Manual del Miembro del Programa del Seguro de Salud Infantil chip children’s Health Insurance Program




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AETNA BETTER HEALTH®

Manual del Miembro del Programa del Seguro de Salud Infantil CHIP – Children’s Health Insurance Program

Áreas de Servicio de Bexar y Tarrant
Servicios al Miembro

1-866-818-0959 (Bexar)

1-800-245-5380 (Tarrant)

Aetna Better Health cubre a los miembros de CHIP en los siguientes condados:

Área de Servicio de Tarrant: Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker y Wise

Área de Servicio de Bexar: Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson

www.aetnabetterhealth.com/texas
Febrero de 2015




Aetna Better Health

Manual del Miembro de CHIP /

de CHIP Perinate Newborn /

de CHIP Perinate

Para aprender más, por favor llame al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar)
www.aetnabetterhealth.com/texas

Aetna Better Health cubre a los miembros en los siguientes condados:
Área de Servicio de Tarrant: Condados Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker, y Wise.
Área de Servicio de Bexar: Condados Bandera, Bexar, Atascosa, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina, y Wilson.

Área de Servicio de Tarrant/Bexar – Febrero de 2015






Contenido
SU MANUAL DEL MIEMBRO DE CHIP / DE CHIP PERINATE NEWBORN 1
SERVICIOS AL MIEMBRO 1
CÓMO FUNCIONA SU PLAN O EL PLAN DE SU HIJO/A 2
SOBRE EL PLAN DE SU HIJO/A 2
NÚMEROS IMPORTANTES 3
AVISO DE PRIVACIDAD DE AETNA BETTER HEALTH 4
TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN (ID) DEL MIEMBRO 6
INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO 10
INFORMACIÓN DEL PLAN DE INCENTIVOS PARA MÉDICOS 12
INFORMACIÓN DEL PLAN DE SALUD 12
BENEFICIOS 12
LÍMITE DEL COSTO COMPARTIDO 27
MEDICAMENTOS 34
SERVICIOS PARA LA VISTA 38
SERVICIOS DENTALES 39
BENEFICIOS EXTRA OFRECIDOS 39
CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS 40
SALUD DEL COMPORTAMIENTO 45
SALUD DE LA MUJER 46
OTROS SERVICIOS PARA LOS MIEMBROS 47
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS 47
COBERTURA DEL PLAN 50
SEGURIDAD DE LOS MIEMBROS 51
PROCESO DE QUEJAS 52
PROCESO DE APELACIONES 53
PROCESO DE APELACIÓN EXPEDITA 53
ORGANIZACIÓN INDEPENDIENTE DE REVISIÓN (IRO) 54
INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE 55
SUBROGACIÓN 55

Introducción
Su Manual del Miembro de CHIP / de CHIP Perinate / de CHIP Perinate Newborn
Este manual es una guía para ayudarle a conocer su plan/el plan de su hijo/a: Aetna Better Health.
Si usted tiene preguntas sobre sus beneficios/los beneficios de su hijo/a o lo que está cubierto, por favor consulte la sección de beneficios.
Si usted no puede encontrar la respuesta a su/s pregunta/s en este manual, use nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/texas, o llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación/la tarjeta de identificación de su hijo/a. Nosotros con gusto le ayudaremos.
Consejos para los miembros

  • Conserve este manual y cualquier información adicional del manual para uso futuro.

  • Anote sus números de identificación o los de su hijo/a en el frente de este libro o en otro lugar seguro.

  • Siempre lleve consigo su tarjeta de identificación o la de su hijo/a.

  • Conserve el nombre y número de su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a cerca del teléfono.

  • Use la Sala de Emergencias del Hospital (ER por sus siglas en inglés) sólo en caso de emergencia.


¿Tiene Preguntas o Necesita Ayuda Entendiendo / Leyendo el Manual del Miembro?

Nosotros contamos con personal que habla inglés y español y que puede ayudarle a entender este manual. También contamos con servicios para las personas que tienen problemas para leer, problemas auditivos o de la vista, o para aquellas que hablan un idioma distinto al inglés o español. Usted puede pedir el Manual del Miembro en audio, en otros idiomas, Braille o en letra grande. Si usted necesita una cinta de audio o un CD, nosotros se lo enviaremos por correo. Para obtener ayuda, visite nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/texas o llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a.

