Examen radiográfico completo del esqueleto




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fecha de publicación18.02.2016
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Curso intermedio de ISPCAN sobre abuso físico infantil

Ejercicio: Primera parte
Acaba de llegar a su lugar de trabajo, un concurrido centro de cuidados agudos pediátricos. Hay cuatro pacientes esperando con los siguientes problemas:
Un bebé de cuatro meses fue traído al servicio por su madre, porque esta mañana lo encontró en la cuna con un muslo hinchado y enrojecido. No puede mover la pierna, que parece dolerle.
Un niño de dos años se cayó de la cama hace dos días. Ayer a la tarde comenzó a quejarse de dolor de barriga y desde anoche vomita todo lo que ingiere por vía oral. Tiene fiebre y hoy se queja de dolor abdominal muy fuerte. T 39 oC P 125 R 35 PS 75/43
Un bebé de ocho meses, según se informa, se cayó de la cama esta mañana, perdió la conciencia, comenzó a tener dificultades para respirar, luego se puso rígido y tuvo convulsiones durante tres minutos. Ahora está entre letárgico y aturdido, respira por sus propios medios, pero no responde normalmente a los estímulos.
Un niño de tres años regresó tarde anoche de la visita a su padre. Cuando la madre lo fue a vestir hoy, observó que tenía muchos moretones en las nalgas y en los muslos posteriores, no quería caminar, y lo hacía como entumecido.
¿Alguno de estos casos le hace pensar en la posibilidad de abuso infantil?


Debate

Primera tarea: Reconocer la posibilidad de abuso infantil
Para la mayoría de las personas bien intencionadas que eligieron dedicar su vida a cuidar de los niños, la idea de que un adulto lastimaría de manera intencional a un niño es inconcebible. Si bien el abuso es mucho más común de lo que las personas admiten, la mayoría de los traumatismos que verá es el resultado de hechos no intencionados. Para hacer las cosas aún más difíciles, no siempre es evidente que los signos y síntomas son el resultado de una lesión cuando no hay antecedentes del traumatismo. También es difícil distinguir entre historias de inocencia falsas y la verdad.
La investigación ha demostrado que usar un algoritmo para reconocer el abuso infantil aumenta la probabilidad de que un profesional de la salud considere la posibilidad de abuso, lo reconozca y responda a él de manera apropiada. Una simple tarjeta de apuntes sirve como recordatorio, y ha sido utilizada en la investigación para reforzar la enseñanza de algoritmos de reconocimiento. ISPCAN ha creado esta tarjeta para reconocer la posibilidad de abuso físico infantil. La primera parte de nuestro currículo explica la razón por la cual elegimos los signos mencionados en las flechas, y la manera en que los puede usar para aumentar su percepción de un posible abuso infantil.






Consejos para la evaluación




Examen radiográfico completo del esqueleto para todos los niños menores de dos años, y para los niños de entre dos y cinco años que presenten otras fracturas, inconciencia, lesiones externas severas
TAC craneal para los niños menores de seis meses, y para los niños menores de un año que presenten lesiones severas en la cabeza, fracturas de costillas, fracturas metafisiarias clásicas, fracturas múltiples
Análisis de coagulopatía para los niños con moretones o hemorragias internas
AST, ALT, amilasa, EGO para los niños con indicios de una golpiza reciente
CPK, EGO, mioglobina para los niños con lesiones importantes en los tejidos blandos
Examen de metabolismo para los niños con hematoma subdural y espacios del LCR grandes, y para repetición de SMIS o eventos de aparente amenaza a la vida
Examen de osteogénesis imperfecta para los niños con antecedentes familiares, escleróticas azules, otras anomalías del esqueleto, baja estatura u otra sospecha de OI





Moretón con forma reconocible
A medida que los niños se vuelven cada vez más activos, tienen cada vez más lesiones accidentales. La mayoría de estas lesiones son moretones y escoriaciones. En general, los moretones son circulares u ovalados, y se presentan en la parte delantera del cuerpo y sobre prominencias óseas.

