Texto completo del proyecto de ley 248 de 2013 camara "por el cual se redefine el sistema integral de seguridad social en salud" y la exposicion de motivos




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Consideraciones generales sobre el panorama actual del Sistema de Salud en Colombia
Colombia invierte un porcentaje importante del PIB en gasto en salud, pero a pesar de esto  tenemos uno de los sistemas sanitarios más deficientes, con menor calidad en la prestación y más desestructurados.
La Ley 100 del 1993 revolucionó el aseguramiento, incentivó la competencia entre los públicos y los privados, alcanzó coberturas casi universales, introdujo equidad social al pasar de la caridad pública hospitalaria al régimen subsidiado y de la afiliación al Instituto del Seguro Social y las Cajas al régimen contributivo,  permitiendo  la permanencia de los regímenes especiales.
La constitución del 91 por su parte, introdujo el derecho a la tutela, figura jurídica fundamental pero que desafortunadamente se ha convertido en un pre-requisito para acceder a muchas de las prestaciones.
Ahora, después de casi 20 años de expedida esta ley, se logró pasar en la afiliación de la población de un 23% a un 97% (Ministerio de Salud y Protección Social),  con disminución de la mortalidad infantil y un aumento importante de la expectativa de vida de la población en general. El gasto de bolsillo de los usuarios es uno de los más bajos del mundo, todos los pobres del país tienen acceso al aseguramiento, está garantizada la posibilidad de recibir tratamientos, incluidos los de alto costo como diálisis, sida o atención integral para cáncer – patologías, que antes de la ley eran restringidos a una pequeña élite con capacidad de pago y con una oferta escasa de centros de atención especializados y con tecnología  obsoleta.
A pesar de todos los avances, el panorama en el sistema de salud es sombrío, la prestación de los servicios oportuna, eficaz y con calidad es deficitaria sin importar el tipo de afiliación; la corrupción campea a todos los niveles sin control ni acción de quienes les compete; la falta de reglamentación de las diferentes leyes expedidas y la no vigilancia del cumplimiento de las mismas junto a la casi inexistente rectoría del sistema por parte del Ministerio de Salud, la delegación de funciones en entidades como la CRES (absolutamente inoperante), la escasa inspección, vigilancia y control por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, la fragmentación de la atención y la guerra frontal entre los aseguradores y prestadores en la defensa de intereses económicos propios o de posiciones dominantes del mercado, han llevado al traste con una atención digna que permita que la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y el tratamiento oportunos garanticen  la mejoría de la salud y la preservación de la vida.
Tal vez el sector más sobre diagnosticado es éste pero a la vez representa el más complejo de intervenir. Los diferentes gobiernos han dado palos de ciego, se toman decisiones que se reversan poco después, se realizan ruedas de prensa donde se prometen medidas urgentes para paliar la crisis pero todo se queda en aparentes buenas intenciones.
El panorama actual es el de desplome inevitable del sistema, las Eps del subsidiado son inviables financieramente entre otras causas por la insuficiencia técnica de la unidad de pago por capitación agravada por la decisión de unificar el Pos sin que el aumento de la misma compense las nuevas inclusiones.
En el régimen contributivo el desborde de los eventos no Pos, sea por vía de tutela o autorización a través de los comités  técnico- científicos llevaron a que las Eps tuviesen que financiarlos con los recursos de la UPC con la consiguiente quiebra de la mayoría. La facturación del no Pos desbordó las finanzas del Fosyga y los recobros pasaron de cincuenta mil millones en el 2002 a 2.5 billones en el 2011 con tendencia a aumentar cada vez más, a pesar de los esfuerzos regulatorios del Ministerio. Estos también han sido fuente de corrupción con intereses de muchos sectores y la incapacidad del pagador para hacer la auditoría de los cientos de miles de eventos que ocurren cada año.
Los prestadores públicos y privados viven la peor crisis de su historia: las deudas son billonarias, la edad de la cartera promedio es superior a 180 días con una eterna lucha por la conciliación de las cuentas entre aseguradores y prestadores (en algunas Eps hay más auditores que médicos) y las glosas son la mejor excusa para dilatar los pagos y burlar los tiempos definidos en la ley. La contratación de algunas actividades por capitación que en teoría agilizan el flujo de los recursos se ha convertido en una manera perversa de crear barreras de acceso a los pacientes con las evidentes largas filas de usuarios a la entrada de las instituciones.
Algunas de las Eps  niegan sistemáticamente los servicios incluso los incluidos en el Pos, sin que esto signifique sanciones a las mismas por parte de los entes de control. Esta decisión miope y cortoplacista de restringir la atención ha llevado a miles de pacientes a complicaciones en su salud y a patologías de alto costo, pero el sistema está concebido de una manera tan fragmentada que cualquier eslabón de la cadena puede actuar como le parece sin que impere la ley ni el respeto por los pacientes, hoy llamados despectivamente clientes.
Otro  de los problemas graves es el déficit de camas hospitalarias, los servicios de urgencias están colapsados;  pediatría y medicina interna cierran camas todos los días con el argumento de que la hotelería da pérdidas; miles de pacientes mueren en los hospitales y clínicas esperando por una autorización de la Eps o en una unidad de cuidados intensivos, ante la mirada indiferente de todos.
Hay  déficit de especialistas en  la mayoría de las especialidades  clínicas y quirúrgicas, sin que se logre acuerdo para una solución entre los Ministerios de Educación, Salud y las Sociedades Científicas, con el objeto de aumentar los cupos de postgrado en las Facultades de Medicina, sumado a que  somos uno de los pocos países que no paga por su trabajo como residentes a los médicos,  lo cual lleva a buena parte de estos a emigrar al exterior; configurando una red de cerebros fugados.
Es absolutamente obligatorio asumir posiciones contundentes, rápidas y precisas  por parte del Estado en donde:


