Principios básicos de la bioética. 1-Principio de autonomía




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PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA BIOÉTICA.

1.1-Principio de autonomía.




Sobre las teorías de la Autonomía hay dos reglas esenciales:

  • Libertad (actuar independientemente)

  • Ser agente (actuar intencionadamente)

La libertad hace referencia a la capacidad por la que las personas pueden dar forma a sus propias vidas a través de sus elecciones: la libertad de autodeterminación.

Las acciones autonómicas se analizan en función a sus agentes, los cuales actúan:

  • intencionadamente

  • con conocimiento

  • en ausencias de influencias externas que pretenden controlar y determinar el acto.


La bioética, considera al paciente agente moral autónomo, cuya autodeterminación y dignidad personal deben ser respetadas.

El principio de autonomía se expresa como respeto a la capacidad de decisión de los pacientes, y propone tener en cuenta sus preferencias en aquellas cuestiones de salud relativas a su persona.

El principio de autonomía, que es un reconocimiento explícito de la igual dignidad de las personas, pone su acento en el respeto a la voluntad del paciente frente a la del médico, ya que en las actuaciones sanitarias el profesional expone su cualificación, mientras que el paciente arriesga su persona.

  • La medicina centrada en el paciente es la mejor garantía para respetar la autonomía de éste en la relación con los profesionales sanitarios.

  • Para desarrollar la buena y libre elección es necesario una correcta información de las posibles alternativas terapéuticas (consentimiento informado).



El principio de autonomía, al que se atiende cuando el médico responde a las preferencias del paciente, puede entrar en conflicto con otros principios de la bioética, como el de no maleficencia (hacer daños al propio paciente, o a un tercero), o el de justicia (cuando la opción del paciente impide la equidad).



E
Figura 1. Modelo Diego Gracia.
xisten varios modelos explicativos para la deliberación y toma de decisiones cuando los principios entran en confrontación. Según Diego Gracia, es en estos casos donde se debe aplicar la ética de mínimos.



No obstante algunos autores no están de acuerdo con dicha jerarquización la cual etiquetan de corte paternalista, ya que deja al principio de autonomía en un segundo nivel derogado en virtud del principio de no-maleficencia y/o justicia.

Por su parte Beauchamp y Childress señalan como opción la ponderación prudente de los principios sin tener que estipular ninguna jerarquización a priori, teniendo en cuenta que haya una decisión «justa» en dicha ponderación, se tendrá que contar con el consentimiento de los afectados, en condición de igualdad y simetría, alcanzando un consenso mediante un diálogo (Habermas, J., 2000).


Figura 2. Modelo Beauchamp y Childress.




Otro modelo a tener en cuenta es el modelo deliberativo expuesto por Emanuel y Emanuel (1999). Centrado en la relación asistencial cuya prioridad será ayudar al paciente a elegir entre los valores que están vinculados con su salud cuáles son los mejores, informándole sobre su situación clínica, su patología y sus terapéuticas o intervenciones. De esta forma, al comunicarle sobre su tratamiento, el médico persuadirá, no impondrá, cuál cree que es la mejor opción, estableciéndose un diálogo bidireccional. Y si la persona muestra incompetencia para poder decidir, se situará en su lugar un tutor o representante legal, el cual tomará como valores primordiales los del paciente, pues aunque esté incapacitado para elegir, no hay que olvidar que todos los hombres son iguales y merecen una misma consideración y respeto.


Figura 3. Modelo deliberativo.



Se tienen en cuenta todos los principios.


  • Beneficencia porque las opciones son las que el profesional sanitario ha elegido como mejores.

  • Autonomía, se respeta y aumenta la decisión por parte del paciente.

  • Justicia, porque han intervenido en la decisión todos los afectados por la situación.

  • No-maleficencia, una elección razonada y consensuada junto con los profesionales sanitarios evita que se tomen decisiones inadecuadas.

En la actualidad no existe unanimidad referente a cómo se aplican los principios a las situaciones reales, debido a la pluralidad de criterios, historia de vida personal, creencias, experiencias previas de cada individuo, por ello es necesaria la empatía para comprender el contexto específico que envuelve a la persona en cuestión, con su singular proyecto de vida y su esquema de valores, no obstante siempre respetando la normativa legal vigente de cada país.

