares han acabado absorbidos por las ciencias de la salud, en todas sus áreas (fundamentalmente la medicina) concentrándose de manera especial en la 'salud pública' y por tanto, construyendo una respuesta medicalizadora. La consecuencia, como señala Luz (2011) es que el conjunto de conflictos sociales, generados por la sociedad contemporánea y formulados en términos políticos o sociales, se canalizan hacia la salud pública y por tanto el reto que plantea el desplazamiento de la salud hacia las ciencias sociales es averiguar y desvelar en qué grado y de qué manera la naturaleza de este proceso medicalizador actúa como proceso de control social.

En este mismo sentido, Mary Jane P. Spinks (2010) plantea que si históricamente la salud se había convertido en un derecho conquistado, en la sociedad neoliberal actual se ha vuelto extraordinariamente prescriptiva. Se ha convertido en una fuente normativa que regula los estilos de vida deseables y la responsabilidad individual (económica y moral) de controlar la propia salud. Estamos en occidente en un momento en que el régimen de poder-saber médico ha vaciado de contenido la responsabilidad de las instituciones estatales en su función de atender y velar por la salud como un derecho de la ciudadanía, para convertirlo en un deber individual, el deber de tener salud. Este proceso obviamente corresponde a un dispositivo de control social, y no de potenciación del bienestar y la libertad. En los últimos años el giro creciente de las Humanidades y las Ciencias Sociales hacia el estudio de la salud, el cuerpo, las biotecnologías y la medicina, incluso en el ámbito de la clínica y la cirugía, es expresión de precisamente este efecto regulatorio de la vida social y psíquica hasta el punto de poder hablar de un régimen de vida biomédico, que cómo fenómeno social hace relevante para las Ciencias Sociales su estudio, como el de cualquier otra forma de organización del poder. Un efecto que va más allá del estudio del propio fenómeno médico como dispositivo de control, del mismo modo que en el siglo XIX lo era el fenómeno religioso para buena parte de las Ciencias Sociales, pero que constituye el marco sociohistòrico que hace relevante tomarlo como objeto de estudio en todas sus facetas.

En esta investigación, nuestra perspectiva epistemológica, teórica y aplicada se alinea con este modelo bio-psico-social de investigación sobre la salud que Sara Velasco (2009) ha desarrollado. Específicamente nos referimos a la línea de análisis de los determinantes sociales de género para la salud. El objeto de estudio de este modelo es el continuo de vida-salud-malestar-enfermedad como proceso en el que influyen la biología, el contexto social y la experiencia subjetiva vivida. En esta perspectiva los factores del contexto social que influyen son los procesos psicosociales de género, que se estructuran a partir de diferentes modelos sociales de género (tradicional, en transición, contemporáneo, igualitario) y tomando el género desde una perspectiva interseccional que considera la interacción entre distintos ejes de desigualdad, subjetivantes y constituyentes (clase, etnia, edad, sexualidad, etc.). Estos son representaciones sociales y culturales que proponen los ideales de cómo llegar a ser un hombre o una mujer en una sociedad determinada de una manera normativa. Estos ideales acaban regulando en diferentes grados las subjetividades y cuerpos de las mujeres y los hombres y sus relaciones sociales. El conjunto de modelos sociales e ideales subjetivos de género intervienen regulando las actitudes y las maneras de vivir que, en consecuencia, influyen también en las formas de vivir, de enfermar, de gestionar el malestar y de morir. Hablamos de modelos sociales de género que se reproducen a través de los roles de género -son factores sociales- por una parte, y mediante los procesos o factores subjetivos de vulnerabilidad, relacionados con la feminidad o la masculinidad como posiciones subjetivas particulares, por la otra.

El modelo biopsicosocial se apoya en una concepción del ser humano compuesto por tres esferas: la biológica, la social y la psíquica - que como señala Velasco (2009), se puede relacionar con los 3 niveles que estableció Jacques Lacan: lo real, lo social y lo psíquico-, que funcionan como un sistema en que cada una va generando las demás mediante una interacción que sigue a lo largo de toda la vida, y que da lugar a la subjetividad dinámica y relacional.

