Autoinstructivo de Semiología Cardíaca en el Lactante




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fecha de publicación09.02.2016
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Autoinstructivo de Semiología Cardíaca en el Lactante

Autor:
Dra. Pilar Arnaiz G.

Colaborador:
Dr. Arturo Borzutzky

Departamento de Pediatria

Introducción

El objetivo de este autoinstructivo es orientar la aproximación de alumnos e internos al lactante con probable cardiopatía congénita, mediante la observación de ciertas claves semiológicas que conducen al diagnóstico. Sólo consideraremos las cardiopatías congénitas más frecuentes en este período de la vida, organizadas de acuerdo a las tres formas de presentación más frecuentes:

Lactante con insuficiencia cardiaca

Lactante cianótico

Lactante con falla de perfusión sistémica (niño en shock)

La sistematización de los síntomas y signos presentes en un lactante en particular, en una de estas formas de presentación, nos conducirá al diagnóstico correcto.

Semiología cardíaca en el lactante

La historia clínica y el examen físico siguen siendo los pilares fundamentales del primer acercamiento del médico al niño y a la familia. Es una forma rápida, no dolorosa, relativamente barata y precisa de evaluar a un neonato, lactante, niño mayor y adolescente con una probable enfermedad cardiaca.

La mayoría de los niños que tienen cardiopatías congénitas severas se presentan durante el primer año de vida. En esta ocasión enfatizaremos el rol de la historia y el examen físico, es decir de la semiología cardiovascular en el lactante menor de un año, excluyendo a los neonatos. El conjunto de síntomas y signos, incluido los del corazón propiamente tal les ayudarán a orientarse en los tres síndromes clínicos que abarcan la mayoría de las cardiopatías congénitas durante este período de la vida.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos que pueden estar asociados a cardiopatía congénita en un niño pequeño son:

Cianosis y crisis de cianosis

Taquipnea y disnea (dificultad respiratoria)

Dificultad para alimentarse y mal incremento ponderal

Sudoración y palidez

Irritabilidad y letargia (compromiso del sensorio)

Historia

Familiar

Prenatal

Del período de RN

Anamnesis próxima

Examen físico

Son clásicos de la semiología la inspección, palpación, percusión y auscultación. En los neonatos y lactantes la inspección y auscultación son importantes y no tanto la palpación y la percusión. En niños mayores es igual que en el adulto.

Inspección general

Valoración de la gravedad

Aspecto y color de la piel y presencia de cianosis

Aspecto del tórax y dificultad respiratoria

Estado nutricional (peso, talla, circunferencia craneana)

Presencia de estigmas genéticos

Palpación

Perfusión periférica (llene capilar)

Pulsos periféricos y frecuencia cardiaca

Presión arterial

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Edema

Palpación precordial

Auscultación

Pulmonar

Cardíaca

Valoración de la gravedad

La valoración de la gravedad es lo primero y más importante en un lactante con una cardiopatía y de esta manera decidir su ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos para su investigación y manejo.

Aspecto y color de la piel

El aspecto y color de la piel da una idea bastante exacta del grado de perfusión sistémica, la que está comprometida especialmente en las cardiopatías con obstrucción del corazón izquierdo y en la insuficiencia cardiaca descompensada de los grandes cortocircuitos de izquierda a derecha.

Presencia de cianosis

La definición de cianosis central o periférica y qué grado de cianosis presenta el lactante es lo segundo más importante dentro de la primera inspección. Es muy diferente si la cianosis se observa en un lactante tranquilo o si este presenta gran dificultad respiratoria y compromiso del sensorio, como se puede ver en una crisis de cianosis la que requiere de ingreso inmediato a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Aspecto del tórax






 

Al observar el aspecto del tórax con un precordio abombado y con un aumento del diámetro anteroposterior por hiperinsuflación pumonar, inmediatamente da la clave de la presencia de una cardiomegalia con aumento del flujo pulmonar, propia de los grandes cortocircuitos de izquierda a derecha.

Disnea

Con la congestión pulmonar progresiva el lactante se pone disneico (con dificultad respiratoria), con expiración prolongada, y con retracción intercostal baja y subcostal.

