Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias




descargar 109.77 Kb.
títuloServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias
página1/3
fecha de publicación07.02.2016
tamaño109.77 Kb.
tipoDocumentos
b.se-todo.com > Historia > Documentos
  1   2   3
GUÍA y VÍAS CLÍNICAS para el tratamiento de la Litiasis Biliar

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias

Septiembre de 2.010




La patología biliar es uno de los eventos más prevalentes en la actividad del Servicio de Cirugía en cualquiera de sus ámbitos de trabajo, ya sea en la consulta ambulatoria, consultas intrahospitalarias, urgencias, cirugía programada, urgente, etc.. Esta guía y las vías para su aplicación, tiene el objetivo de facilitar la información relevante existente sobre el tema que justifique las conductas de actuación propuestas y adaptar estas a nuestro Servicio y a los recursos de nuestro Hospital, buscando el mejor beneficio del paciente y la eficiencia de nuestro trabajo. Al estar referida al entorno del Servicio de Cirugía del HUCA elude temas que deberían ser tratados en una guía con propósito general que contemplara todos los niveles de la asistencia sanitaria.

Las pautas de actuación están seleccionadas por su nivel de evidencia científica buscándose las de mayor relevancia y se han evitado en lo posible opiniones particulares y tradiciones no respaldadas por la evidencia publicada.

Cuando hubiera opciones de valor equivalente se han elegido las mejor adaptadas a nuestro Hospital.

ASPECTOS GENERALES:

La litiasis biliar es una de las patologías más frecuentes del aparato digestivo y la colecistectomía, una de las intervenciones quirúrgicas abdominales más habituales llevadas a cabo. Existen poblaciones con mayor prevalencia, como la caucásica, la hispánica o los nativos americanos. En España se han publicado estudios que la sitúan en un 9,7%. Es más frecuente en las mujeres (11 a 15%) que en los varones (3 a 11%). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar son :

  1. - Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años.

  2. - Sexo femenino.

  3. - Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10mm habitualmente pueden desaparecer tras el parto.

  4. - Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y en las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos. Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona.

  5. - Antecedentes familiares de litiasis biliar.

  6. - Obesidad.

  7. - Pérdida rápida de peso.

  8. - Nutrición parenteral.

  9. - Diabetes Mellitus.

  10. - Cirrosis hepática.

  11. - Enfermedad de Crohn.

Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina. En función de sus compuestos predominantes se clasifican en :

  1. - Cálculos de colesterol, son los más frecuentes en países industrializados.

  2. - Cálculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de bilirrubinato cálcico a partir de la hemólisis.

  3. - Cálculos de pigmento marrón, se forman a partir de infecciones bacterianas o helmínticas en el sistema biliar, son los más frecuentes en poblaciones orientales.

  4. - Cálculos mixtos, constan fundamentalmente de pequeñas cantidades de calcio y sales de bilirrubinato.

El empleo generalizado de la ecografía abdominal para el estudio del dolor abdominal, la enfermedad pélvica, la alteración de las enzimas hepáticas, etc. provoca la identificación accidental de litiasis biliar en muchos pacientes con ausencia de síntomas derivados de esta enfermedad.

DEFINICIONES:

Colelitiasis asintomática: Colelitiasis demostrada de modo incidental por cualquier procedimiento de imagen en un paciente sin manifestaciones clínicas imputables a la misma.

Colelitiasis sintomática no complicada, Cólico Biliar: Episodio de dolor, habitualmente persistente y no cólico, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, que se puede irradiar hacia la espalda o escápula derecha; de inicio rápido, relacionado o no con la toma de alimentos, con una meseta que suele durar de cuatro a seis horas y acaba cediendo. Puede acompañarse de sudoración, náuseas y con menor frecuencia de vómitos pero no de otros signos y síntomas como ictericia, fiebre o peritonismo. Puede ser el primer episodio o relatar el paciente otros similares ocurridos con anterioridad.

Colelitiasis sintomática complicada, Cólico Biliar Complicado: Cuadro de inicio y características similares al anterior pero el dolor se hace persistente o recurrente pese al tratamiento médico adecuado. Continúan ausentes los signos y datos complementarios objetivos de inflamación vesicular.