3. Del método biográfico al diagnóstico psicosocial de género

Atendiendo a la epistemología esbozada en los apartados anteriores, las investigaciones que se enmarquen en ella, necesitan de una metodología y de un método que nos permitan, a la vez, a) dar cuenta de las dimensiones implicadas en este nuevo sujeto del dolor cronificado (DC), b) presentar los resultados vinculando y articulando las dimensiones de la construcción / producción del cuerpo con DC. Desde la escuela de "sociología clínica" francesa, con autores como Vincent de Gaulejac y su escuela, el uso de las metodologías cualitativas, concretamente, de los relatos de vida, se nos presenta no sólo como una metodología adecuada para cualquier investigación de carácter psicosocial, sino, al mismo tiempo, por así decirlo, adaptada a las preguntas y cuestiones que desde las Ciencias Sociales nos hacemos sobre las llamadas "patologías clínicas" (De Gaulejac, V., Rodríguez, S. y Taracena, E, 2006). ¿Cómo y de qué manera la emergencia de una enfermedad crónica en una época y lugares determinantes, se vincula con ciertas formas institucionales de este contexto de emergencia? ¿Cómo intervienen estas formas en la constitución de un cuerpo con DC? ¿Qué relación hay entre estas formas institucionales, las subjetividades implicadas, las estructuras y representaciones psíquicas y el cuerpo afectado? ¿Qué correspondencia hay entre la dinámica del cuerpo y la dinámica social? Y al revés, haciendo uso de la pregunta de Michel Foucault en la "Microfísica del Poder" (1979), ¿cómo el poder atraviesa los cuerpos? Una de las premisas de estas cuestiones, es que los sujetos no sólo somos un producto de la historia, sino que al mismo tiempo somos sujetos con historicidad, con agencia y dentro de una búsqueda perpetua por llegar a ser sujeto en este mundo, nos permite mostrar la pertinencia analítica del uso de los relatos de vida como primer paso en la búsqueda de contenidos psicosociales sobre la FM / DC. La razón es cada vez más clara, hablamos de sujetos que se relacionan con el mundo en términos situados, dentro de un continuo fenomenológico que va de la experiencia individual al mundo social y viceversa. Los relatos de vida son una puerta de entrada a: a) cómo y con qué contenidos se ha incorporado la historia en la experiencia individual para acondicionarla, b) cuál es la novela familiar y la construcción de los ideales del yo; c) cuál es la dinámica psíquica en tanto mecánica de fijación y búsqueda de la condición de sujeto dentro de la realidad objetiva; d) cuál es la gramática de los cuerpos como mecánica correspondiente. He aquí, en esta última instancia, una de las claves más importantes en la articulación de los ejes que determinan nuestra mirada.

La especialización del conocimiento científico en nuestra sociedad, nos ha hecho vivir dentro de la fantasía del cuerpo mecánico como algo independiente de nuestra vida psíquica y social (y estas a su vez también segregadas). Sin embargo, atendiendo, a los enunciados epistemológicos anteriores, partimos de otra premisa: la fisiología del cuerpo humano, en las diferentes vertientes que forman parte, se estructuran para la conservación de la vida, pero, al mismo tiempo, esta articulación estructural se encuentra en interacción con las estructuras psíquicas y sociales. El resultado es que podemos hablar de un cuerpo con una "gramática vital", en oposición a la noción de mecánica aislada, que responde a la sujeción de la persona en el mundo, al mismo tiempo que produce la persona dentro de este mundo. Una biografía inscrita en el cuerpo, a modo de memoria, y una gramática del cuerpo, que asegura la continuidad de esta persona dentro de este mundo de relaciones. Esta doble dimensión, evidentemente, es de carácter selectivo y he aquí donde interviene el poder, según la perspectiva de Foucault, pero también, de Francisco Varela y Humberto Maturana (1974) (biología del conocimiento) entre otros. Un cuerpo performativo, pues, que necesariamente ha de enfermar (la cuestión es ¿de qué enfermará este cuerpo?). He aquí, pues, los cuerpos con DC, diagnosticados de FM en cuanto algo invisible. Pero, un cuerpo con DC, es un cuerpo performativo como cualquier otro, lo que hemos hecho nosotras a modo de forenses es captar el mundo psicosocial en las "tramas" de estos cuerpos. Así, al hacerlo, hemos integrado los resultados dentro de un corpus de "diagnóstico psicosocial", que presentamos en calidad de cartografía de la construcción / producción de un cuerpo con DC. Es decir, una cartografía de diferentes lenguajes superpuestos (sentidos, mecánicas, dinámicas, gramáticas, significados, símbolos, identidades, expectativas, búsquedas, estructuras) que, a modo de "ATLAS", muestra la conexión / interacción evocada entre las regularidades del mundo social, las estructuras psíquicas y las gramáticas de los cuerpos. Es por esta razón, que los diagnósticos psicosociales que resultan de esta investigación deben entenderse, a la vez, tanto como un meta análisis como una herramienta para la intervención y el cambio bio-psico-sociales.

