Nombre del paciente




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títuloNombre del paciente
fecha de publicación31.01.2016
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b.se-todo.com > Historia > Documentos
Nombre del paciente: _______________________________________________________

Doctor de Referencia: _______________________________________________________

Altura _______________ Peso ______________ La presión de sangre mas reciente ____________

¿Está diagnosticado o está recibiendo tratamiento para? (Por favor, marque todo lo que tiene)

Alta Presión Diabetes Colesterol Cáncer Hipotiroidio Arritmia

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Asma Embarazo VIH/SIDA Insuficiencia renal Apnea del sueño

Otro:

¿Lo han tratado para? (marque todo lo que tiene)

Ceguedad Sordedad/Dificultad de audición Dolor de Cabeza Migraña

Epilepsia/Convulsiones Paraplejia/Cuadriplejia

Angina de pecho Prolapso de la válvula mitral Paro cardiaco

Embolio Fibrilación Auricular Fiebre reumática

Coagulación pobre de la sangre Anemia Anemia Drepanocitica

EPOC/Enfisema Tuberculosis Neumonía

Artritis Fibromialgia Lupus

Colitis Pólipo del colon Cirrosis hepática Diverticulitis

Cálculos biliares Hepatitis Ulceras de estomago Pancreatitis

Trastorno de la tiroides

Incontinencia Urinaria Próstata

Adicción a las drogas Alcoholismo Otro: ____________________

CANCER: Piel Cerebro Boca Garganta Pulmón/es Pecho Estomago Colon Vejiga

Riñón Ovario/s Uterino Hueso Muscular Melanoma

HISTORIAL MEDICO PARA NINOS:

Embarazo Difícil Nacimiento Prematuro Retraso en el desarrollo Retraso del habla

Hiperactividad Orinarse en la cama Infecciones de oído Ronquido Desequilibrio Alergias Ambientales

Otro:

Por favor marque las cirugías que ha tenido:

Ojos: Glaucoma Catarata

Oídos, Nariz: Septoplastia Rinoplastia Nariz Anginas UPFP Paladar

Cuello: Laringe Tiroides Carotidas

Ortopédico: Espina Dorsal Espina Otra Reparación de Articulación Re-emplazo de Articulación

Corazón: Válvula Stent Circulación Extracorpórea

Pulmones: Lóbulo

Abdomen: Hígado Bazo Estomago Riñón Vejiga Vesícula Biliar

Colon Ovario/s Histerectomía Próstata

Cáncer de la Piel Otro _____________________

Por favor marque todos los síntomas que tiene actualmente:

  • General

Fatiga Fiebre Pérdida de cabello Crecimiento Excesivo de cabello

Sudor Nocturno Temblores Sudores Pérdida de Peso Problema de Peso

Otro

  • Piel

Comezón Erupción Llaga Espesamiento de la piel Cambios en las unas Nuevas lesiones/lunares

Otro

  • Ojos

Cambios en la visión Dolor en los ojos Secreción Sequedad en los ojos Diminución de la visión

Otro

  • Oídos, Nariz y Garganta

Dolor de garganta Timbre en los oídos Dificultades de audición Hemorragias Nasales

Congestión Infección en los sinus Glándulas Hinchadas

Otro

  • Pulmones/respiración

Toz Toz con Sangre Falta de Aire Ronquidos Resollar

Otro

  • Cardiovascular/Corazón

Dolor de Pecho Hinchazón de tobillos Mareos Pálpitos de corazón irregulares

Otro

  • Gastrointestinal

Indigestión/Acidez Dolor Abdominal Nausea Vómitos

Sangre en las heces Constipación Diarrea Dificultad para tragar

Otro

  • Sistema Urinario

Quemazón en la Orina Sangramiento en la orina Dificultad para Orinar

Otro

  • Ginecológico

Menstruación Irregular Preocupación de Menopausia Calor Repentino Infertilidad

Otro

  • Musculo/Esquelético

Dolor de Espalda Rigidez/Dolor de Huesos Dolor en las Piernas Debilidad Muscular

Otro

  • Salud Mental

Ansiedad Depresión Dificultad para Concentrarse Insomnio

Otro

  • Neurológico

Pérdida de Memoria Mareos Pérdida de sensación Temblor Dolor de Cabeza/Severas Otro

  • Endocrino

Sed excesiva Orinación frecuente Intolerancia al Calor/Frio Dilatación de Tiroides/Bocio

Otro

  • Linfático

Moretones con facilidad Coágulos de sangre Inflamación de ganglios linfáticos

Otro

  • Alérgico/Inmunológico

Alergias/Fiebre del heno Urticaria/Ronchas

Otro

  • Historia Familiar:

Hipertensión: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo

Enfermedad del Corazón: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo

Embolio: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo

Diabetes: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo

EPOC: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo

Enfermedad del Tiroides: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo

Cáncer de Cabeza/Cuello: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo

Otro Cáncer: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo

Pérdida de Audición: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo

Mareos: Padre Madre Hermano/a Abuela Abuelo

Otro

  • Historia Social:

Estado Civil: Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a

Empleo: Tiempo Completo Tiempo Parcial Desempleado Ama de Casa Retirado/a Estudiante

Ejercicio: Regularmente Ocasionalmente Nunca

Bebidas Alcohólicas (semana): Nunca 1-3 4-7 8+

Drogas Ilícitas: Nunca Ex/Antes Actual

Depresión: ¿En las últimas 2 semanas. Se ha sentido desesperado, deprimido/a, sin esperanza, con poquito interés o sin placer en hacer cosas? Si No

Fumar: Diario Frecuente Ex fumador Nunca Me niego a mencionar

  • Alergias Médicas (Marque todos que tiene actualmente):

Cinta adhesiva Aspirina Clindamicina Ibuprofeno Yodo Látex Neomicina Penicilina Polimixina

Sulfa Vancomicina Protostat Albuterol Tylenol Ampicillin Erythromycin Hycodan Oxycodone Oxycotin

Lopid Toprol Darvocet Percodan Percocet Levaquin Demerol Morphine Vicodin Versed Tramadol

Otra:












Por favor anote todos los medicamentos que está tomando (con y sin receta):































































































































  • Su farmacia preferida:

__________________________________________________________________________________________

Patient Intake_Spanish_2 ib/12.12

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