Colelitiasis con manifestaciones atípicas : Pacientes con litiasis vesicular ecográficamente comprobada que presentan síntomas digestivos o cuadros dolorosos no asimilables al cólico biliar típico: flatulencia, dispepsia, ardor, pirosis, cambio del hábito intestinal.

Pacientes con litiasis biliar ecográficamente demostrada y cólicos biliares típicos pero que asocian otra sintomatología clínicamente relevante y que requiere una valoración en busca de otro diagnóstico concomitante: Síntomas de ERGE, sospecha de neoplasia de colon, etc.

Colecistitis Aguda Litiasica : Sintomatología de cólico biliar complicado que se acompaña de signos inflamatorios locales (signo de Murphy), repercusión sobre el estado general y en los casos más graves o si hay sobreinfección, fiebre y leucocitosis. Ocasionalmente ictericia o subictericia aún en ausencia de coledocolitiasis. La ecografía informa de colelitiasis, vesícula distendida, líquido perivesicular, engrosamiento de la pared de la vesícula, doble pared ó signos de perforación ó absceso. Necesariamente, una prueba de imagen (ECO/TAC/RMN) debe informar de hallazgos compatibles con colecistitis aguda.

DIAGNÓSTICO:

Anamnesis y exploración física: Dado que fuera de los episodios de cólico biliar, el paciente está asintomático, la exploración física suele ser normal. De la anamnesis puede obtenerse la sospecha clínica y mediante pruebas complementarias, el diagnóstico. Cuando la exploración física coincide en el momento del cólico biliar no se objetivan signos de inflamación peritoneal ni el signo de “Murphy”, que estará presente en la colecistitis aguda. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades como: úlcera péptica, dolor torácico, reflujo gastroesofágico, dispepsia no ulcerosa, colon irritable y hepatitis. Estos procesos son frecuentes en la población general y pueden darse en un paciente con litiasis biliar sin que la clínica esté relacionada con los cálculos. En estas circunstancias tanto los estudios diagnósticos como el tratamiento, deben orientarse hacia los síntomas predominantes.

Pruebas de laboratorio: No existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de la litiasis biliar. Un perfil hepático, amilasa, hemograma, coagulación y análisis de orina, pueden ayudar a perfilar el cuadro y a descartar otros procesos.

Pruebas de Imagen: La ecografía es la prueba más útil para determinar la presencia de litiasis biliar. Deberá solicitarse a todos los pacientes con sospecha clínica de litiasis biliar por su elevada sensibilidad (84%) y especificidad (99%).

La Ecografía endoscópica (EE) es una prueba invasiva que sólo estaría indicada en casos de pacientes con cólico biliar o complicación de una litiasis, en los que la ecografía convencional no ha detectado la presencia de cálculos.


La sensibilidad de la tomografía computarizada (TC) es baja para la detección de cálculos biliares. Puede ser muy útil en pacientes con discordancia llamativa entre los datos clínicos y los hallazgos ecográficos. En pacientes candidatos al tratamiento médico de disolución de cálculos, con el objeto de identificar la presencia de calcio en los mismos, que lo desestimaría. En el estudio de la ictericia por obstrucción biliar.

La colangiografía por RMN ofrece una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de coledocolitiasis, superior al 90% en la mayoría de las series, aunque la técnica es costosa. Se han descrito falsos positivos por burbujas de aire en casos de aerobilia, como sucede ante enfermos con esfinterotomía o esfinteroplastia previas, y falsos negativos en cálculos menores de 6 mm.

La CPRE no tiene indicación primaria en el diagnóstico de la litiasis biliar. Estaría indicada en:

    1. Paciente con clínica, analítica o pruebas de imagen compatibles con presencia de litiasis en la vía biliar principal.

    2. Paciente con síntomas y signos que sugieren cáncer del área ampular.

    3. Pancreatitis de etiología desconocida.

    4. En el estudio preoperatorio de pacientes con pancreatitis crónica y/o lesiones quísticas del páncreas.

    5. Para la realización de esfinterotomía endoscópica en pacientes con coledocolitiasis. La extracción de cálculos del conducto biliar común suele ser una de las principales indicaciones. En alteraciones en el esfínter de Oddi, estenosis de la papila o cáncer de la región ampular.

