Resumen el factor masculino contribuye al fracaso reproductivo aproximadamente en el 50% de la pareja infértil. Las diferentes herramientas que están disponibles para el diagnóstico en el hombre,




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títuloResumen el factor masculino contribuye al fracaso reproductivo aproximadamente en el 50% de la pareja infértil. Las diferentes herramientas que están disponibles para el diagnóstico en el hombre,
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Rev Colomb Obstet Ginecol vol.55 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2004

 

Actualización en la valoración y manejo de la infertilidad masculina

Héctor Narváez Rosero, MD*

*Andrólogo, Universidad Autónoma de Barcelona, Centro de Biomedicina Reproductiva del Valle S.A., Cali, Colombia.

RESUMEN

El factor masculino contribuye al fracaso reproductivo aproximadamente en el 50% de la pareja infértil. Las diferentes herramientas que están disponibles para el diagnóstico en el hombre, incluyendo la ecografía transrectal en sospecha de obstrucción de conductos eyaculadores, el abordaje laparoscópico y la embolización percutánea han sido agregados a los accesos quirúrgicos tradicionales para la reparación del varicocele. Las tecnologías avanzadas en reproducción, en especial la inyección intracitoplasmática del espermatozoide y las técnicas para recuperar el esperma, incluyen microaspiración espermática deferencial, epididimaria y extracción espermática testicular. Todas ofrecen una buena alternativa en el tratamiento de la infertilidad masculina.

Palabras clave: infertilidad masculina

Actualization in the evaluation and treatment of the male infertility

SUMMARY

An abnormal male factor contributes to reproductive failure in approximately 50% of infertile couples. Different tools are available for the diagnostic of the male, including transrectal ultrasonography, when ejaculatory duct obstruction is suspected. A laparoscopic approach and percutaneous embolization have been added to traditional surgical approaches for repairing varicoceles. Advanced reproductive technologies, especially intracytoplasmic sperm injection, and current techniques to harvest sperm include microsurgical sperm aspiration from deferent ducts, epididymal and testicular sperm extraction. These techniques offer alternative good treatments for male infertility.

Key words: male infertility

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente el 15% de todas las parejas que intentan tener hijos están afectadas de infertilidad.1 Esto es atribuible exclusivamente a un factor masculino en 30% y a una combinación de factores, tanto masculinos como femeninos, en un 20%.2 En alrededor del 50% de todas las parejas infértiles, por consiguiente, el factor masculino contribuye a la falla reproductiva.3

Para tratar estos pacientes es necesario una evaluación básica familiar de infertilidad masculina. Algunos de los avances más importantes en el manejo de la infertilidad masculina están en las técnicas de reproducción asistida (TRA). Esta revisión tiene especial atención en este tema como también en la aplicación de estas técnicas a parejas cuyos problemas de infertilidad provienen del factor masculino severo.

HISTORIA CLÍNICA

Tiempo de infertilidad de la pareja

En el pasado, las evaluaciones se realizaban después de un año de coitos sin protección en la pareja. La tendencia actual es que la evaluación puede empezar cuando los pacientes lo requieran; esto obedece a que la mujer prefiere prepararse, desde el punto de vista intelectual, antes que procrear. Por la misma razón es importante que en parejas donde las mujeres sean mayores de 35 años, el estudio se inicie lo más pronto posible. Es muy conveniente que la evaluación sea llevada a cabo por profesionales dedicados a reproducción. Las evaluaciones deben ser simultáneas, tanto en el hombre como en la mujer, en forma eficaz, rentable y oportuna.

En la anamnesis se debe establecer si hubo o no la presencia de embarazos con parejas anteriores o pareja actual y la edad cuando se produjeron; si hubo o no dificultad para lograr los embarazos y anteriores evaluaciones o tratamientos.

Historia sexual

La frecuencia para las relaciones está alrededor de las 48 horas (cada dos días), cuando ocurre la ovulación es más probable para optar a un embarazo (generalmente la mitad del ciclo femenino).

