Examen Físico General 7




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fecha de publicación04.02.2016
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Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante


DEFINICIÓN

Cuadro clínico de 3 o más episodios de obstrucción bronquial durante los dos primeros años de la vida. En la gran mayoría de los casos, el lactante portador de un sindrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de vista clínico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un niño asmático, aunque menos de la mitad de ellos seguirán siendo asmáticos en la edad escolar.

CLASIFICACIÓN

Leve

■ Menos de 1 episodio mensual

■ Síntomas de intensidad leve o moderada Sin alteración de la calidad de vida del niño

Moderado

■ Episodios más de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante

1 mes o más.

■ Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalización

■ Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo

Severo

■ Sibilancias permanentes

■ Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vómitos

■ Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones

■ Hiperinsuflación torácica

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Leve: Tratamiento indicado y controlado en atención primaria

■ Tratamiento Sintomático: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (MDI) más aerocámara durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas

Moderado: Tratamiento indicado en atención secundaria y controlado en atención primaria

■ Tratamiento Sintomático: salbutamol MDI más aerocámara durante

las exacerbaciones: 2 puff cada 4 o 6 horas durante todo el período sintomático

■ De mantención (antiinflamatorio): Corticoide tópico inhalado en dosis equivalente a 200-400 ug de beclometasona

Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Se presentan los esquemas terapéuticos a modo de información

■ Tratamiento de mantención

- Salbutamol+Bromuro de Ipratropio

- Corticoide tópico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 ug de beclometasona (Cuando se superan los 800 ug de beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si están disponibles)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: SBO SECUNDARIO (7-10% del total)

■ Fibrosis quística

■ Secuelas de neumonía grave por adenovirus

■ Displasia broncopulmonar

■ Malformaciones cardiopulmonares

■ Cuerpo extraño en vía aérea

■ Incoordinación de la deglución en niños con daño cerebral

■ Estenosis post intubación

■ Algunas inmunodeficiencias

■ Disquinesia ciliar

El RGE es más bien un factor gatillante de broncoconstricción que un agente causal.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL NIVEL SECUNDARIO

■ Estudio para diagnóstico diferencial

■ SBO severo

■ SBO moderado con mala evolución clínica y /o radiológica


Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)


DEFINICIÓN

Inflamación aguda del parénquima pulmonar, de etiología viral, bacteriana o mixta. Los términos «bronconeumonia» y «neumonitis» no deben utilizarse para denominar entidades clínicas

AGENTE ETIOLOGICO

El espectro etiológico de la NAC del niño inmunocompetente varía según la edad. El cuadro siguiente entrega una orientación al respecto:



CUADRO CLINICO

Anamnesis: Los síntomas más comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria.

■ En el menor de 3 meses o en el prematuro puede haber síntomas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.

■ En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retracción torácica, aleteo nasal.

■ En el preescolar y escolar puede haber además: puntada de costado, dolor abdominal, vómitos, calofríos, expectoración.

Sospechar etiología por Mycoplasma preferentemente en escolares y adolescentes que presentan tos persistente, buen estado general y concomitancia de otros casos familiares similares.

Examen físico: La signología es variable según la edad

■ En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la frecuencia respiratoria, retracción torácica, quejido.

Con frecuencia se auscultan crepitaciones, espiración prolongada, sibilancias y no los signos clásicos de condensación pulmonar.

■ En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clásicos signos de condensación pulmonar: matidez, broncofonía, soplo tubario y crepitaciones.

LABORATORIO

Radiografía de tórax, preferentemente AP y lateral. Utilidad en confirmar diagnóstico, controlar evolución y descartar complicaciones (atelectasia).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

■ Lactante menor: Septicemia y meningititis

■ Preescolar y escolar: Apendicitis aguda

■ Neumonía de etiología no infecciosa: hidrocarburos, aspiración de contenido gástrico y de lípidos.

■ Neumonía en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologías infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).

TRATAMIENTO

TODO NIÑO MENOR DE 3 MESES DEBE HOSPITALIZARSE (riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio). En los pacientes de 3 meses o más, la indicación de hospitalización depende de la gravedad clínica.

Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta de líquidos, alimentación fraccionada según tolerancia, evitar exceso de abrigo.

Medicamentos:

■ Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar. Si es necesario puede agregarse medidas físicas (baño o compresas tibias).

Broncodilatadores según norma, en caso de obstrucción bronquial

■ En atención primaria, dada la dificultad de establecer el diagnóstico etiológico, viral o bacteriano, todos los niños deben tratarse con antibióticos:

- Amoxicilina 75-100 mg/kg/día, fraccionada cada 8 horas, por 7 días, máximo 750 mg cada 8 horas.

- En caso de vómitos se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sódica 200.000 U/kg/día, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que se pueda utilizar la vía oral. Máximo 2 millones cada 12 horas

- Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 horas por 14 días o Azitromicina 10 mg/ kg/día en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 días. Si no se dispone de un macrólido de acción prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis, por 14 días.

Instrucciones a la madre o cuidador(a):

■ Control médico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el niño mayor.

■ Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre mayor de 40ºC, compromiso sensorial, aspecto tóxico, aumento de la polipnea y la retracción.

COMPLICACIONES

■ Derrame pleural

■ Neumotórax

■ Derrame pericárdico

■ Miocarditis

■ Septicemia


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