    6. Colocación de Stent para resolver obstrucciones biliares secundarias a procesos malignos o benignos.

En el diagnóstico de la coledocolitiasis o sospecha de obstrucción biliar, la colangiopancreatografía por resonancia magnética, la Eco-Endoscopia y la CPRE tienen una sensibilidad y especificidad similar, sin embargo la CPRE tiene la ventaja de ser una prueba diagnóstica y terapéutica al mismo tiempo ya que permite extraer los cálculos del conducto biliar si existen o la colocación de un drenaje biliar si es preciso. Por el contrario, su carácter invasivo con una tasa de complicaciones relacionadas del 3 al 5% requiere un uso racional de la indicación.

PROCEDIMIENTOS:

Colelitiasis asintomática : La evidencia disponible hoy indica que, con las excepciones que más adelante se hacen, la colelitiasis asintomática no requiere tratamiento ni seguimiento. Hasta el 80% de los pacientes con hallazgo incidental de cálculos en la vesícula biliar, permanecerán asintomáticos durante toda su vida. De un 1% a un 4% anual, progresarán a algún tipo de clínica relacionada con sus cálculos. La colecistectomía profiláctica, aún en la era laparoscópica, no ha demostrado ser mejor, ni en términos de salud ni de coste-efectividad, que la colecistectomía indicada cuando el paciente presente síntomas.

Durante mucho tiempo se asumió que en los pacientes diabéticos estaba indicada la colecistectomía profiláctica por tener incrementado el riesgo de evolución grave de las complicaciones relacionadas con los cálculos. Las evidencias recientes demuestran que la historia natural de los cálculos asintomáticos en pacientes diabéticos tiene un riesgo de complicaciones inferior a lo que se pensaba y el riesgo de muerte postoperatoria, especialmente en grupos de edad avanzada, está incrementado en la población diabética respecto de la no diabética. Por tanto, la colecistectomía profiláctica en diabéticos no parece estar justificada.

Atendiendo a estudios epidemiológicos, identificación de indicadores predictivos de evolución hacia estados sintomáticos o complicaciones y prevención de aparición de neoplasias, se han consensuado las siguientes indicaciones para colecistectomía profiláctica en pacientes con colelitiasis asintomática :

  • Esperanza de vida mayor de 20 años.

  • Presencia de cálculos mayores de 2 cm de diámetro.

  • Múltiples cálculos menores de 3 mm.

  • Cálculos radiopacos.

  • Pólipos vesiculares verdaderos.

  • Vesícula “en porcelana”.

  • Pacientes de áreas de alta prevalencia de cáncer de vesícula.

Colelitiasis sintomática no complicada. Cólico biliar: El diagnóstico se hace por el cuadro clínico característico y la demostración por ecografía de colelitiasis. Debe recordarse la alta prevalencia de la colelitiasis en la población por lo que es fundamental reconocer la clínica típica y excluir con el diagnóstico diferencial otros procesos dolorosos abdominales o torácicos. La exploración debe ser concordante y no demostrar focos inflamatorios o de reacción peritoneal.

El tratamiento en la urgencia está dirigido al control del dolor y de las nauseas y vómitos si los hubiera.

Tradicionalmente se viene utilizando una combinación de analgesia no opiácea y espasmolíticos. Sin embargo, la utilidad del tratamiento espasmolítico no está contrastada. Por el contrario, la administración de diclofenaco sódico (Voltarén) parece reducir la progresión de algunos cólicos simples a complicados o a colecistitis agudas.

El cólico biliar no complicado es, por definición, un proceso autolimitado por lo que no precisará ingreso hospitalario. El paciente debe remitirse a su Centro de Salud con el consejo de que sea valorado para cirugía.

El tratamiento aceptado como definitivo y resolutivo del paciente con historia de cólicos biliares es la colecistectomía electiva. La aplicabilidad es casi universal, estando restringida únicamente por las contraindicaciones generales para una intervención mayor con anestesia general. Debe recordarse y compartirse con el paciente que en ausencia de cólicos biliares típicos, otras indicaciones que con frecuencia se hacen de la colecistectomía (dispepsia grasa, flatulencia, etc.) puede no cumplir las expectativas de resultados hasta en un 60% de los casos.