La compresión de los bronquios por las asterias pulonares dilatadas y tensas y con presión elevada contribuyen a mayor dificultad respiratoria. Los lóbulos pulmonares más afectados por esta compresión son el lóbulo medio derecho, el lóbulo superior izquierdo y el lóbulo inferior izquierdo. El crecimiento de la aurícula izquierda comprime los bronquios contra la carina, disminuyendo el drenaje de secreciones traqueo-bronquiales, causando áreas de atelectasia y facilitando la infección. También hay atrapamiento de aire por edema de la mucosa de bronquios más pequeños y bronquiolos, produciendo sibilancias e hiperinsuflación pulmonar. Todo esto conduce a un aumento del trabajo respiratorio que por ende lleva a la falla en el progreso ponderal.
El ejercicio de un lactante es alimentarse ( video de lactante tacquipneico y alimentandose con mamadera), llorar y defecar y es allí donde debe investigarse la presencia de dificultad respiratoria.
Valoración anamnéstica de la dificultad respiratoria en el lactante:
* Se cansa fácilmente mientras come

* Cambios en la respiración, la que se hace mas rápida o más fuerte durante la alimentación, el llanto o la defecación

* Cianosis alrededor de la boca al llorar intensamente

* Mala ganancia de peso según lo esperado

Estado nutricional






 

El peso, la talla y la circunferencia craneana deben ser medidos y comparados con patrones normales y así determinar el estado nutricional.

Presencia de estigmas genéticos

Presencia de estigmas genéticos. Las malformaciones extracardiacas se observan en el 25% de los niños con malformaciones cardiacas. Las más importantes se refieren a los sistemas esqueléticos, gastrointestinal, genitourinario, y del sistema nervioso central. Por lo tanto se debe observar muy bien el aspecto general del niño en busca de alteraciones faciales, craneales, de las extremidades, de la forma del tórax, de la columna etc. En el 8% de los lactantes con una malformación cardiaca se encuentra algún tipo de síndrome genético.






Otros Síndromes

Síndrome de Edward (trisomía 18)

Síndrome de Patau (trisomía 13)

Síndrome de Turner (X0)

Síndrome de Noonan (12q22-qter)

Síndrome de Marfán (15q21. Gen de la fibrilina)

Holt Oram (12q21.3-q22 )

Elleis van Creveld. (4p16)

Síndrome de VATER (vertebral, anal, traquea, esófago, radio y renal)

Síndrome de VACTERL (vértebra, ano, cardiovascular, traquea, esófago, renal, extremidades)

Síndrome fetal alcohólico

Síndrome fetal hidantoínico

Síndrome de Carpenter

Síndrome De Lange

Síndrome de Ellis-van Creveld

Síndrome de Laurence-Moon-Biedl

Síndrome de Fanconi

Síndrome con trombocitopenia y ausencia de radio

Displasia ventriculoradial

Síndrome de Rubenstein-Taybi

Homocistinuria

Síndrome de Cri du chat (trisomía 15)

Síndrome de Down (trisomía 21),está presente en el 4% de los niños con malformación cardiaca y el 40% de ellos tiene cardiopatía congénita, siendo el defecto de cojinetes endocárdicos la más frecuente.

 



Síndrome de Williams (deleción 7q11.2. Gen de la elastina)

 



Catch 22 (22q11, 10p13, 4q21.3-q25)


Palpación

Perfusión periférica y llenado capilar

Los tiempos de llenado capilar en lactantes son muy rápidos, con una duración inferior a 1 segundo. Si el tiempo de llenado es superior a 2 segundos, suele indicar una mala perfusión periférica, la que puede estar causada por un shock cardiogénico o por una deshidratación severa.

Pulso periférico y frecuencia cardiaca

Los pulsos informan acerca del ritmo cardiaco, del volumen y carácter del mismo. En lactantes y preescolares la frecuencia cardiaca se obtiene mejor por auscultación. En los lactantes el pulso se logra palpando los pulsos femorales y braqueales.





En los niños más grandes se palpa el pulso radial. Cuando el pulso es débil puede significar un gasto cardiaco bajo o vasoconstricción. Un pulso saltón puede estar dado por robo diastólico por un cortocircuito a nivel ductal. La diferencia de pulso entre extremidades superiores e inferiores sugiere una coartación de la aorta. Si la coartación aórtica es severa y el lactante está en shock, todos los pulsos están disminuidos y no es posible apreciar diferencia de pulso entre extremidades superiores e inferiores. La frecuencia cardiaca en lactantes y preescolares es más lábil y más sensible al efecto de la enfermedad, la fiebre, el ejercicio y las emociones. No es raro observar incrementos de 10 a 20 latidos por minuto por cada grado que se eleva la temperatura corporal.

Las frecuencias cardiacas normales y en reposo son:

Recién nacido 140 latidos por minuto

1 año de edad 110 latidos por minuto

3 años de edad 100 latidos por minuto

8 años de edad 90 latidos por minuto

11 años de edad 80 latidos por minuto

¿Cuándo hablamos de taquicardia? En un lactante tranquilo sobre 150 latidos por minuto. En un niño mayor sobre 120 latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca de 220 latidos por minuto sugiere una taquicardia paroxística supraventricular.