  1. Se redefina  el aseguramiento que necesitamos lo cual conduzca a una transformación de las Eps, recibiendo incentivos económicos de acuerdo a los indicadores positivos en la salud de su población afiliada,  acabándose la competencia desleal que hoy existe.




  1. Implementar en el menor tiempo posible la estrategia de atención primaria en salud en todo el país, como único mecanismo para pasar de la medicina curativaa la preventiva con el impacto que esto debe producir en el mediano y largo plazo en la salud y la economía del país.




  1. Consolidar la rectoría del sistema por parte del Ministerio de Salud

para: a) Garantizar que la prestación de los servicios se haga en forma ágil, con pertinencia y suficiencia, regulando la relación entre los actores, el cumplimiento de las responsabilidades de cada uno de ellos y se le de punto final a la concertación de la cartera real que existe en el sistema. b) Realizar la inversión y toma de decisiones en salud pública de acuerdo a los indicadores de cada una de las regiones del país. c) Definir una política farmacéutica nacional que permita regular en forma clara los precios y estándares de calidad de los medicamentos e insumos.


  1. Desconcentrar  la Superintendencia Nacional de Salud para que por fin haya presencia de la misma en las regiones y se sancione ejemplarmente a quienes burlen el sistema.




  1. Intervenir financieramente el sector y excluir en forma definitiva a quienes no han sido eficientes en sus resultados económicos o en salud, garantizando el pago efectivo a los prestadores.




  1. Eliminar los recobros con intermediación de las Eps.




  1. Crear la jurisdicción especializada  para la salud, integrada por jueces expertos  en seguridad social con una segunda instancia en el Tribunal Superior.


De otra parte, debe decirse que es innegable el avance que ha representado dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud la expedición de la Ley 1438 de 2011, normatividad con la cual se reenfoca estructuralmente el sistema hacia la promoción y la prevención y se reedifica el mismo desde la óptica de la prestación del servicio, la cual constituye el punto de verdad del proceso de salud. Así mismo, se parte de considerar un concepto integral de salud acogiendo pautas internacionales, especialmente de la OMS. Sin embargo, esta reforma no resultó suficiente, y circunstancias coyunturales de reciente explosión, pero no inmediatas en su gestación, demandan hoy un nuevo debate sobre aspectos organizacionales que deben ser mejorados en el sistema.
Alcance del Proyecto
De acuerdo a las anteriores consideraciones y perspectivas sobre la compleja realidad del sistema de salud en Colombia, se ha decidido adelantar la formulación de un proyecto de ley para ser sometido a la consideración del honorable Congreso de la República, por medio del cual se considere en su conjunto la problemática señalada, con los siguientes objetivos generales:


  • Circunscribir el concepto de derecho a la salud como un derecho esencial.

  • Establecer y fijar claramente los derechos de los usuarios del sistema de seguridad social en salud.

  • Configurar un nuevo modelo aseguramiento público en salud con una administración privada, pública o mixta.

  • Fortalecer la rectoría y dirección del sistema a cargo del Estado.

  • Enmarcar una política farmacéutica a nivel nacional.

  • Crear una jurisdicción especializada de la protección social.

  • Robustecer la figura de la Defensoría Pública de la Salud como un mecanismo institucional lo suficientemente efectivo y de impacto real.