El uso de lubricantes durante la relación puede ser obstáculo para conseguir el objetivo; por tanto, estos deben ser usado sólo si es necesario y en cantidades limitadas. Los lubricantes son espermatotóxicos (gel K –Y, Lubifax, surgilube, etc.); así como la saliva, afectando la motilidad del espermatozoide.4

Infecciones

Es importante el antecedente de enfermedades de transmisión sexual (ETS), sobre todo si la hubo y no se prescribió ningún tipo de tratamiento, ya sea porque no se consideró necesario como por haber pasado desapercibida la enfermedad. Es muy frecuente en estos casos observar obstrucciones del conducto epididimario, ya sea uni o bilateral.5 En procesos inflamatorios, tanto del tracto urinario, como del sistema ductal distal, como la estenosis u obstrucción de los conductos eyaculadores puede alterar la fertilidad.6 En general, cualquier episodio febril puede comprometer transitoriamente la espermatogénesis. La orquitis bilateral por parotiditis antes de la pubertad parece no tener efecto, pero la experimentada durante o después de la pubertad está asociada a daño severo testicular en un 10% de los pacientes.7

Enfermedades de la infancia y pubertad

La criptorquidia, uni o bilateral, está asociada frecuentemente con oligozoospermia. Aunque alrededor del 30% de los hombres con criptorquidia unilateral y el 50% de aquellos con criptorquidia bilateral tienen una concentración espermática por debajo de los 20 millones por mililitro, cerca del 80% de los hombres con historia de criptorquidia unilateral son fértiles. En contraste, la tasa de fertilidad es solo del 50% en parejas en quienes el varón tuvo historia de criptorquidia bilateral.7

Los hombres con historia de trauma o torsión testicular unilateral, en aproximadamente el 30 al 40%, presentan baja calidad espermática en un análisis de semen por razones que todavía no están muy claras.8 Una ruptura en barrera hemato–testicular, puede ser la causa, o la susceptibilidad de la torsión testicular para presentar alteraciones en la espermatogénesis (según la alta incidencia de alteración espermática en la biopsia realizada en el testículo contralateral).9 La pubertad retrasada o incompleta puede reflejar una etiología endocrina (como el síndrome de Klinefelter o el hipogonadismo idiopático). La ginecomastia también sugiere un compromiso endocrino subyacente.

Antecedentes patológicos

Tanto la diabetes mellitus como la esclerosis múltiple son enfermedades que pueden afectar tanto la potencia como la eyaculación. También hay datos que sugieren que la diabetes puede alterar la función testicular.10

Cualquier paciente que haya sido tratado con irradiación o quimioterapia como tratamiento para el cáncer tiene mayor riesgo de sufrir daño en su espermatogénesis. Los pacientes con cáncer testicular son particularmente afectados.11

El síndrome de inmovilidad ciliar puede alterar secundariamente al espermatozoide sobre su estructura, pudiendo ser la causa de infertilidad en hombres con infecciones respiratorias frecuentes (síndromes de Kartagener o de Young).12, 13

Antecedentes quirúrgicos

En pacientes con antecedentes de herniorrafia, cabe pensar en la posibilidad de tener una lesión vascular o ductal iatrogénica.

En pacientes de impotencia causada por parálisis en los segmentos T12 - L2, donde la eyaculación puede estar alterada.

En historia de cirugía pélvica o retroperitoneal, esta sugiere disfunción eyaculatoria con eyaculación incompleta o retrógrada asociada.

Antecedentes tóxicos y medioambientales

Antecedente de exposición a ciertos medicamentos, drogas o tóxicos ambientales que puedan afectar la función testicular. (tabla 1).

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EXAMEN FÍSICO

El examen físico inicial puede revelar información importante acerca de la etiología de la infertilidad masculina. Se debe tener especial cuidado si hay cierta evidencia de hipogonadismo o un tumor hipofisario. La ginecomastia puede indicar una falla testicular primaria o una anormalidad secundaria del eje hipotálamo - hipofisario.

Cerca del 85% del volumen testicular es debido a los túbulos seminíferos; el encontrar testículos de menor tamaño nos puede ayudar a identificar la causa de la infertilidad como testicular (secretora) o post-testicular (excretora). El testículo normal en el adulto mide 4,6 cm de longitud, 2,6 cm de ancho y 18,6 mL (12 - 25) de volumen. Debe palparse el epidídimo cuidadosamente. Alguna irregularidad puede indicar infección u obstrucción. Finalmente, palpación de los conductos deferentes para confirmar o descartar agenesia. En pacientes con agenesia de estos conductos se incrementa el riesgo de transmitir uno o más de los genes de la fibrosis quística, por lo tanto requieren ser evaluados genéticamente.14, 15

La palpación de los vasos contiguos debe hacerse cuidadosamente para confirmar o descartar la presencia de varicocele. Con el paciente de pie, en una habitación con temperatura adecuada, el cordón espermático debe palparse entre el dedo pulgar e índice mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva. Un aumento continuo en el espesor del cordón o la presencia de un impulso discreto (reflujo venoso) una vez terminada la maniobra de Valsalva, nos sugerirá un varicocele.

