Examen Físico General 7




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fecha de publicación04.02.2016
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Otitis Media Aguda


DEFINICIÓN

Inflamación aguda del oído medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral.

AGENTE ETIOLOGICO

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Virus respiratorios.

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irritabilidad (puede ser la única manifestación de dolor en el lactante), hipoacusia.

Examen físico: Puede haber otorrea serosa, serohemática o purulenta. Otoscopía: el tímpano puede estar enrojecido, deslustrado, abombado, perforado.

TRATAMIENTO

Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabellón auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo.

Medicamentos

■ Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar

■ Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 días.

Instrucciones a la madre o cuidador(a):

■ Volver a consultar en caso de:

- aparición de dolor y aumento de volumen retroauricular

- persistencia de fiebre alta por más de 2 días y/o de la supuración ótica por más de 3 días

- compromiso progresivo del estado general.

■ Indicar control al finalizar tratamiento.

CRITERIOS DE REFERENCIA

■ Enviar a Otorrino frente a: 3 o más episodios en un año, otorrea persistente (más de 15 días), hipoacusia persistente por más de 2 semanas.

■ Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.


Laringitis Aguda Obstructiva


DEFINICIÓN

Inflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstrucción. Puede comprometer epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica. La edad más frecuente de presentación es entre 1 y 5 años.

AGENTE ETIOLOGICO

La etiología más frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras etiologías son menos frecuentes: alergias (edema angioneurótico), agentes físicos (gases o líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos, gases irritantes).

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: disfonía o afonía, tos disfónica («perruna»), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada

Examen Físico: Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse según la siguiente escala:

Grado I:

Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el esfuerzo (llanto).

Grado II:

Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción supraesternal o intercostal o subcostal)

Grado III:

Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo pulmonar.

Grado IV: Fase de Agotamiento.

Disfonía, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminución de la dificultad respiratoria.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

■ En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformación congénita (anillo vascular, estenosis subglótica, etc.).

Derivar a especialista: Otorrino, Broncopulmonar.

■ Cuerpo extraño laríngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en laringitis de evolución atípica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfíctico («sindrome de penetración»). Derivar a SU.
■ Epiglotitis («Croup»): Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta, compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y edematosa. Etiología: H. influenzae. Derivar a SU.

■ Laringotraqueítis bacteriana: entidad grave y poco frecuente, caracterizada por compromiso difuso de vía aérea, con producción de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstrucción progresiva. Etiología: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Derivar a SU.

TRATAMIENTO:

Grado 1:

Observación. Manejo ambulatorio. Antipiréticos en caso necesario. Indicación expresa de volver a consultar en caso de progresión de síntomas hacia grado 2 o 3. Instruir a la madre o cuidador(a) en forma detallada.

Grado 2:

■ Nebulización con adrenalina racémica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de solución salina.

■ Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Idealmente en SAPU o Servicio de Urgencia). Se puede repetir cada 20 minutos por un máximo de 3 veces, sólo si es necesario, se mantiene o vuelve a grado 2 después de la primera nebulización.

Observar durante 2 horas después de la última nebulización por probable efecto rebote.

■ Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina corriente (1/1000), en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml de suero fisiológico.

■ Corticoides por vía parenteral, preferentemente EV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente en betametasona, metilprednisolona o hidrocortisona o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, máximo 40 mg.

■ Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de observación pos tratamiento.

Grado 3:

■ Hospitalización. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.

Grado 4:

■ Hospitalización inmediata. Traslado con oxígeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubación, puede intentarse la instalación transcricoidea de un trócar grueso (cricotirotomía), técnica que se describe a continuación.


CRICOTIROTOMIA

La cricotirotomía puede ser un procedimiento salvador en caso de obstrucción aguda de la via aérea que no puede ser liberada con intubación endotraqueal o la maniobra de Heimlich (útil en cuerpo extraño laríngeo). Consiste en introducir un trócar en la tráquea a través de la membrana cricotiroidea aprovechando su fácil acceso, delgadez y escasa irrigación.

Actualmente existen set ad-hoc «Quicktrach» para niños (2 mm) y adultos (4 mm) que hacen más fácil y seguro el procedimiento. Este set incluye trócar con camisa, tope de seguridad, aletas de fijación, conexión para bolsa de ventilación y jeringa de aspiración.

Técnica de la cricotirotomía:

1. Hiperextender el cuello. Puede colocarse una almohadilla bajo el cuello.

2. Tomar el trocar de cricotirotomia listo para usar.

3. Sujetar firmemente la jeringa y puncionar la piel en 90° bajo la «manzana de Adán».

4. Una vez puncionado el cartílago cambiar el ángulo a 60° introduciendolo en la tráquea hasta la zona de tope. El tope de seguridad previene profundizar demasiado con riesgo de perforar la pared posterior de la tráquea. Aspirar con la jeringa, verificando

al aspirar aire que se esta dentro de la tráquea.

5. Fijar con las aletas de fijación.

6. Retirar la jeringa con el trócar. Queda el catéter o cánula exterior que permite conectarlo a una bolsa de ventilación manual o fuente de oxígeno.


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