Motivo de consulta Cuál es la causa fundamental por la que viene el paciente. Padecimiento actual




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títuloMotivo de consulta Cuál es la causa fundamental por la que viene el paciente. Padecimiento actual
fecha de publicación29.02.2016
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Historia Clínica y Examen Físico. Dr. Carlos Jiménez Herrera

Apuntes de Rebeca Alemán

Historia clínica

Ficha de identificación





  • Nombre

  • Sexo

  • Procedencia

  • Grupo Racial

  • Fecha de nacimiento

  • Fecha de admisión: en un paciente hospitalizado o de lo contrario la fecha en la cual se está realizando la entrevista.

  • Edad: al momento de hacer la historia clínica

  • Relación del informante con el niño: mamá-papá-tío….

  • Grado de confiabilidad del informante: se describe posterior a la realización de la Historia. Que confiabilidad nos inspira el acompañante. Hay ideas claras o hay contradicciones

Motivo de consulta


Cuál es la causa fundamental por la que viene el paciente.

Padecimiento actual


Anotar en orden cronológico los detalles (describir) y la evolución de sintomatología, hay que dejar que el informante relate en sus propias palabras lo que tienen el niño y luego se pueden realizar preguntas específicas para complementar la historia. (40-50% de diagnóstico)

Antecedentes patológicos familiares


Nos interesan enfermedades de algún orden genético tales como: HTA, DM, epilepsia, migraña, retardo mental, Insuficiencia renal crónica, tubulopatías, Wilson, Esteatosis hepática, trasplantados, neoplasias (grado de parentesco y órgano blanco) Talasemia, esferocitosis, leucemia.

Antecedentes personales no patológicos


Conocer las características de la vivienda: cuartos, piso, techo, material, sistema drenaje de aguas, abastecimiento de agua municipal o del AyA, mascotas, contaminación ambiental secreciones de animales (granjas, murciélagos) o humanas (fabricas)

Antecedentes personales patológicos


Listado de todas las enfermedades sufridas por el paciente desde que nació hasta ese momento. Énfasis en aquellas que comprometen el sistema inmunológico (neumonías a repetición, candidiasis, otitis media, diarreas crónicas y piodermitis todas a repetición) o graves como convulsiones, asma, neumopatía.

Historia prenatal


  • Edad de la madre en el momento del embarazo.

  • Cuantos embarazos anteriores, cuantos estos embarazos llegaron a término o finalizaron en aborto. Sí ha tenido abortos cuántos ha tenido y qué causas le han dado.

  • Curso del embarazo (Enfermedades de la madre durante, contacto con animales, patologías propias del mismo). Tuvo infecciones o no, en qué trimestre del embarazo se presentaron, si tuvo amenaza de aborto, parto prematuro, tuvo diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo, presentó proteinuria en el EGO, alguna crisis convulsiva, si tuvo contacto con animales y la relación con los mismos.

  • Consumo de medicamentos o exposición a Rayos X.

  • Consumo de tabaco, alcohol, drogas ilícitas

  • Ganancia de peso de la madre durante el embarazo

  • Grupo sanguíneo de la madre.

pre-termino menos 37 sem, termino 37 a 42 sem, post-termino más 42 sem.

Historia parto


  • Duración del embarazo y de la labor de parto

  • Cómo fue el parto: vaginal espontáneo o inducido, conducido, si usaron fórceps, si fue cesárea y la justificación de la misma.

  • Medidas antropométricas al nacer (Peso, talla, circunferencia cefálica y torácica) las en negrita son las que se evolucionan con el desarrollo

  • Clasificación de Apgar al nacer (evalúa vitalidad del niño) calificación de 0-1-2. Se mide al minuto y a los 5 minutos. Por debajo de 7 indican hipoxia perinatal. Lo óptimo son calificaciones entre 7 y 10.

  • Coloración

  • Vigorosidad hace mención al llanto.

  • Frecuencia Cardiaca

  • Reflejos e irritabilidad

  • Tono muscular

Historia neonatal


Neonato hasta 28 días. Qué padecimientos tuvo el paciente en éste periodo, su manejo y evolución. Si presenta Ictericia (duración, color heces) Heces acolicas indican posibilidad de atresia de vías biliares. La mayoría de las ictericias son fisiológicas.