Derecho a la salud como un derecho esencial.
La preocupación del Estado colombiano por la seguridad social ha sido una constante y ha presentado variaciones a lo largo de su reconocimiento como derecho constitucional.
Pese a que el derecho a la seguridad social en salud se encuentra contemplado en el acápite de derechos económicos, sociales y culturales, jurisprudencialmente ha sido reconocido y desarrollado como derecho fundamental tornándose en un derecho prestacional exigible mediante acción de tutela. Precisamente uno de los asuntos que principalmente ha ocupado la atención de la Corte Constitucional ha sido indiscutiblemente la defensa al derecho a la salud.
En ejercicio de sus competencias por vía del control abstracto (asuntos de constitucionalidad) y del control concreto (asuntos de tutela y excepción de inconstitucionalidad), ha abordado innumerables situaciones problemáticas que enfrenta nuestro Sistema General de Seguridad Social en Salud. Mecanismos, que dicho sea de paso, se han constituido en instrumentos eficaces en manos de toda la población colombiana con la esperanza de alcanzar la satisfacción efectiva y plena del derecho a la salud, que ciertamente ha permitido la salvación de muchas vidas en Colombia.
Concretamente la acción de tutela se ha constituido en el mecanismo en que la mayoría de los colombianos han centrado sus esperanzas de defensa de sus derechos fundamentales y es así como encontramos la Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008, a través de la cual la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional resolvió veintidós acciones de tutela, en las que se solicitaba proteger el derecho a la salud.
En esta sentencia como aspectos dogmáticos, entre otros, la Corte Constitucional resaltó:

  • El derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo así sea catalogado por la doctrina como un derecho social, sin que ello resulte contrario al reconocimiento de una importante dimensión prestacional.

  • Del derecho a la salud se derivan obligaciones de respeto, protección y garantía.

  • El derecho fundamental a la salud no es absoluto. El plan de beneficios no tiene que ser infinito toda vez que puede circunscribirse a las necesidades y prioridades que determinen los órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos escasos disponibles.


El derecho fundamental a la salud comprende el derecho a acceder a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad. Ello implica: 1) la existencia de un sistema de salud que garantice el acceso a los servicios, 2) la pertenencia al sistema y garantía de la prestación de servicios, y 3) el conocimiento de la información adecuada y necesaria para acceder a los servicios con libertad y autonomía.
En los casos de Tutela acumulados se constató la existencia de problemas recurrentes de violaciones al derecho a la salud que reflejan dificultades estructurales del Sistema y como respuestas dadas por la Corte en relación con los casos concretos resaltó: el acceso a servicios; la protección especial a niños y niñas; la carga que tiene la EPS de valorar el concepto emitido excepcionalmente por un médico externo; el acceso sin obstáculos por pagos; el acceso al diagnóstico; el no allanamiento a la mora; la protección a las enfermedades catastróficas y de alto costo; el acceso con continuidad a la salud; la información; el acompañamiento y seguimiento; la prohibición de trasladarle a los usuarios cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a la EPS; el acceso a los servicios de acuerdo al principio de integralidad, y la libertad de elección de EPS.
La Corte planteó como problema jurídico de carácter general la violación de las obligaciones constitucionales que tienen las autoridades competentes de respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud para asegurar su goce efectivo. Dado que la adopción de las órdenes dirigidas a resolver los casos concretos resultaban insuficientes para superar las fallas existentes, se hizo necesario el proferir órdenes generales, por ello la parte resolutiva de la sentencia contiene catorce órdenes concretas (casos examinados) y dieciséis ordenes generales (políticas públicas en salud), dirigidas a las autoridades responsables de la regulación del sistema de salud como son el Ministerio de la Protección Social, la Comisión Nacional de Regulación en Salud o el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga y la Superintendencia Nacional de Salud.
Estas órdenes generales están encaminadas principalmente a: Planes de beneficios; cobertura universal; asegurar el flujo de recursos para financiar los servicios de salud, y la adopción de las medidas necesarias para asegurar que al momento de afiliarse a una EPS contributiva o subsidiada le entreguen a todas las personas, en términos sencillos y accesibles, una carta con los derechos del paciente y otra de desempeño.

Como hemos observado la Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008, al recoger el espíritu de los Derechos Humanos en materia de Salud, el discurso Internacional y los conceptos legados por el constituyente de 1991, sacudió los cimientos del sistema de salud colombiano y dejó en evidencia la ineficacia de la abundante y dispersa normatividad, leyes, decretos, resoluciones, etc., para satisfacer las necesidades, ya que los colombianos se ven obligados a demandar vía tutela el derecho a la salud reconocido constitucionalmente en condiciones de igualdad.
A partir de este último reconocimiento se ha generado en la práctica obligaciones para los actores del sistema, por lo que resulta imperativo declararlo normativamente como derecho fundamental pero no absoluto, con las limitantes que ello representa.
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