Por lo que podríamos decir que dicho principio debe respetar unos límites:



Existen grupos de pacientes en los que es difícil aplicar el principio de autonomía.



  • En el caso de un paciente psiquiátrico que sufre un brote psicótico, en el caso de los recién nacidos y en el de los deficientes mentales severos, los familiares se consideran depositarios de la autonomía.

  • No están desarrollados totalmente los procedimientos para determinar el grado de autonomía en niños pequeños y enfermos mentales, aunque existen líneas de investigación.

  • En el caso de pacientes en coma, o con demencia, habrá que tener en cuenta si existe un documento de voluntades anticipadas, o si alguna persona próxima conoce la escala de valores, en cuyo caso habría que seguirla. Si no fuera así, también en este caso los familiares serían depositarios de la autonomía.

  • Respecto a los niños, su capacidad de autonomía va apareciendo de forma gradual. La madurez de su intelecto dependerá de la edad, de su habilidad cognitiva y de su carácter emocional. (a criterio del médico que lo atienda).

  • En caso de menores cuando las actuaciones conlleven un grave riesgo para su salud, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de decisiones.

  • En situaciones de salud pública, si lo exigen las razones sanitarias, se podrán realizar las actuaciones indispensables en los términos que disponga la legislación específica. No obstante no exime de informar al paciente en cuanto esté pueda comprender.

  • Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pública. Contempla :

Al objeto de proteger la salud pública y prevenir su pérdida o deterioro, las autoridades sanitarias de las distintas Administraciones públicas podrán, dentro del ámbito de sus competencias, adoptar las medidas previstas en la presente Ley cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad. Las autoridades sanitarias competentes podrán adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalización o control cuando se aprecien indicios racionales que permitan suponer la existencia de peligro para la salud de la población debido a la situación sanitaria concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desarrolle una actividad

Con el fin de controlar las enfermedades transmisibles, la autoridad sanitaria, además de realizar las acciones preventivas generales, podrá adoptar las medidas oportunas para el control de los enfermos, de las personas que estén o hayan estado en contacto con los mismos y del medio ambiente inmediato, así como las que se consideren necesarias en caso de riesgo de carácter transmisible.

El Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) constituye uno de los sistemas básicos de la Red de Vigilancia Epidemiológica de  las Comunidades Autónomas. Su finalidad es contribuir a la prevención y control de las  enfermedades  incluidas  en la lista de declaración obligatoria.

1.1.1-Principio de autonomía en la relación médico –paciente:



1.1.1.1- Mostrar empatía:


  •  Graduar la información negativa que se proporciona, dar tiempo al paciente para que pueda adaptarse a los cambios.

  • Dar mensajes cortos en lenguaje claro y comprensible. (evitar jerga médica)

  • No mentir ni dar falsas esperanzas.

  • Ser asequible y cercano.

  • Ser congruentes en la trasmisión de la información tanto al paciente como a la familia por parte de todos los miembros del equipo que le atienden.

  •  Facilitar que el paciente y su familia puedan expresar sus emociones: llanto, ira, etc.

  • Saber aguantar los silencios

  • Preguntar, las necesidades del paciente y familia ya que estas pueden cambiar con el tiempo y no tenemos porque darlas por sabidas.

  • Escucha activa sin interrupciones.

  • Ser capaz de explorar temores, preocupaciones y recursos del paciente y familia

  • Tratar de evitar la sobreprotección del enfermo, fomentar la percepción de control.

  • Evitar indicios de empeoramiento (¿y no has sentido..? cuando lo sienta ya nos lo dirá él)

  • No utilizar expresiones verbales cerradas (no se preocupe, no diga eso) pues cortan la comunicación e impiden que el paciente exprese sus emociones.

  • Ayudar a priorizar objetivos, ofrecer alternativas para solucionar sus problemas.

  • Pedir ayuda a algún profesional especializado (psicólog@).

1.1.1.2-Consentimiento informado:



El consentimiento informado (CI) tiene que entenderse como la aceptación por parte de un enfermo competente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico después de tener la información adecuada para implicarse libremente en la decisión clínica.


La Ley 21/2000 del Parlamento lo especifica (artículo 2.3) que:


Cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su consentimiento específico y libre, y previamente haber sido informada.

