Nombre del paciente
descargar 21.54 Kb.
|
| Nombre del paciente: _______________________________________________________ Doctor de Referencia: _______________________________________________________ Altura _______________ Peso ______________ La presión de sangre mas reciente ____________ ¿Está diagnosticado o está recibiendo tratamiento para? (Por favor, marque todo lo que tiene) Alta Presión Diabetes Colesterol Cáncer Hipotiroidio Arritmia Insuficiencia Cardiaca Congestiva Asma Embarazo VIH/SIDA Insuficiencia renal Apnea del sueño Otro: ¿Lo han tratado para? (marque todo lo que tiene) Ceguedad Sordedad/Dificultad de audición Dolor de Cabeza Migraña Epilepsia/Convulsiones Paraplejia/Cuadriplejia Angina de pecho Prolapso de la válvula mitral Paro cardiaco Embolio Fibrilación Auricular Fiebre reumática Coagulación pobre de la sangre Anemia Anemia Drepanocitica EPOC/Enfisema Tuberculosis Neumonía Artritis Fibromialgia Lupus Colitis Pólipo del colon Cirrosis hepática Diverticulitis Cálculos biliares Hepatitis Ulceras de estomago Pancreatitis Trastorno de la tiroides Incontinencia Urinaria Próstata Adicción a las drogas Alcoholismo Otro: ____________________ CANCER: Piel Cerebro Boca Garganta Pulmón/es Pecho Estomago Colon Vejiga Riñón Ovario/s Uterino Hueso Muscular Melanoma HISTORIAL MEDICO PARA NINOS: Embarazo Difícil Nacimiento Prematuro Retraso en el desarrollo Retraso del habla Hiperactividad Orinarse en la cama Infecciones de oído Ronquido Desequilibrio Alergias Ambientales Otro: Por favor marque las cirugías que ha tenido: Ojos: Glaucoma Catarata Oídos, Nariz: Septoplastia Rinoplastia Nariz Anginas UPFP Paladar Cuello: Laringe Tiroides Carotidas Ortopédico: Espina Dorsal Espina Otra Reparación de Articulación Re-emplazo de Articulación Corazón: Válvula Stent Circulación Extracorpórea Pulmones: Lóbulo Abdomen: Hígado Bazo Estomago Riñón Vejiga Vesícula Biliar Colon Ovario/s Histerectomía Próstata Cáncer de la Piel Otro _____________________ Por favor marque todos los síntomas que tiene actualmente:
Fatiga Fiebre Pérdida de cabello Crecimiento Excesivo de cabello Sudor Nocturno Temblores Sudores Pérdida de Peso Problema de Peso Otro
Comezón Erupción Llaga Espesamiento de la piel Cambios en las unas Nuevas lesiones/lunares Otro
Cambios en la visión Dolor en los ojos Secreción Sequedad en los ojos Diminución de la visión Otro
Dolor de garganta Timbre en los oídos Dificultades de audición Hemorragias Nasales Congestión Infección en los sinus Glándulas Hinchadas Otro
Toz Toz con Sangre Falta de Aire Ronquidos Resollar Otro
Dolor de Pecho Hinchazón de tobillos Mareos Pálpitos de corazón irregulares Otro
Indigestión/Acidez Dolor Abdominal Nausea Vómitos Sangre en las heces Constipación Diarrea Dificultad para tragar Otro
Quemazón en la Orina Sangramiento en la orina Dificultad para Orinar Otro
Menstruación Irregular Preocupación de Menopausia Calor Repentino Infertilidad Otro
Dolor de Espalda Rigidez/Dolor de Huesos Dolor en las Piernas Debilidad Muscular Otro
Ansiedad Depresión Dificultad para Concentrarse Insomnio Otro
Pérdida de Memoria Mareos Pérdida de sensación Temblor Dolor de Cabeza/Severas Otro
Sed excesiva Orinación frecuente Intolerancia al Calor/Frio Dilatación de Tiroides/Bocio Otro
Moretones con facilidad Coágulos de sangre Inflamación de ganglios linfáticos Otro
Alergias/Fiebre del heno Urticaria/Ronchas Otro
Hipertensión: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo Enfermedad del Corazón: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo Embolio: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo Diabetes: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo EPOC: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo Enfermedad del Tiroides: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo Cáncer de Cabeza/Cuello: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo Otro Cáncer: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo Pérdida de Audición: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo Mareos: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo Otro
Estado Civil: Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Empleo: Tiempo Completo Tiempo Parcial Desempleado Ama de Casa Retirado/a Estudiante Ejercicio: Regularmente Ocasionalmente Nunca Bebidas Alcohólicas (semana): Nunca 1-3 4-7 8+ Drogas Ilícitas: Nunca Ex/Antes Actual Depresión: ¿En las últimas 2 semanas. Se ha sentido desesperado, deprimido/a, sin esperanza, con poquito interés o sin placer en hacer cosas? Si No Fumar: Diario Frecuente Ex fumador Nunca Me niego a mencionar
Cinta adhesiva Aspirina Clindamicina Ibuprofeno Yodo Látex Neomicina Penicilina Polimixina Sulfa Vancomicina Protostat Albuterol Tylenol Ampicillin Erythromycin Hycodan Oxycodone Oxycotin Lopid Toprol Darvocet Percodan Percocet Levaquin Demerol Morphine Vicodin Versed Tramadol Otra:
Por favor anote todos los medicamentos que está tomando (con y sin receta):
__________________________________________________________________________________________ Patient Intake_Spanish_2 ib/12.12 |