Historia alimentaria


  • Lactancia materna exclusiva, suplementada o complementada

  • Duración de lactancia exclusiva

  • Ablactación (periodo de introducción de alimento sólido), edad, cómo fue esa introducción, cómo ha sido la respuesta del niño a la alimentación en general.

  • Tiempos y tipos de comida (ideal entre 2 y 3 horas nunca por espacios mayor de 4hs)

  • Suplemento de hierro y vitaminas y por cuánto tiempo

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos


  • Cirugías: causa, edad, fecha, secuelas.

  • Si ha tenido traumas craneocefálicos, con/ sin perdida conocimiento, si ocupo hospitalización.

Historia crecimiento y desarrollo


Crecimiento: longitudinalmente y peso (antropométrico)

Desarrollo: maduración (lenguaje, adaptación social, motora gruesa y fina)


  1. Inicia sonreír--15 días y 3 semanas

  2. Control cabeza—1 mes (decúbito prono se defienda volteando la cabeza)

  3. Vocaliza ( vocales) – 1 mes

  4. Control mano—3meses

  5. Vueltas—4 y 6meses

  6. Mantenerse sentados— 4 y 6 meses

  7. Siente solo – 8 meses

  8. Gateo/ caminar

  9. Primer diente (si nace con un diente solo dele seguimiento, descartar: osteopetrosis si se acompaña de obstrucción nasal y falla para progresar)

  10. Control esfínteres--- 18 y 36 meses

  11. Prensión es motora fina (pinza)— 8 y 10 meses

  12. Edad de entrada a la escuela y el grado en que se encuentra actualmente, progreso, fracaso o éxito.

Inmunizaciones

Revisión de aparatos y sistemas


Llevar un orden desde la cabeza hasta los pies pensando en algo que se les pudo haber quedado por fuera que sea importante recordarle al informante.

Examen físico


Lo primero es ganarse la confianza del niño, puede ser jugando incluso con los instrumentos con los que lo vamos a examinar y así vencer esa barrera que genera la figura del médico. (Entre 6meses y 2 años están diferenciando familia de extraños y se les dificulta relacionarse, así también en los niños con trastornos de comportamiento.

No se lleva un orden establecido, se hace de acuerdo a lo que el niño va permitiendo.

Poner atención a las expresiones del niño y a la relación con sus familiares, hay niños que no dicen nada si no es con la aprobación de su familiar y eso hay que dejarlo anotado. Hay niños que con llorar expresan agresión familiar. En caso de sospechar se realiza de forma discreta interconsulta a trabajo social. Probablemente ese niño se va a tener que hospitalizar mientras exista una duda razonable para estudiar el caso.


  1. Medidas antropométricas: lo hacen las enfermeras pero es importante saberlas tomar porque muchas veces los datos que nos dan no calzan. Son Talla/Peso, circunferencia cefálica.

    1. Talla podemos usar los infantómetros: la cabeza debe estar colocada con el mentón perpendicular ya que si está en otra posición la cuantificación de talla va a salir alterada, generalmente miden un metro y nos sirven para los niños hasta los 4 años.

    2. Las balanzas infantiles toman peso hasta los 20 Kg (niño de 5-6 años, pero el Dr. dice que en realidad sirve hasta los 4 años) Niños más altos que un metro, mejor utilizar la balanza de adultos que ahí también podemos tomar la talla. Mide entre 0.5cm y 1cm más en el infantómetro que en la balanza. En niños muy aprensivos se pesa el acompañante, luego el acompañante con el niño y realizar la aproximación del peso, esto debe anotarse.

    3. La cuantificación del perímetro cefálico, siempre desde el occipucio y tratar de medir todo lo que es el perímetro con la cinta métrica.




  1. Frecuencia cardiaca:



RN 70 – 170

Post nacimiento 120 – 140

1-2 años 80 – 140

> 3 años 70 – 115

> 6años anda entre 60 – 100





  1. Frecuencia respiratoria:




Recién Nacido 30-80

Infantes 20-40

Escolar y adolesc. 15-25



  1. Aspecto general: Edad, sexo, raza, estado nutricional (desnutrido, obeso… ayudarse con gráficas), actitud, posición y expresión de la cara. Sensibilidad y apariencias de intoxicación. Tipo de grito o de voz.