Presión arterial

En los niños pequeños se tomará con esfingomanómetro electrónico provisto de técnica de Doppler, Este método percibe las vibraciones del flujo arterial y las convierte en impulsos eléctricos, los que son transmitidos a un dispositivo de lectura digital. Se puede tomar en las cuatro extremidades cuando se sospecha una coartación aórtica.





Estos dispositivos también miden simultáneamente la frecuencia de pulso. El tamaño del manguito es algo muy relevante. Este debe cubrir y sobrepasar toda la circunferencia del brazo o la pierna y además cubrir los 2/3 del brazo o la pierna.



 

Por lo tanto debe contarse con varios tamaños de manguitos. Un manguito pequeño puede sobrestimar la presión. Las presiones para que sean fidedignas deben ser medidas en 3 diferentes ocasiones y en reposo por 10 min.. La presión puede estar elevada en niños normales frente a ejercicio, llanto, y emoción. A veces la presión tomada al comienzo del examen puede bajar al final de el.

 

 

 



 

En el Pediatrics 1987; 79: 1-25 se publicó la Task Force de presión en lactantes y niños normales. Se definió presión sistólica y diastólica normal cuando las cifras eran menores del percentil 90 por cada edad y sexo, normal alta entre el percentil 90 y 95 e hipertensión sobre el percentil 95.

En los neonatos y lactantes pequeños una presión alta y sostenida puede deberse a: una trombosis de la arteria renal por el uso de un cateter en la arteria umbilical, una enfermedad renal, un neuroblastoma o un tumor de Willms, una hidronefrosis, una hiperplasia suprarenal, o una enfermedades del sistema nervioso central. En los lactantes mayores, la causa más probable de hipertensión arterial es una coartación aórtica o una malformación vascular renal.

Hepatomegalia

En lactantes normales el hígado se palpa a 2 a 3 centímetros bajo el borde subcostal derecho y para medirlo se adopta la intersección del borde hepático con la línea medio clavicular derecha. El hígado en el lado izquierdo o medial sugiere algún tipo de heterotaxia.

La hepatomegalia es el signo cardinal de la insuficiencia cardiaca congestiva en lactante y niños pequeños y precede al desarrollo del edema pulmonar. La percusión del borde superior del hígado da información acerca de un hígado descendido por hiperinsuflación pulmonar, la que puede acompañar a la hepatomegalia verdadera. Por lo tanto, para determinar una hepatomegalia se debe evaluar la proyección del hígado, desde el borde superior a la palpación del borde inferior.

Esplenomegalia

En lactantes normales el borde inferior del bazo es frecuentemente palpable a un centímetro bajo el reborde costal izquierdo. La esplenomegalia no es un hallazgo frecuente en un lactante con insuficiencia cardiaca. Si la esplenomegalia está presente puede sugerir una infección viral intrauterina, como una Rubeola congénita o una infección grave como una endocarditis aguda.

Edema

El edema de extremidades y lumbosacro, como signo de congestión venosa sistémica por insuficiencia cardiaca es de poca ocurrencia en lactantes, pero si el edema periorbitario. Si se observa edema de manos y pies se debe pensar en una causa renal, una causa linfática como es el caso del síndrome de Turner o una hipoalbuminemia, especialmente en relación a post operados cardiacos. Un aumento rápido de peso puede ser signo de edema en lactantes pequeños.





Palpación precordial

Si el ventrículo izquierdo está dilatado, el choque de la punta se desplaza hacia abajo y a la izquierda. La palpación con la palma de la mano del latido retroesternal sugiere crecimiento de ventrículo derecho y en este caso el choque de la punta suele no palparse claramente. La palpación de frémito sugiere un soplo sistólico de grado 4 o mayor, de VI. Un frémito de la zona precordial sugiere un defecto interventricular pequeño. Un frémito supraesternal sugiere una estenosis aórtica o pulmonar al menos moderada.






 

La pared torácica del lactante es suficientemente delgada, lo que permite muchas veces ver y palpar fácilmente los latidos y frémitos cardiacos. Un corazón aumentado de tamaño en forma mantenida, puede abombar el precordio izquierdo del niño pequeño. 

 

 

 



 

.

 Si existe un aumento del diámetro anteroposterior del tórax, esto sugiere un atrapamiento crónico de aire en los pulmones, lo que conduce a una hiperinsuflación pulmonar

 

 

En los lactantes el corazón esta situado más horizontalmente en el tórax y como resultado el choque de la punta es más alto, pudiéndose registrar en el 4 espacio intercostal izquierdo y en la línea medio clavicular. La dextrocardia puede tener el choque de la punta a la derecha del tórax. Si se observa latido cardiaco visible en el lado izquierdo y se palpa con los pulpejos un choque de la punta vigoroso e hiperdinámico, esto sugiere un aumento del débito cardiaco.

 

 

 



 


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