Las clasificaciones del varicocele varían ampliamente; algunos utilizan en forma subjetiva el tamaño (pequeño, medio o grande) mientras otros emplean una escala de clasificación del varicocele más objetiva:

Grado 1, cuando se palpa con el paciente de pie con la maniobra de Valsalva.

Grado 2, cuando se palpa con el paciente de pie pero sin necesidad de la maniobra de Valsalva.

Grado 3, cuando se observa a distancia con el paciente de pie.16

El varicocele subclínico no es evidente al examen físico, pero puede detectarse con el uso de ultrasonido. El grado de varicocele no corresponde directamente al estado de fertilidad, pero tanto el subclínico como el de mayor grado pueden afectar la fertilidad.17

En el pene debe examinarse en busca de posibles anormalidades (hipospadias, curvatura, fimosis) que pueden interferir con la deposición apropiada del esperma dentro de la cavidad vaginal.

En la valoración prostática es importante determinar su tamaño (en caso de deficiencia androgénica) y consistencia (en caso de procesos inflamatorios).

Finalmente, un buen examen físico nos puede llevar al diagnóstico de una enfermedad sistémica crónica o insospechada que posiblemente interfiera en la función testicular.

La obstrucción de los conductos eyaculadores se puede llegar a sospechar cuando en el espermograma observamos disminución en el volumen del eyaculado (menor de 1 mL) y generalmente también en la menor concentración de espermatozoides o azoospermia.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La ecografía transrectal es un método efectivo y poco invasivo para diagnosticar la obstrucción de los conductos eyaculadores.18 Generalmente en ultrasonido se considera positivo si en la línea media se identifica un quiste posterior al verun montanum, dilatación de las vesículas seminales o la ampolla deferencial. La deferentovesiculografia nos confirmaría o nos descartaría la lesión si hubiera imágenes dudosas en la ecografía.

Análisis de semen

La valoración preliminar debe incluir dos muestras, analizadas en un laboratorio apropiado para este tipo de exámenes. Las muestras seminales son recolectadas mediante masturbación con un tiempo de abstinencia entre dos a siete días. El examen se realizará después de una hora de recolectada la muestra, a temperatura de 36,5ºC, con el propósito de evitar los cambios de la motilidad espermática. Las características analizadas en la muestra son el volumen, la concentración espermática, la motilidad, la progresión total, la morfología y la vitalidad. Si la muestra analizada presenta un alto número de leucocitos podría ser indicativa de algún proceso de inflamación o infección. En la tabla 2 se describen los límites generalmente aceptados para la valoración de la calidad seminal.19

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Evaluación hormonal

La frecuencia de las alteraciones endocrinas primarias en los hombres infértiles es menor del 3%.20 Muchos defectos son raros en hombres, en quienes la concentración es mayor de 50 millones/mL. Sin embargo, en quienes se sospecha endocrinopat ía, el tratamiento hormonal específico es a menudo exitoso. Por consiguiente debe realizarse una evaluación de los niveles en suero de FSH que muestre el funcionamiento cuando la concentración espermática es baja o cuando clínicamente hay sospecha de endocrinopatía. La valoración de la LH, la prolactina y testosterona también son importantes cuando está indicada una valoración completa del estado endocrino reproductivo.

Una FSH por encima del doble del rango de normalidad usualmente se asocia con azoospermia o severa oligozoospermia, y usualmente indica un defecto de célula germinal (falla testicular primaria). Un nivel bajo o indetectable de FSH indica hipogonadismo hipogonadotrófico. Los niveles de testosterona son altos durante la mañana, de este modo la testosterona, puede ser medida antes del medio día.