  1. Características de la personalidad: La reacción que tiene el niño hacia lo que rodea, actitud hacia el examinador, cantidad de conversación que se puede obtener, por lo general los niños entre los 6 meses y los 3 años tiende a ser huraño, difícil para comunicarse con extraños. Contacto visual.



  1. Desarrollo: Anotar de acuerdo a edad cronológica lo que vemos en el examen físico. (en niños de pre-término se debe realizar corrección. Si nació 34 semanas le faltaron 6 semanas por lo que se debe hacer una corrección de 6semanas)



  1. Cabeza: Simetría, fontanelas permeables o no, suturas, implantación y características del cabello, ectoparásitos, dermatitis. Implantación de cabello en “W”, acompañándose de mamilas separadas, pterigion cervical, linfedema es un síndrome de Turner. Turner neonatal es ”Sindrome de Bonnevie Ullrich” siempre en mujeres.

    1. Cierre de fontanelas:

      1. Anterior: 6 – 18 meses. Es importante en el crecimiento cefálico sobre todo a los 2 años donde se da el mayor crecimiento del perímetro cefálico. Siempre y cuando el perímetro del crecimiento cefálico sea normal no se preocupe. Pensar hidrocefalia en ambas fontanelas permeables, crecimiento cefálico desmedido y ojos en sol poniente ( el iris parece un atardecer)

      2. Posterior: no más de un mes. Si tuviera un niño más de un mes con fontanela permeable, en un niño que llora ronco y esta ictérico tendría que pensar en un hipotiroidismo congénito.

  2. Visión, movimientos extra oculares, párpados y hendiduras palpebrales, conjuntivas resecas y córnea, pupilas isocóricas. Examen oftalmoscópico (presencia de un reflejo rojo que habla de integridad de la retina, si encuentran manchas blancas debe referirse a oftalmología para descartar el retinoblastoma). Signos meníngeos (Van a depender de la edad que tenga el niño, Lactantes  ausencia de reflejos primitivos, fontanela abombada como signo tardío, hipoactivo. Mayores de 6 meses  si puede evocarse un kerning y un brudzinski.

    1. Reflejos primitivos del recién nacido: flexión palmar y plantar, el moro, tónico nucal. Desaparecen entre los 2 y 3 meses.

  3. Oídos: Conductos permeables, presencia de cuerpos extraños, tímpanos (coloración, movimiento), mastoides, implantación del pabellón, fistulas, secreciones.

  4. Nariz: deformidad, secreción, obstrucción (cuerpos extraños), septum, senos paranasales. Sinusitis: descarga posterior faríngea, halitosis.

    1. Neumatización senos:

      1. Etmoidales: recién nacidos (meses)

      2. Maxilares y esfenoidales: 2 años (2-6 a)

      3. Frontales: después de 6 años ( 6 a 10 a)




  1. Reflejo rojo

  2. Retinoblastoma

  3. Plaquencefalia, niño que se deja acostado “para que se porte bien”, no se les cambia de posición

  4. Niño con puente nasal amplio, hipertelorismo, fascie típica de osteopetrosis

  5. Lactante con cuello alado, con implantación baja del conducto auditivo es un síndrome de Turner.




  1. Boca: simetría, labios definidos, membranas y paladar, Dientes, número y condición, encías, lengua, permanece la boca abierta.




  1. Faringe y amígdalas: hipertrofia, exudado. Amigdalitis con exudados purulentos por un estreptococo beta hemolítico (punteado petequial-adenopatía cervical y exudado purulento) si es sólo exudado puede ser también en un adenovirus o un Epstein bar ( sin petequias en paladar)



  1. Cuello: Si se observan masas, movilidad, tiroides, adenopatías. Quiste tirogloso o tiroides ectópica. Se debe hacer un US para confirmar. En dermatitis seborreica se generan por infección adenopatías.



  1. Tórax: Deformidades (pectus excavatus o cavinatum), inspección, palpación, percutir y auscultación. Es simétrico, hay tiraje (en insuficiencia respiratoria cuando la horquilla supra esternal y los espacios intercostales se hunden), patrón respiratorio regular. Hay ruidos agregados.