El consentimiento será verbal por regla general, sin embargo, este consentimiento tiene que hacerse por escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos invasivos y en general cuando se lleven a término procedimientos que comporten riesgos e inconvenientes notorios y previsibles susceptibles de repercutir en la salud del paciente.
Es importante establecer una relación de confianza, en la cual la información trasmitida sea veraz y comprensible y en ella se refleje el procedimiento propuesto, así como en qué consiste, las alternativas posibles, la oportunidad y los resultados esperados (con beneficios, secuelas y riesgos), con el fin de que el paciente pueda llegar a una decisión, ya sea de aceptación o de rechazo.

La información previa al consentimiento tiene que darse con la antelación suficiente y en el marco adecuado que permita una reflexión pausada, si no fuera así no tendría validez.
El consentimiento informado tiene que ser específico para cada supuesto, sin perjuicio que puedan adjuntarse hojas informativas generales y comporta el deber previo de informar correctamente y teniendo validez con la firma del documento por parte del paciente o su representante legal en el supuesto que el paciente no tenga potestad legal para hacerlo. En cualquier momento la persona afectada puede revocar libremente su consentimiento.

El paciente tiene derecho a que se le dé una copia del documento.

Otros Supuestos:


  • Urgencia imperiosa.

  • No deseo de ser informado.



En caso de urgencia imperiosa los trámites para obtener un consentimiento informado pueden encontrarse muy limitados.

Puede ser prioritario no perder tiempo con el fin de hacer frente al tratamiento, debe limitarse entonces a obtener un consentimiento oral después de una información simple, si eso es posible, que lo ayude realmente a ver de forma simple y realista el balance entre riesgos y beneficios, con la ayuda del profesional en forma de consejo e, incluso, de persuasión (no de coacción).

En el caso de que no sea posible la circunstancia anterior, es lícito posponer la información al momento en que las circunstancias lo permitan, informando a los familiares y acompañantes del paciente.

No obstante es necesario respetar la voluntad del enfermo, incluso su negativa a un tratamiento vital, después de asegurarse que el paciente es claramente competente y no hay duda que ha tomado libremente la decisión.

En el caso de negativa es recomendable pedir se exprese por escrito, que se consulte el entorno familiar y la opinión de un tercero.
El derecho a no ser informado, se debe de respetarse la voluntad de la persona tal como señala la Ley 21/2000.
Toda persona tiene derecho a conocer toda la información sobre su salud.

No obstante, la voluntad de una persona de no ser informada tiene que ser respetada".
Según refleja el Convenio del Consejo de Europa sobre los Derechos del Hombre y la

Biomedicina).

Excepciones del consentimiento informado:



Privilegio terapéutico. A pesar de haberse utilizado con gran frecuencia para legitimar la ocultación sistemática de información a los pacientes, el privilegio terapéutico es un argumento que sólo puede justificarse éticamente en muy contadas ocasiones. De recurrir a él, es aconsejable que se deje constancia fundada de ello en la historia clínica del paciente y se brinde la información del caso a los familiares.


    • El médico tiene un privilegio terapéutico que le capacita para ocultarle información al paciente respecto a los riesgos del procedimiento al que va a ser sometido en el caso que fuera evidente que un reconocimiento médico por un profesional juicioso demostrara que tal revelación supondría una grave amenaza para la integridad psicológica del paciente.



Existen excepciones a la hora de obtener el consentimiento informado, contempladas en la Ley 21/2000, así como las situaciones en que debe obtenerse por sustitución:

1.1.1.3-Voluntades anticipadas.


Quedan reguladas por la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Cada comunidad autónoma publicará sus propias normativas con el fin de que se pueda aplicar en todo el territorio nacional.



El documento se formalizará en escritura pública ante notario o por escrito ante tres testigos. En éste último caso, los testigos serán personas mayores de edad, con plena capacidad de obrar, de los cuales dos, como mínimo, no tendrán con el otorgante relación por razón de matrimonio, pareja de hecho, parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad o relación patrimonial alguna.

El Documento de Voluntades Anticipadas podrá ser inscrito en el Registro Centralizado de Voluntades Anticipadas de la Comunidad donde reside.

Dichas voluntades deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas contrarias al ordenamiento jurídico, ej.: eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.