Mientras la captura e interpretación de las formas y regularidades del mundo bio-psico-social, y su organización en categorías, nos asegura la presentación de los resultados en términos dinámicos, su devolución a las personas afectadas como meta relato de su historia individual, busca la producción de resonancias, reflexiones, y reflexividad. La fenomenología nos dice que la naturaleza del orden social es siempre contingente al posicionamiento del sujeto ante el mundo que le es relevante. Por tanto, la manera en la que se articula la sujeción del sujeto con el mundo puede transformarse en la conciencia de los sujetos sobre la contingencia de los fenómenos y sobre la manera en la que su yo se relaciona con estos, siendo su cuerpo el escenario de articulación de todos estos fenómenos bajo los mecanismos de la experiencia y la vivencia del mundo. Sin embargo, al ser las dinámicas implicadas de diferentes tipo (bio-psico-social), el ejercicio de reflexión que pretendemos con la herramienta de los diagnósticos, no se basa en una creencia en la omnipotencia del yo para controlar y cambiar todos los procesos, tanto físicos como sociales ; tampoco, evidentemente, en el carácter incontrolable y biológico de las dinámicas corporales, sino, precisamente, en la presentación de su experiencia como situada, y por tanto, contingente, lo que abrirá las posibilidades para la posible reubicación de las personas afectadas y de sus sufrimientos.

La construcción de un instrumento de metodología de análisis ha sido capital para nuestra investigación. Proponemos y construimos una herramienta concreta para poder trabajar desde el modelo de análisis de los determinantes psicosociales de género en salud (Velasco, 2009) que hemos denominado el Diagnóstico Psicosocial de Género. Esta herramienta tiene como objetivos teóricos tanto dar cuenta de las diferentes dimensiones implicadas en este nuevo sujeto del dolor cronificado (D.C.) que desplaza al sujeto binario (que se corresponde con el modelo biopsicomédico) como de la articulación dinámica de estas dimensiones en la construcción/producción de un cuerpo con dolor cronificado (DC) que se aleja del cuerpo mecánico y orgánico y pasa a ser un cuerpo performativo (Butler, 2001a, 2002, 2006) con “gramática vital”.

El análisis de las entrevistas, bajo el prisma de nuestra epistemología y en atención a los ejes de análisis (cuerpo, psique, sociedad), mostraron la existencia de regularidades dentro y entre las dimensiones analizadas. Este análisis, preliminar, consecuentemente, nos trajo a pensar en la noción de dinamismo “del dolor cronificado”, como metáfora descriptiva no sólo de las diferentes dimensiones y mecánicas asociadas a la FM/DC, sino además, de las interacciones entre estas mismas dimensiones. Una pregunta metodológica central ha sido cómo captar pues esta dinámica del dolor cronificado. Debido al proceso de ida y retorno que supone cualquier investigación, una vez llegamos a discernir la dinámica de los resultados generales, desarrollamos un instrumento que nos permitiera presentar los relatos de vida de cada persona individual dentro de este dinamismo. Así, pues, los Diagnósticos Psicosociales de Género de DC/FM, de los que a continuación incluimos un ejemplo, serán presentados como una herramienta descriptiva de la dinámica biopsicosocial asociada al dolor cronificado (D.C.) sin causa orgánica, que esperamos se pueda generalizar como herramienta que acompañe a los diagnósticos clínicos de FM y a otros malestares contemporáneos; tanto a la hora de pensar estrategias integradas de intervención biopsicosocial de superación del D.C. u otros, como también de prevención.
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