Arlington women’s center, pllc




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fecha de publicación31.01.2016
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tipoCuestionario
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ARLINGTON WOMEN’S CENTER, PLLC

Obstetrics and Gynecology
GUSTAVO A. ROSSI, M.D., FACOG 1625 N. George Mason Drive

MARY E. CROWTHER, M.D. PhD, FACOG Suite 325

HOLLY L. MASEL, M.D., FACOG Arlington, VA 22205

KATHRYN BORN, M.D., FACOG (703) 717-4600

JENNIFER M. BIGGS, M.D. (703) 717 -4601 Fax

KAREN B. KING, CNM


Cuestionario Genético Prenatal

Nombre: _________________________________________ Fecha: __________________

Sí No
1. ¿Para cuando nazca su bebe, va a tener 35 años o mas?.................................................................  
2. Ud. o su esposo han tenido algún miembro de su familia con algún defecto de nacimiento tal como:

Sindrome de Down (mongolismo)……………………………………………………………….  

Anomalías cromosómicas……………………………………………………………..................  

Distrofia muscular………………………………………………………………………………..  

Defectos del tubo neural: espina bífida, menigomielocele, anencefalia u otros………................  

Hemofilia………………………………………………………………………………………...  

Fibrosis quística………………………………………………………………………………….  
De ser así cual es la relación de la persona afectada con Ud. o el padre del bebé_________________________
3. ¿Tiene Ud. o el padre del bebé algún defecto de nacimiento?........................................................  

De ser así quien lo tiene y cual es el defecto_____________________________________________________
4. ¿Ha tenido Ud. en matrimonios anteriores algún niño que haya nacido sin vida o con defectos de nacimiento, que

no estén mencionados en la pregunta numero 2?..........................................................................  

De ser así, cual fue el defecto y quien lo tuvo ____________________________________________________
5. ¿Hay alguien en su familia o la del padre del bebé que tenga retraso mental de nacimiento?......  

De ser así, indique la relación de la persona afectada con la familia e indique cual fue la causa (si la conoce)

________________________________________________________________________________

(de vuelta la página)

Sí No

6. ¿Ud. o el padre del bebé, han tenido algún familiar directo con algún defecto de nacimiento, anomalías

cromosómicas o enfermedades hereditarias no mencionadas en este formulario?.........................  

De ser así, indique cual es la condición y la relación de familia de la

persona afectada, ya sea con Ud. o el padre del bebé_______________________________________________
7. ¿En embarazos previos ha tenido Ud. o el padre del bebé, algún bebé que haya nacido sin vida o más de 3

abortos espontaneos?.......................................................................................................................  

¿Ha tenido Ud. o el padre del bebé algún estudio de cromosomas?.............................................  

Indique cuales fueron los resultados____________________________________________________
8. ¿Ud. o el padre del bebé son de ascendencia judia?.......................................................................  

¿De ser así, han tenido estudios de Tay-Sachs o enfermedad de Canavan?..................................  

Indique los resultados de ambos:_______________________________________________________________
9. ¿Ud. o el padre del bebé han tenido estudios para Fibrosis Quística?............................................  
De ser así, indique cuales fueron los resultados____________________________________________________
¿Tiene historial familiar de Fibrosis Quística?...............................................................................  
¿De ser así, cual es la relación de la persona afectada con Ud. o el padre del bebé?_________________________
10. ¿Ud. o el padre del bebé son de ascendencia Afro-Americana?....................................................  

¿De ser así, han tenido estudios para la anemia falciformes o Sickle-Cell Anemia?....................  

Indique los resultados de ambos________________________________________________________________

11. ¿Ud. o el padre del bebé son de ascendencia Griega, Mediterránea o Italiana?............................  
¿De ser así, Ud. o el padre del bebé han tenido estudios para Beta-Talasemia?...........................  
Indique los resultados de ambos________________________________________________________________
12. ¿Ud. o el padre del bebé son de ascendencia Sud-Asiática o Filipina?.........................................  

¿De ser así, Ud. o el padre del bebé han tenido estudios para Alfa-Talasemia?...........................  

Indique los resultados de ambos________________________________________________________________
13. ¿Ud. ha tomado medicaciones/drogas, excluyendo hierro y vitaminas desde que comenzó su embarazo o desde

su ultima menstruación? (Incluyendo medicamentos sin receta)?…..........................................  

Indique el nombre y dosis________________________________________________________________

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