Si bien los moretones “típicos” también pueden ser signos de abuso infantil, es más probable que los que tienen forma reconocible y poco común sean indicadores de abuso. Estas lesiones no solo pueden indicarnos que ocurrió un episodio de abuso, sino también pueden indicarnos la naturaleza de ese abuso. Ahora veremos varios patrones. Seguramente reconocerá algunos de inmediato, otros le parecerán evidentes una vez que haya escuchado la respuesta, mientras que otros seguirán siendo confusos.








Quizá reconoció los patrones enseguida. O tal vez solo pudo ver el patrón con la ayuda que se encuentra en las diapositivas del instructor. Es muy probable que recuerde haber visto otros patrones que no están incluidos en este grupo limitado. Sin embargo, cada vez que hay un patrón, la lesión está contando su propia historia. Muchas de estas historias identifican el abuso inmediatamente. Otras pueden explicarse de manera inocente, si el niño o el adulto brindan la explicación adecuada. Todos estos patrones deben llevarlo a considerar un posible abuso infantil.
Lesiones múltiples con diferente antigüedad
Antes de 1963, cuando C. Henry Kempe y sus colegas publicaron un trabajo en el que se identificaba el “síndrome del niño golpeado”, no se hablaba mucho del abuso infantil. Si bien el término cambió un poco desde los tiempos de Kempe hasta hoy, aún es válido para reconocer las lesiones intencionales. Si bien toda lesión puede ser la consecuencia de abuso infantil, la presencia de lesiones múltiples, cada una por una causa diferente pero no muy clara, aumenta la probabilidad de que haya habido abuso infantil.
Más adelante hablaremos de algunas situaciones que pueden confundirse con abuso infantil. Por el momento, nos concentraremos en la decisión más común que deben tomar los profesionales de la salud: distinguir las lesiones no intencionales (a veces llamadas accidentales) de las intencionales (o abusivas). A veces esta decisión es bastante difícil. El niño que vemos ahora tiene múltiples fracturas de costillas. Además, las fracturas se encuentran en diferentes etapas de curación, lo cual indica que ocurrieron en distintas oportunidades. Si tiene dificultades para ver las lesiones, en las diapositivas del instructor son más evidentes.

Cuando hay que plantearse en diferentes oportunidades si se trata de abuso o un accidente, cuando las lesiones datan de diferentes momentos o se encuentran en distintas partes del cuerpo, la probabilidad de que se trate de lesiones intencionales aumenta. Si un síndrome es un conjunto de signos concurrentes, y por lo tanto implican una causa, un curso y un tratamiento específicos, los signos del “síndrome del niño golpeado” son todas lesiones que no tienen una explicación muy clara, pero que difieren en antigüedad, ubicación y etiología. La causa común es la lesión intencional. El curso esperado es una nueva lesión intencional, negligencia, abuso emocional y, a veces, la muerte. Más adelante nos referiremos al tratamiento.
Traumatismos importantes en un niño que no camina
Hay muchas razones para preocuparse por los niños muy pequeños que sufren traumatismos. El porcentaje de traumatismos provocados en los niños pequeños es mucho más alto que en los niños más grandes. Incluso las lesiones accidentales no son comunes en los niños más pequeños, ya que no se desplazan y por lo tanto es poco probable que se lastimen. Las lesiones intencionales en niños pequeños suelen ser mucho más graves. Además, los niños pequeños no saben expresarse y entonces no pueden brindar un relato del abuso recibido.