El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.

Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por escrito y se contemplarán en la historia clínica del paciente, formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas Comunidades Autónomas.

Es necesario que dicho sistema sea eficaz en todo el territorio nacional,se crea, adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Dirección General de Cohesión del Sistema Nacional de Salud y Alta Inspección, el Registro nacional de instrucciones previas, en el que se recogerán las inscripciones practicadas en los registros autonómicos, conforme a lo previsto en el artículo 11.5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.1

1.1.2-Pérdida de autonomía y dependencia.


La autonomía es una capacidad que vamos adquiriendo con la edad, no obstante no siempre es posible, como sería el caso de discapacidades congénitas. También la podemos perder por la aparición de una discapacidad adquirida como sería el caso de demencias, desórdenes mentales. En general, la cantidad de personas con discapacidad se ha incrementado de forma considerable en la mayor parte de las sociedades.

Se considera autonomía: según la ley 41/2002 “Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y deberes en materia de información y documentación clínica” art. 2


Por lo tanto autónomo es aquel individuo que tiene capacidad para autogobernarse a sí mismo y auto determinar sus propias acciones y decisiones. La toma de decisiones es una actividad intelectual básica de los seres humanos. Se requiere una serie de condiciones mentales que son diferentes en cada caso a la hora de tomar una decisión, como capacidad de comprensión, planificación, reflexionar, asumir los riesgos de nuestra propia acción, valoración realista de la situación, etc. La perdida de dichas capacidades, con la consiguiente situación de dependencia, influirá negativamente en la competencia para decidir y actuar autónomamente. La autonomía nunca se presenta en estado puro.

Se considera dependencia:



La dependencia podría también estar originada o verse agravada por la ausencia de integración social, relaciones solidarias, entornos accesibles y recursos económicos adecuados para la vida.

Se considera incapacidad:



  • Incapacidad clínica: delimita que una persona no es autónoma para valerse por sí misma o para decidir.

  • Incapacidad jurídica: es el reconocimiento formal y legal de dicha dependencia, y, en la mayor parte de las veces, la certificación de la incompetencia de una persona para decidir.

La incapacitación desde el punto de vista legal distingue dos grandes conceptos jurídicos sobre la capacidad:

  • La capacidad jurídica: aptitud natural que tiene toda persona, por el solo hecho de serlo, para ser titular de derechos y adquirir obligaciones.

  • La capacidad de obrar: es la aptitud para gobernarse y ejercer esos derechos y cumplir las obligaciones de los que se es titular, es decir, la capacidad que se tiene para poder gestionar y realizar los actos necesarios que sean decisivos para los intereses de una persona. (puede verse anulada o limitada). La capacidad de obrar no es igual para todos, porque esta depende de la edad de la persona, y también de la capacidad de autogobierno de las personas, es graduable. En nuestro país se establece como edad a partir de los 18 años.

En el art.199 del Código Civil dice que "nadie puede ser declarado incapaz sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas por la Ley", y complementa el concepto legal el art.200 cuando establece: "Son causas de incapacitación las enfermedades y deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma.

A modo introductorio hemos visto algunos conceptos relacionados con el principio de autonomía y como nuestra capacidad para afrontar los diferentes desafíos que se nos presentarán a lo largo de nuestras vidas puede variar incluso llevándonos a una situación de incapacidad. En los últimos años se ha producido un aumento de la esperanza de vida, pero también se ha observado un incremento de la casuística de enfermedades degenerativas que conllevan una disminución en nuestra capacidad de decisión y autogobierno. Por eso es necesario establecer la importancia de dejar estipulado, mediante documentos previos (Testamentos vitales o voluntades anticipadas) y según la escala propia de valores vitales, aquello que queremos que se haga con nosotros, de qué manera queremos que se nos trate clínicamente tanto en procesos de enfermedad como en nuestro gustaría proceso de muerte, quién nos representará y sustituirá mejor, etc., cuando ya no podamos decidirlo por nosotros mismos.

1.2. Principio de justicia.




La aplicación de este principio en el ámbito sanitario asegura que todas las personas tengan acceso a un mínimo de asistencia sanitaria digno e igual. Su aplicación puede suscitar problemas éticos, en relación directa con los adelantos tecnológicos de carácter diagnóstico y terapéutico ya que en la práctica médica el alto coste de estos recursos obliga la mayoría de las veces a utilizarlos de manera selectiva y es entonces cuando surge el conflicto de decidir quiénes deben beneficiarse de ellos y quiénes no.