VARICOCELE: TRATAMIENTO, ÉXITO Y COMPLICACIONES

La incidencia de varicocele es aproximadamente del 15%;21 35% con infertilidad primaria y 81% con infertilidad secundaria.22 Cerca del 95% es del lado izquierdo.23 No obstante, los hombres que presentan varicocele no todos aparentemente son infértiles, sólo cerca del 5%.24 El varicocele puede estar asociado con déficit en concentración, motilidad o morfología espermática. La asociación simultánea de estas tres anormalidades se conoce como "stress pattern".25 Si bien la presencia de este modelo puede estar presente en hombres con varicocele, no determinan un diagnóstico de esa lesión.

La varicocelectomía es la corrección quirúrgica más comúnmente observada en la población infertil masculina; se realiza en un tercio de este grupo. Hay varias técnicas quirúrgicas para la corrección del varicocele: escrotal, inguinal y retroperitoneal. En general el abordaje escrotal no es recomendado, debido a que las venas presentes en el escroto son muy ramificadas, dificultando su disección e incrementando el riesgo potencial de recurrencia y/o lesión arterial que irriga al testículo. En el abordaje inguinal permite la ligadura de las ramas dilatadas del sistema venoso cremastérico y de otras ramas dilatadas dentro del canal inguinal. Una modificación del abordaje inguinal, es la técnica subinguinal, que involucra la identificación del contenido del cordón espermático; en esta técnica la incisión es realizada a nivel del anillo externo, evitando la apertura de la fascia del oblicuo externo. Debido a que la ramificación venosa puede ser a esta altura, la adecuada disección y ligación pueden ser algo más difíciles. El abordaje retroperitoneal permite la ligadura de la vena espermática.26 Las tasas de recurrencia después de la varicocelectomía retroperitoneal están alrededor del 15%.27

La reparación del varicocele laparoscópicamente es una alternativa viable a la reparación quirúrgica abierta. Aunque eficaz, esta técnica requiere experiencia laparoscópica y no ofrece ventajas significativas de la cirugía abierta.28

El uso del microscopio intraoperatorio es un accesorio importante para la reparación quirúrgica del varicocele; la magnificación permite diferenciar mejor entre arterias y venas y preservar las estructuras linfáticas.29 La corrección microscópica del varicocele subinguinal tiene una muy baja incidencia de complicaciones.30

La mejoría de la calidad seminal luego de la reparación quirúrgica está entre 50 y 90%; con una mejoría mayor en la calidad del semen, cuanto más grande era el grado del varicocele.31, 32 La tasa de embarazo después de la reparación quirúrgica está entre el 30 y el 50%.33

El uso de la embolización percutánea es otra técnica para la corrección del varicocele. En manos expertas esta técnica puede ser segura y eficaz.34

En un paciente joven el varicocele es un problema de manejo complejo. El hecho que no todo hombre con varicocele sea infértil, supone que la corrección quirúrgica no está indicada en el paciente joven, en quien el estado de fertilidad es desconocido. La pregunta es: ¿cuál es el mejor manejo en el paciente joven con varicocele? Lo mejor sería prevenir en el futuro la infertilidad, siempre y cuando no sea necesaria la cirugía.

Un parámetro útil es el tamaño testicular. Una disminución en el tamaño del testículo ipsilateral, a veces al inicio de la exploración, durante o al final del seguimiento es una evidencia para realizar la reparación quirúrgica. En un estudio reciente se demostró que la corrección quirúrgica del varicocele en adolescentes permite recuperar el tamaño del testículo afectado, resultando así el volumen testicular comparable con el testículo contralateral.35

El concepto según el cual la corrección del varicocele prepuberal ejerce un efecto protector en la función testicular, ha sido soportado por estudios que comparan la masa testicular con la cantidad de espermatozoides en hombres mayores operados por varicocele en la etapa prepuberal, con pacientes con diagnostico varicocele y que no fueron operados.36 Los hombres con varicocele que no fueron operados tienen una reducción significativa del tamaño testicular y menor concentración de espermatozoides. El intervalo posquirúrgico promedio en el varicocele corregido fue de 14,5 años. Si bien la reducción del tamaño testicular y la concentración espermática son sugestivas de problemas de fertilidad, no son una evidencia concluyente al respecto. Aun así, la mejoría de estos parámetros sugiere que la intervención temprana pueda ser beneficiosa.
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