En la niñez ocurren abusos de todo tipo. En general, hay dos picos de prevalencia del abuso, uno en los años en que el niño comienza a caminar, y otro a comienzos de la adolescencia. Es mucho más común reconocer el abuso físico grave en la primera infancia, donde se observan lesiones en la cabeza y fracturas sobre todo en el grupo de recién nacidos hasta los dos años, y quemaduras y lesiones abdominales que se cree que ocurren con mayor frecuencia en el grupo de dos a cuatro años. Por supuesto, estas formas de abuso también ocurren fuera de ese rango de edad. Se han publicado muchas estadísticas sobre el abuso infantil, y a veces no coinciden entre sí. Los datos acerca de la edad/estado evolutivo y el riesgo de abuso son muy consistentes. Demuestran que habría que preocuparse específicamente por que haya ocurrido un episodio de abuso cuando un niño que aún no camina presenta lesiones traumáticas.
Las lesiones cutáneas son la forma más común de traumatismo accidental e intencional. Cuando los niños adquieren más habilidades motoras, comienzan a aparecer los moretones. Prácticamente todos los niños que corren y trepan tienen algunos moretones. En varios estudios se han hecho recuentos de moretones a medida que los niños crecen y se desarrollan, y la conclusión es la misma. Los niños que no jalan para pararse y caminar entre objetos no tienen moretones. En otras palabras, el que no lo busca, no lo encuentra. Menos del 1% de estos niños tienen lesiones; como mucho, pueden tener dos pequeños moretones ovalados en la frente, el cuero cabelludo, las espinillas o las rodillas.


Mientras que el 80% de las fracturas intencionales ocurren en el grupo de los menores de 18 meses, solo el 2% de las fracturas en ese grupo son accidentales. Casi la mitad de las fracturas son consecuencia del abuso. La fractura de fémur es un buen ejemplo. En el primer año de vida, se estima que entre el 30% y el 60% de las fracturas de fémur son consecuencia del abuso. Si analiza la gráfica desde el punto de vista de la habilidad motora en vez de la edad, antes de que los niños caminen, más del 40% de las fracturas son consecuencia del abuso. Luego, ese número tiende a caer bruscamente. La fractura de costillas no es una lesión accidental poco común, pero en los bebés, el 80% de estas fracturas son consecuencia del abuso. Todas las fracturas de costillas que no pueden explicarse claramente son sospechosas. Más sospechosas aún son las fracturas de costillas posteriores cerca de la columna vertebral y de costillas anteriores en el reborde costal. Incluso más preocupantes son las fracturas de múltiples costillas, y si esas fracturas son de diferentes épocas, indicarían una alta probabilidad de abuso. La fractura de la tibia en niños que aún no caminan, y la fractura no supracondílea del húmero en niños menores de tres años son consecuencia del abuso en alrededor de un tercio de las ocasiones.
Fracturas intencionales Fracturas no intencionales


En el caso de los hematomas subdurales, la historia es prácticamente la misma. En los niños menores de tres años, varias series de casos han demostrado que más de la mitad de los hematomas subdurales son consecuencia del abuso infantil. Dado que no siempre es sencillo determinar el abuso, estos estudios de casos suelen identificar un “grupo indeterminado”, que es posible que incluya a algunos niños abusados, por lo que el porcentaje probablemente sea mayor. La probabilidad de abuso también aumenta cuanto más baja es la edad del paciente. En un estudio poblacional, se observó que más del 80% de los hematomas subdurales en niños menores de dos años eran indicios de abuso infantil. Y se observó que el 80% de las lesiones en la cabeza que causaron la muerte a niños menores de dos años estaban relacionadas con el abuso infantil.