  1. Corazón: Inspección, palpación, auscultación,



  1. Abdomen: Observar, auscultar, palpar, percutir (cuidar el orden), determinar víscera megalias, masas distensión, resistencia muscular. “El bazo no camina”: se palpa la punta del bazo hasta el año. No más de 1cm. “El hígado no va a la escuela”: antes de los 6 años se puede sentir 2-3 cm debajo del reborde costal, después de los 6 años es indicador de hepatomegalia. En hiper aeración debe medirse por percusión



  1. Genitales: En los hombres verificar la presencia de los testículos en el escroto. Buscar presencia de hidroceles (en el 1 año de vida NO es quirúrgico a menos que esté a tensión) o hernias. Cuantificar tamaño del pene (3 – 4 cm niño prepuberal) y posición del meato uretral, si está en cara anterior  hipospadia (se ve en posición erecta), si está en cara posterior  hepispadia. En las mujeres revisar el clítoris, descartar ambigüedad sexual. Revisar el himen. Estado de los labios, existencia de alguna secreción (revisar higiene, cuerpos extraños encontrados es papel higiénico por contracción involuntaria vaginal a la hora de hacer limpieza) o evidencia de trauma.



  1. Recto: Verificar ubicación fisuras, sangrado, secreciones, permeabilidad anal.



  1. Extremidades: Observar simetría, deformidades (genovaro  vaquero, genovalgo  Quico)



  1. Examen neurológico: completo de acuerdo a la edad que tiene el paciente en ese momento. En niños pequeños buscar reflejos primitivos




  1. Genovaro extremo, hay que enviarlo a ortopedia, separación de los cóndilos femorales muy amplia.

  2. Genovalgo, separación a nivel del talón que supere los 10 cm y requiere corrección ortopédica

  3. Fascie adenoidea, por obstrucción nasal, respira con la boca abierta

  4. Ambigüedad genital

  5. Fusión de labios mayores, con la aplicación de estrógenos conjugados se permeabiliza.

  6. Fisura anal

Expediente por problemas


Es una manera de organizar el expediente facilitando la identificación y abordaje de cada problema. Fue introducido en 1965 por el Dr. Lawrence Weed.

Consiste en levantar una lista de problemas al terminar la historia y el examen físico y con ello construir un plan de acción inicial. Las notas de progresos se deben plantear de acuerdo a la lista de problemas que planteamos inicialmente. Además, la información que se obtiene de los diferentes exámenes de investigación, modifican la lista de problemas de acuerdo a los resultados. Así se pueden resolver los problemas iniciales o aparecer nuevos. Por ejemplo: una anemia que se resuelve se le pone resuelto y lo desaparezco de la lista de problemas.

  • Un problema puede ser médico, psiquiátrico, social o educacional. Un problema puede ser un diagnóstico, síntoma o hallazgo físico o de laboratorio (hiponatremia-hipercalemia, cual es la causa que ocasiona esto lo debo haber anotado en problemas anteriores).

  • El problema puede estar activo, inactivo o resuelto. Los problemas van a ser anotadas de acuerdo a la importancia de cada uno.

  • El problema no debe ser anotado como una sospecha, ni observación por, ni en estudio por. Ej. Si sospecha una meningitis por una fontanela abombada, esto será lo que se anota como problema principal (fontanela abombada en estudio) y si la punción lumbar corrobora el diagnóstico, entonces el problema se recalificara como: meningitis/ bacteriana o viral por “X” agente. Solo en casos de un problema social si es mejor poner “Sospecha de abuso infantil o síndrome de niño agredido”

  • Un problema puede tener diversas manifestaciones que lo acompañan. Si estos son menores, se pueden anotar dentro del mismo, sin embargo si tienen un impacto mayor se pueden anotar como problema secundario al problema 1. Por ejemplo: yo tengo un paciente que viene por “enfermedad diarreica”, el problema #1 sería enfermedad diarreica más vómitos y el problema #2 deshidratación. Si los exámenes de laboratorio detectan un desequilibrio electrolítico entonces cabe la posibilidad de anotarlo como un problema 3Hiponatremia.

  • SOAP: a cada problema se le anotara inicialmente lo subjetivo, que corresponde a la historia que se aporta por ese problema (no lo vimos, lo estamos leyendo o escuchando, ejemplo: leer las notas de enfermería). Luego lo objetivo, que corresponde a los datos con respecto al problema que yo encuentro en el examen físico y laboratorios. Sigue el análisis de cada problema y a su vez se le anota el plan de laboratorio y exámenes de gabinete que se planean.

LOS PROBLEMAS NO SON ANTECEDENTES, NI TRATAMIENTOS, NI MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

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