El principio de justicia exige que se preste asistencia y se proteja a los más desvalidos aún cuando existan profundas diferencias ideológicas, religiosas o de cualquier otro tipo entre los individuos.

La salud tiene un precio cuando los recursos son limitados y los avances tecnológicos no. El principio de justicia orienta sobre cómo pagar ese precio.



La utilización abusiva de los servicios sanitarios dificulta el acceso a los mismos de las personas que realmente los necesitan y sobrecargan de forma superflua la presión asistencial del médico.

Se transgrede el principio de justicia siempre que se practican exploraciones complementarias por complacencia o por practicar medicina defensiva.


La medicina defensiva conlleva un importante deterioro de la relación médico –paciente. Los avances en la tecnología médica, junto con el mayor acceso a la información, vía internet por parte de los pacientes, derivan en un aumento en la presión que se ejerce sobre los médicos.

Aspectos negativos de la medicina defensiva:



Algunos de los aspectos a tener en cuenta para evitar la medicina defensiva:



La medicina defensiva puede tener un efecto boomerang que se vuelva contra la propia sociedad, esté hecho se hará más patente conforme escaseen los recursos económicos y aumenten las demandas. Dicha medicina no es ética y genera un gran impacto sobre la salud colectiva agravando los costos al sistema de salud. Los médicos deben aprender a valorar de manera realista el riesgo legal y humano de su desempeño laboral, centrándose en una medicina asertiva y no en una medicina defensiva.

1.3. Principio de Beneficencia, No Maleficencia.


La beneficencia es un principio moral fundamento del Juramento Hipocrático, que se basa aquellas acciones en el ejercicio de la medicina que benefician al paciente y otorga obligatoriedad a dichas acciones.



El principio de no-maleficencia afirma la obligación de no hacer daño intencionalmente. Este principio ya se formuló en la medicina hipocrática: Primum non nocere, se trata pues de respetar la integridad física y psicológica de la vida humana, es decir, prohíbe aquellos daños que son atribuibles a la voluntad humana y que infligen un daño injusto que implica una lesión o violación de los legítimos derechos e intereses de una persona. Se puede sufrir daño sin que haya habido una lesión de los derechos de la persona y, por ende, sin que el daño implique imputabilidad moral alguna.


"Primum non nocere"

"Primero no hacer daño".


Existen diferencias entre ambos principios, las obligaciones de beneficencia son imperfectas (admiten excepciones), mientras que las de no-maleficencia son perfectas. Son obligaciones perfectas las que son estrictamente exigibles. Es posible obrar de manera no maleficente en todas las situaciones (hacia todas las personas). Sin embargo, sería imposible obrar beneficentemente hacia todas las personas, en todos los casos.



Algunos autores, como William Frankena consideran que los dos principios beneficencia y no maleficencia pueden unificarse, tomándose el principio de no maleficencia como parte integrante del de beneficencia.



También Beauchamp y Childress examinan los dos principios bajo el título de beneficencia: el principio de la beneficencia positiva y el principio de utilidad.

  • La beneficencia positiva nos obliga a obrar benéficamente a favor de los demás.

  • La utilidad nos obliga a contrapesar los beneficios y los inconvenientes, estableciendo el balance más favorable posible.


COSTES a la hora de tomar una decisión.


  • Sea tanto a favor de la acción u omisión, deberán tomarse en cuenta los tres parámetros.

  • Contra la beneficencia se puede pecar no sólo por defecto, sino también por exceso (paternalismo).

  • En la evaluación del equilibrio entre daños-beneficios, se puede cometer la falacia de creer que ambas magnitudes son equivalentes o reducibles a análisis cuantitativo.

La relación médico- paciente ha ido cambiando. Antiguamente se tomaba a la atención sanitaria como la obligación o puesta en práctica obligatoria de la beneficencia médica. Actualmente se tiene en cuenta la opinión del paciente, que tiene derecho a tomar decisiones acerca de su tratamiento, aún sea un juicio contrario al del médico.