En dos estudios recientes, los niños de 5 años o menos tenían tasas más altas de lesiones abdominales intencionales en comparación con otros niños. Series de casos de niños con traumatismos abdominales abusivos sugieren que el pico de incidencia de este tipo de lesión es entre los dos y tres años. Sin embargo, en un estudio de incidencia llevado a cabo recientemente con niños hospitalizados, se observó que los bebés tenían tasas más altas de traumatismos abdominales abusivos que los niños en edad de comenzar a caminar.
En la tarjeta de apuntes dice que debería sospechar que hubo abuso infantil si un niño que aún no camina debe recibir tratamiento por lesiones traumáticas. Esto es así para el caso de moretones, fracturas, hemorragias intracraneales y otras lesiones internas. Sin embargo, esto no es más que una simplificación. Para las lesiones en la cabeza, la relación edad temprana/abuso aumenta hasta los tres años, y para otras lesiones internas supera los cuatro años. Hemos elegido incluir en la tarjeta el límite con validez universal, pero es importante conocer el concepto más amplio cuando se trata de pacientes con lesiones más graves.
El niño brinda un relato del abuso
Debido a que tantos de nuestros pacientes abusados físicamente son muy pequeños, es posible que olvidemos que muchos niños pueden darnos un relato de su lesión. En el caso de los niños abusados, es probable que por temor a su progenitor (que puede estar presente), por aleccionamiento previo para ocultar el abuso, y por el deseo de proteger a un progenitor a quien ama y en quien confía, no digan la verdad. Siempre es mejor hablar con el niño a solas, y preguntar de una manera no capciosa si fue abusado. A veces, este hecho surge al conversar con el personal del hospital en vez del doctor. Educar a los miembros del personal médico para que estén atentos a posibles revelaciones de situaciones de abuso, a fin de compartir la información con el médico a cargo y registrarla en la historia clínica, es un paso importante hacia la identificación de la sospecha de abuso.
A muchos adultos les cuesta creer a los niños, especialmente si los adultos que los cuidan dicen algo distinto. Es muy raro que un niño haga una denuncia espontánea falsa de abuso. Cuando un niño da un relato claro e inequívoco del abuso, nadie lo ha presionado para declarar, y no hay contradicciones obvias o motivos para una denuncia falsa, la declaración del niño debe considerarse probablemente cierta.
Lesiones sin antecedentes del traumatismo
A veces llegan niños al servicio para tratar signos o síntomas que aparecieron “de repente” o “cuando estaba enfermo”, pero luego se descubre que surgieron a raíz de traumatismos. Este tipo de situación es común en el abuso infantil y rara vez sucede con lesiones no intencionales. Veamos en más detalle cómo puede surgir una situación así.
Los niños más grandes pueden jugar lejos de la mirada de los adultos. Cuando se lastiman, ningún adulto ve lo que ocurre. La mayoría de estos niños saben expresarse y pueden contar al profesional qué es lo que ocurrió. Si estos niños no pueden comunicarse, o mienten acerca de los hechos traumáticos, estaremos ante lesiones sin antecedentes del traumatismo. Esta es una situación poco común y bastante identificable. Probablemente el adulto informe que el niño regresó de jugar, o que lo encontró en el lugar donde estaba jugando, con los signos o síntomas preocupantes.
Los niños que recién empiezan a caminar o están en edad preescolar también pueden lastimarse mientras juegan. En general, estos niños no pueden brindar una buena historia clínica, en especial cuando están con dolor, asustados o frente a extraños. Sin embargo, estos niños no deberían jugar nunca lejos de la supervisión de un adulto. Un adulto debe ver, oír o poder inferir los episodios traumáticos a partir de la situación. El hecho de no hacerlo sugiere desconocimiento a raíz de una negligente falta de supervisión, o temor a ser culpado y por ello no denuncia la situación.
Los bebés, por supuesto, están casi continuamente bajo el cuidado de los adultos. Incluso cuando duermen, pocas veces están lejos de un cuidador adulto. Una vez más, el cuidador adulto debería tener conocimiento de un episodio traumático. El hecho de no denunciar esta situación puede deberse a que el adulto se siente culpable, o porque otro adulto lleva al niño para que reciba atención médica. Aun entonces se esperaría que el adulto que vio el episodio traumático lo informara a la persona que lleva al niño para recibir atención médica.
Por último, a cualquier edad es concebible que se vea una lesión pero que no se la considere gravemente perjudicial, o que no se la recuerde hasta mucho tiempo después. Nuevamente, esta es una situación poco común. Incluso será tratada más adelante al evaluar la sospecha de abuso infantil. Por lo tanto, esta posibilidad debería motivar, y no impedir, que el profesional de la salud proceda con la evaluación de abuso infantil.
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