Servicios al Miembro
Departamento de Servicios al Miembro

Estamos disponibles por teléfono de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a para:

  • Preguntar sobre sus beneficios y cobertura o la de su hijo/a.

  • Cambiar su domicilio o número de teléfono o el de su hijo/a.

  • Cambiar de proveedor de cuidado primario o el de su hijo/a.

  • Pedir más información sobre cómo registrar una queja.


Llame a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a con preguntas sobre citas, horarios o para recibir atención después de las horas laborales.
Información y Recursos del Plan en Línea

Obtenga información 24 horas al día, 7 días de la semana en nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/texas. Usted puede encontrar información y respuestas a sus preguntas sin tener qué llamarnos.
El sitio web le permite:

  • Ver boletines informativos para los miembros.

  • Ver Preguntas y Respuestas sobre el Programa CHIP (incluyendo servicios perinatales).

  • Buscar en nuestro directorio de proveedores médicos y hospitales de Aetna en su área.

  • Obtener información sobre distintos temas de salud.


Recurso del Directorio de Proveedores

Nuestro Directorio de Proveedores tiene una lista de todos los tipos de proveedores en la red, así como sus nombres, domicilios, números de teléfono, especialidad, educación, certificaciones de la Junta, idiomas que hablan, edades a las que proveen servicio y más. El directorio más reciente siempre estará en www.aetnabetterhealth.com/texas. Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para localizar a un profesional de la red o si desea que nosotros le enviemos una copia impresa.
Eligibilidad y Beneficios

A través de Aetna Better HealthSM nos complace ofrecerles a usted o a su hijo/a todos los beneficios ofrecidos por el programa de seguro médico infantil del estado de Texas, Children’s Health Insurance Program (o "CHIP") además de beneficios más amplios y de valor agregado. En este Manual del Miembro se incluye información sobre elegibilidad y beneficios. Usted escogió a su doctor o clínica o los de su hijo/a cuando se inscribió a Aetna Better Health. Este doctor o clínica que usted escogió es su proveedor de cuidado primario o el de su hijo/a y actuará como la puerta hacia la atención de todas sus necesidades para el cuidado de su salud o las de su hijo/a.
Aquí hay algunas cosas importantes que necesita hacer para ayudarnos a darles a usted o a sus hijos la mejor atención:

  • Revise la tarjeta de identificación para asegurar que la información sea correcta. El nombre de su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a aparecerá en la tarjeta de Aetna Better Health.

  • Haga cualquier cita necesaria y familiarícese con su Proveedor de Cuidado Primario o con el de su hijo/a.

  • Llame para hacer una cita con su Proveedor de Cuidado Primario o con el de sus hijos y dígales que usted o su hijo/a es miembro de Aetna Better Health.

  • Llame al Proveedor de Cuidado Primario cuando usted o su hijo/a necesiten atención.

  • Siga los consejos del Proveedor de Cuidado Primario.

  • Lleve consigo en todo momento su tarjeta de identificación de Aetna Better Health o la de su hijo/a.

  • Use la Sala de Emergencias del Hospital (ER por sus siglas en inglés) sólo en caso de emergencia.


Cómo Funciona Su Plan o el de Su Hijo/a
Cosas Básicas

  • Usted elije a un Proveedor de Cuidado Primario de nuestra larga lista de doctores para usted o para su hijo/a. Usted puede escoger a un Proveedor de Cuidado Primario distinto para cada niño/a en su familia.

  • Usted irá o llevará a su hijo/a a ver a su Proveedor de Cuidado Primario para la atención de rutina y preventiva o cuando se necesite otro tipo de atención, como para una enfermedad o lesión.

  • Su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a le enviará a ver a un especialista o coordinará su atención médica cuando sea necesario.

  • Usted paga copagos por ciertos servicios médicos en el momento de su visita a su doctor o al de su hijo/a.

  • Usted/su hijo/a tienen cobertura en caso de emergencia.


Sobre el Plan de su Hijo/a Como miembro de Aetna Better Health, usted puede solicitar y recibir la siguiente información para su hijo/a:

  • Nombres, domicilios, números de teléfono e idiomas que hablen (además de inglés) nuestros doctores de la red y una identificación de aquellos doctores que no estén aceptando a pacientes nuevos. La información se proveerá para doctores de cuidado primario, especialistas y hospitales en su área de servicio.