La colecistectomía laparoscópica es actualmente la técnica de elección. Su uso está restringido únicamente por las contraindicaciones generales para procedimientos laparoscópicos.

Colelitiasis sintomática complicada. Cólico biliar complicado: El diagnóstico es clínico, ante la persistencia en el tiempo (más de seis horas) o la recurrencia precoz (en veinticuatro horas) de la sintomatología y hallazgos del cólico simple. Es preciso revalidar el diagnóstico y descartar el inicio de una colecistitis aguda.

El paciente precisará estancia en observación, dieta absoluta, fluidoterapia intravenosa y medicación analgésica y antiinflamatoria parenteral. Si fuera preciso utilizar opiáceos para el control del dolor, se autoriza el uso de la meperidina (Dolantina, Demerol). En 48 horas el paciente debe estar asintomático, tener una exploración abdominal sin hallazgos, no mostrar datos de inflamación o infección y admitir una dieta oral ligera. Se remitirá a su Centro de Salud (CS) con la recomendación de que sea valorado para cirugía electiva.

Si el paciente ingresó en el Servicio debe proponérsele la cirugía electiva como mejor opción terapéutica para su problema y de aceptarla y no presentar comorbilidades que requieran otras exploraciones, darle el alta con inclusión en la Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) obviando así, cuando sea posible, el paso por la consulta externa.

Colelitiasis con manifestaciones atípicas : Un grupo de pacientes con litiasis de la vesícula biliar y manifestaciones clínicas claramente relacionadas, relatarán en la historia, además, otros síntomas no relacionables (pirosis, regurgitación, alteración del ritmo intestinal, etc.). Debe recordarse que excepcionalmente hay urgencia para indicar una colecistectomía por colelitiasis, por ello es obligado estudiar el síntoma atípico solicitando la exploración diagnóstica si la hubiera (colonoscopia, esófago-gastroscopia, phmetría esofágica, etc.) o remitiendo al paciente a la unidad o servicio relacionado con la sospecha diagnóstica. No debe iniciarse la indicación de colecistectomía hasta no haber agotado por completo el diagnóstico.

Otro grupo de pacientes acudirán con diagnóstico de imagen de colelitiasis y no se recogerá en la historia antecedentes de cólico biliar y si un cortejo sintomático de distensión postprandial, ardor con determinadas comidas, flatulencia, intolerancia selectiva a determinados alimentos, etc. Esta sintomatología se ha asociado tradicionalmente a la litiasis biliar sin embargo es difícil demostrar esta relación y la colecistectomía como tratamiento tiene un elevado índice de fracasos. De no recogerse antecedentes de cólico biliar, episodios de ictericia transitoria o pancreatitis, el paciente debe remitirse al Servicio de Digestivo para su estudio. Si finalmente, en el mismo escenario clínico, se va a proponer colecistectomía, debe advertirse al paciente sobre los resultados esperables (las encuestas pos cirugía en esta indicación muestran hasta un 60% de insatisfacción del paciente).
  1   2   3

similar:

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias iconPrograma de Especialidad en Cirugía General. Hospital abc. Facultad de

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias iconEl Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Miguel Servet,...

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias iconAnatomia del aparato digestivo de las aves

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias iconÁrea Ginecoobstetricia Capítulo 7 Imagenología del aparato digestivo

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias iconAparato digestivo valoracióN

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias icon"Primer Curso de Neurogenética del Centro Universitario de Neurología del Hospital Ramos Mejía"

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias iconLos alumnos del máster de derecho sanitario visitan el hospital universitario hm sanchinarro

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias iconServicio y suministros 100 gratuitos Puesta en funcionamiento del Hospital Cardiológico Infantil

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias iconCirugía cardiaca infantil tel.: 91-7277026 Jefe de Servicio: Dr. Fernando Villagrá

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias iconHospital universitario de caracas




Todos los derechos reservados. Copyright © 2019
contactos
b.se-todo.com