Uno de los problemas éticos en torno a la beneficencia es el paternalismo. El paternalismo es la desautorización intencionada de las preferencias o acciones conocidas de una persona, donde la persona que las desautoriza justifica su acción con el propósito de beneficiar o evitar el daño a la persona cuya voluntad está desautorizando. Este ha sido el grave pecado de la tradición médica, inspirada en una ética en la que el médico decidía por sus pacientes sin tener en cuenta su opinión, se dice por ello que un médico obra de manera paternalista cuando se sobrepasan las preferencias y decisiones de una persona, anulando o coartando su autonomía, por el bien de la persona cuya autonomía ha sido violentada.

Está claro que las intervenciones paternalistas pueden estar justificadas en algunas, circunstancias, por ejemplo, en situaciones de urgencia en un hospital. Sin embargo, la anulación del ejercicio de la autonomía de una persona competente supone una violación del principio de respeto por las personas y es un grave problema moral. (Ver principio de autonomía).


Se diferencian dos tipos de paternalismo:




Por lo tanto el paternalismo débil estaría justificado cuando busca proteger al paciente contra sus propias acciones esencialmente no autónomas (falta de información, capacidades mermadas, etc.) y el médico toma una decisión cuya principal finalidad es beneficiar al paciente. También estaría justificada una intervención en circunstancias especiales, Ej.: infecciones contagiosas, que pondrían en grave riesgo a terceros.

En el paternalismo fuerte la relación es asimétrica, ya que el profesional sanitario trata al paciente como un mero destinatario.

1.4- Bibliografía




  • GARCÍA FÉREZ, José (2003). “Bioética y Personas Mayores”. Madrid, Portal Mayores,

Informes Portal Mayores, nº 4. [Fecha de publicación: 31-03-2003]


  • Principios de Bioética: Autonomía .Ana Mª Costa Alcaraz y Carlos Almendro Padilla.

  • D. GRACIA, Fundamentos de bioética Primum non nocere. El principio de no-maleficencia como fundamento de la ética médica, Real Academia Nacional de Medicina, Madrid 1991.

  • Guía de documentos de consentimiento informado: http://www.san.gva.es/comun/ciud/guicastellano.html

  • Hortal, Augusto, Ética de las profesiones. Bilbao, Editorial, Descleé. 2001.

  • Beauchamp, T. L., y Childress, J. F. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson; 1999.

  • Emanuel, E. J., y Emanuel, L. L. Cuatro modelos de la relación médico-paciente. En: Couceiro, A., (ed.) Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela; 1999.

  • Ferrer, J. J., y Álvarez, J. C., Para fundamentar la bioética. Teorías y paradigmas teóricos en la bioética contemporánea. Madrid: Desclée De Brouwer; 2005. 2ª edición.

  • Habermas, J. Aclaraciones a la ética del discurso. Madrid: Trotta; 2000.

  • Bello Janeiro, autor de Responsabilidad civil del médico y responsabilidad patrimonial de la Administracion sanitaria (Ed. Reus, 2009).
  • Artículo elconfidencial.com : La medicina defensiva: cómo los médicos evitan las demandas. Ana I Gracia.




  • Carlos B. Rodríguez .Medicina defensiva: A la caza del médico. Rev Esp Econ Salud Sep-Oct 2003; 2(4) (caso ginecólogo )

1.5-Normativa:


  • Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. [Internet]. Boletín Oficial del Estado, 15 de noviembre de 2002. [Acceso 12/02/2009]. Disponible en: http://www.medynet.com/elmedico/derecho/ley41_2002.htm

  • León Vázquez F, Galán Cortés JC, Sanz Rodrigo C. Repercusión en atención primaria de la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, información y documentación clínica. Aten Primaria 2003; 32(10):583-5 [Medline].

  • Altisent R. La nueva ley de autonomía del paciente y la ética en su aplicación práctica a la historia clínica. Revista de Bioética en Atención Primaria 2003.

  • Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pública.

  • Real Decreto 2210 / 1995 (BOE de 28 de Diciembre) por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica http://www.boe.es/boe/dias/1996/01/24/pdfs/A02153-02158.pdf

1.6- Información complementaria.

  • Voluntades anticipadas:




1 REAL DECRETO 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el Registro nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carácter personal.

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