  • Cualquier limitación en su libertad de elección entre los doctores de su red o la de su hijo/a.

  • Los derechos y las responsabilidades del miembro.

  • Información sobre los procedimientos de quejas, apelaciones y revisiones independientes.

  • La cantidad, la duración y el enfoque de los beneficios disponibles bajo el contrato asegurarán que usted sepa cuáles son los beneficios de su hijo/a.

  • Cómo obtener beneficios, incluyendo los requisitos de autorización para su hijo/a.

  • Cómo puede usted obtener beneficios, incluyendo de doctores fuera de la red y/o límites a dichos beneficios.

  • Cómo se proveen las coberturas después de horas laborales y de emergencia, y los límites a dichos beneficios, incluyendo:

  • Lo que constituyen los servicios de emergencia para una condición médica de emergencia y servicios posteriores a la estabilización.

  • El hecho de que no necesita una autorización previa para los servicios de atención de emergencia.

  • Cómo obtener servicios de emergencia, incluyendo el uso del número de teléfono 911.

  • Las ubicaciones de cualquier entorno de emergencia y otros lugares en los que los doctores y hospitales proveen servicios de emergencia cubiertos bajo el contrato.

  • Su derecho a usar a cualquier hospital u otro entorno para la atención de emergencia para su hijo/a.

  • Reglas para después de la estabilización.

  • Norma sobre referencias para atención especializada y para otros beneficios no provistos por el Proveedor de Cuidado Primario de su hijo/a.

  • Directrices de la práctica de Aetna Better Health.


Certificado de Cobertura Acreditable

Si usted necesita un comprobante de la cobertura de CHIP de su hijo/a para ayudar a inscribir a su hijo/a en otro plan de seguro, por favor llámenos al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar). También puede escribir a:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate

PO Box 569150

Dallas, Texas 75356-9150
Con gusto le proveeremos un certificado de cobertura acreditable si lo solicita.
Números Importantes
Su número de identificación de CHIP o el de su hijo/a
Nombre de su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a
Domicilio de su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a
Teléfono de su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a
En caso de emergencia, llame al 911 ó a la línea local de emergencias.
Visite el sitio web: www.aetnabetterhealth.com/texas

Llámenos: Servicios al Miembro de Aetna Better Health

Larga distancia gratuita: Área de Servicio de Tarrant: 1-800-245-5380

Área de Servicio de Bexar: 1-866-818-0959

Hay servicios de intérprete de inglés/español disponibles

Horario de Servicios al Miembro: Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.

Después del horario laboral: Deje un mensaje en el buzón de correo de voz
Escríbanos: Aetna Better Health

Attention: Aetna Better Health Member Services

PO Box 569150

Dallas, TX 75356-9150
TTY: Para personas sordas o con problemas auditivos, por favor llame a través de la línea de relevo TTY Relay of Texas al 1-800-735-2989 y pídales que llamen a la línea de Servicios al Miembro de Aetna Better Health.


Números de Teléfono Importantes



CHIP / CHIP Perinate Newborn / CHIP Perinate




Línea de Salud® Informada (información de salud de una enfermera registrada) 24 horas al día, 7 días de la semana

1-800-556-1555

Línea de Ayuda de CHIP/ CHIP Perinate Newborn / CHIP Perinate

1-800-647-6558

Los siguientes beneficios aplican sólo a CHIP/ CHIP Perinate Newborn




Servicios para la Vista Block Vision Services

1-800-879-6901

Servicios para la Salud del Comportamiento (incluye salud mental y abuso de substancias)* 24 horas al día, 7 días de la semana

1-800-245-5380 (Tarrant)

1-866-818-0959 (Bexar)

Organizaciones de Atención Dental Administrada de CHIP

DentaQuest

MCNA Dental


1-800-508-6775

1-800-494-6262

*Para la atención para la salud del comportamiento, llámenos al número en su tarjeta de identificación. Si su hijo/a tiene una emergencia de la salud del comportamiento, llévele a la Sala de Emergencias más cercana. Usted o alguien a nombre de su hijo/a deberá llamarnos al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar) para informarnos que su hijo/a tuvo una emergencia. (Hay personal disponible que habla tanto inglés como español.)
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